氯諾昔康超前鎮痛對胃癌手術患者術后鎮痛的影響

賴永東 何榮芝 阮 林

廣州醫科大學附屬第二醫院麻醉科，廣東廣州510260

氯諾昔康超前鎮痛對胃癌手術患者術后鎮痛的影響

賴永東 何榮芝 阮 林

廣州醫科大學附屬第二醫院麻醉科，廣東廣州510260

目的研究氯諾昔康超前鎮痛用于胃癌手術患者術后鎮痛的效果。方法將50例ASAⅠ～Ⅱ級行胃癌手術的患者隨機分為兩組，每組25例。A組在麻醉誘導時靜脈注射氯諾昔康8 mg，而B組則在手術結束時靜脈注射氯諾昔康8 mg，分別記錄術后2、4、6、12、24 h的視覺模擬評分（VAS）及舒適評分（BCS），記錄24 h曲馬多用量和不良反應。結果A組VAS評分和BCS評分在2、4、6、12 h與B組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。A、B組術后24 h曲馬多用量分別為（260.5±34.8）、（300.2±57.2）mg，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論對于胃癌手術患者而言，相對手術結束前應用，手術開始前應用氯諾昔康能給患者帶來更好的鎮痛效果、更舒適的體驗和較少的術后曲馬多鎮痛用量。

氯諾昔康；超前鎮痛；曲馬多

疼痛是手術患者術后不愉快的三大因素之一，嚴重的疼痛會影響患者的術后康復，因此，控制疼痛是麻醉醫師必須面對的問題，也越來越引起人們的重視。超前鎮痛是一種鎮痛方案，在圍術期通過預先阻止有害刺激向中樞傳遞，從而減少其所導致的中樞和外周疼痛敏感化，在減輕術后疼痛的同時，還能減少鎮痛藥用量。與一般的鎮痛用藥方式相比，超前鎮痛還表現出在鎮痛作用時間上的明顯差異，一般只有在鎮痛作用時間明顯超過了藥理作用時間的情況下，才可認為是超前鎮痛的效果。隨著疼痛病理生理學的發展，人們逐漸認識到超前鎮痛的方法已成為麻醉疼痛治療領域的一個新的研究熱點方向。本文旨在探討氯諾昔康作為新型昔康類非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）超前鎮痛對胃癌手術術后鎮痛的影響，以求達到創傷后鎮痛和減少鎮痛藥用量的目的，為其臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣州醫科大學附屬第二醫院2012年1月～2013年12月收治的50例行擇期胃癌手術的患者，擬在氣管插管全麻下行胃癌切除術，ASAⅠ～Ⅱ級，無先天性心臟病、肺部疾病、中樞神經系統疾病史、1個月內無鎮靜、麻醉、鎮痛等相關藥物服用史，均排除阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，本研究經醫院倫理委員會通過，患者知情同意并簽署知情同意書，將50例患者按隨機數字表分為兩組：A組、B組，每組各25例，兩組患者性別、年齡、體重和手術時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（x±s）

1.2 麻醉方法

術前1 d隨訪時對患者進行術前宣教以消除患者術前的緊張情緒。患者術前常規禁食，靜注芬太尼、異丙酚和維庫溴銨3 min后行氣管插管。麻醉以異丙酚、維庫溴銨和七氟醚維持。所有患者其他處理均相同，術畢送恢復室觀察。

1.3 鎮痛方法

A組于麻醉誘導時靜脈注射氯諾昔康（生產企業：Nycomed Austria GmbH，批準文號：H20040630，下同）8 mg，而B組于手術結束時靜脈注射氯諾昔康8 mg，在手術結束時接患者自控靜脈鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）泵。鎮痛液配置：曲馬多600 mg、氟哌利多2.5 mg加生理鹽水到100 mL。參數設置：負荷量5 mL，背景量0.5 mL/h，PCA 2 mL，鎖定時間10 min，每小時最高限量10 mL，于手術結束時接PCIA泵并給予負荷量。

1.4 觀察指標

記錄術后2、4、6、12、24 h的視覺模擬評分（VAS）（0分為無痛，＜3分為良好，3～＜5分為基本滿意，≥5分為差，需要額外給予鎮痛藥物，10分為劇痛）以及記錄術后2、4、6、12、24 h舒適評分（BCS）（0分為持續疼痛；1分為安靜時無痛；2分為深呼吸或翻身時疼痛，其他時間無痛；3分為深呼吸時亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛）和術后24 h的曲馬多用量。記錄收縮壓（SBP）、心率（HR）、動脈血氧飽和度（SpO2）和不良反應（如嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐、口干、尿潴留等）。

1.5 統計學方法

實驗數據經SPSS 13.0統計學軟件處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；重復測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料采用χ2檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后24 h收縮壓、心率、動脈血氧飽和度比較

兩組術后24 h SBP、HR、SpO2比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后24 h收縮壓、心率、動脈血氧飽和度比較（x±s）

2.2 術后鎮痛效果比較

A組VAS評分及BCS評分在術后2、4、6、12 h與B組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。術后24 h A、B組曲馬多用量分別為（260.5±34.8）、（300.2±57.2）mg，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組術后不同時點視覺模擬評分及舒適評分比較（分，x±s）

2.3 不良反應

A組頭暈多汗1例，惡心嘔吐2例；B組頭暈多汗2例，惡心嘔吐2例。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A、B兩組術后肛門恢復排氣時間分別為（18.3±3.9）h和（23.6±2.1）h，A組早于B組（P＜0.05）。兩組患者均未出現呼吸抑制、低血壓、下肢麻木、下肢運動障礙、心動過緩和局麻藥毒性反應。

3 討論

胃癌手術創傷可導致患者劇烈的應激反應，可致機體嚴重的內環境穩態紊亂及心腦血管并發癥，而術后鎮痛通過抑制患者的應激反應，減少并發癥的發生率，促進傷口愈合，有利于患者預后。而且胃癌手術切口在上腹部，術后疼痛較為劇烈，呼吸運動、咳嗽及體位轉動都會引發劇烈疼痛，對鎮痛的要求較高，因此，選擇一種安全有效的鎮痛方法十分必要。超前鎮痛以前特指“切皮前”鎮痛，現在被認是為阻止有害刺激向中樞傳導建立的一種鎮痛治療方法［1-3］。人們認為超前鎮痛不應該局限在以前僅指“切皮前后”所給予干擾的狹窄定義內，而應指在手術前中后期通過減少中樞和外周疼痛的敏感化，以減輕術后疼痛感和減少鎮痛藥的用量。

NSAIDs降低前列腺素合成酶活性和外周環氧合酶，抑制內源性炎性因子對痛覺神經的刺激，從而減少外周敏感化，達到鎮痛的目的。此外，NSAIDs同時還有維持細胞膜穩定性的特點。環氧化酶（COX）存在兩種形式的同工酶：COX1和COX2［4］，二者生理功能不同。COX1為結構酶，能夠催化某一些前列腺素的合成而調節腎血流和水/電解質平衡，保護胃黏膜及抑制胃酸的分泌，以維持正常的腎功能、胃黏膜的完整性以及正常的凝血機制等。COX2是誘導酶，存在于某些細胞膜，在炎癥和疼痛的刺激下合成前列腺素。傳統NSAIDs同時抑制COX1和COX2，是非特異性COX抑制劑，抑制COX1生成，易引起胃腸道不良反應和抑制血小板的功能。氯諾昔康為新型昔康類NSAIDs，通過選擇性抑制COX2活性而達到解熱鎮痛、抗炎的作用。因為在治療劑量較少抑制COX1，其副作用較輕。氯諾昔康還可使得內源性阿片神經內啡肽系統激活，起到中樞性鎮痛的效應，同時又能避免出現阿片類藥物的依賴性、呼吸抑制、鎮靜和成癮性等副作用［5］。研究表明，NSAIDs可作用于與疼痛感受和傳導有關的局部、脊髓和中樞多種機制，并可對炎癥進行中樞性調節［6］。雖然氯諾昔康靜脈給藥應用于術后鎮痛，產生穩定快速的鎮痛效果，但由于NSAIDs類藥物起效前存在潛伏期，這時不能拮抗已產生的前列腺素樣致痛物質［7］，因此對于即時鎮痛，氯諾昔康無明顯鎮痛作用。本研究采用在手術刺激之前麻醉誘導時預先使用鎮痛劑氯諾昔康，通過減輕手術劇烈應激反應，減少中樞神經元興奮性，達到超前鎮痛的目的。目前氯諾昔康超前鎮痛應用于麻醉疼痛診療各相關領域，成為近年來超前鎮痛研究熱門藥物［8-12］。因而從理論上，氯諾昔康在胃癌手術開始前應用相對在手術結束前應用更具超前鎮痛的效果，產生較好鎮痛效果也是可以預期的。而且本研究結果表明A組VAS評分及BCS評分在術后2、4、6、12 h與B組比較差異有統計學意義（P＜0.05），表明氯諾昔康在胃癌手術開始前應用相對手術結束前應用給患者帶來較好鎮痛效果和更舒適的體驗，并且術后24 h內，A組曲馬多用量較B組更少（P＜0.05）。

綜上所述，氯諾昔康在胃癌手術開始前應用的鎮痛治療效果優于手術結束前應用，可以減少術后鎮痛藥物使用量，并且不良反應較少，可以有效提高患者術后鎮痛效果。

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Effect of preemptive analgesia with Lornoxicam on postoperative analgesia after gastric cancer resection

LAI YongdongHE RongzhiRUAN Lin
Department of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangdong Province, Guangzhou510260,China

ObjectiveTo investigate the effect of preemptive analgesia with Lornoxicam on postoperative analgesia after gastric cancer resection.Methods50 cases of ASAⅠ-Ⅱpatients receiving gastric cancer resection were divided into two groups randomly,with 25 cases in each group.Group A was given intravenous Lornoxicam 8 mg at induction of anesthesia,and group B was given intravenous Lornoxicam 8 mg at the end of surgery.Vision analogue scale(VAS)and Bruggrmann comfort scale(BCS)was recorded at postoperative 2,4,6,12,24 h.The total dose of Tramadol in 24 hours was measured and side effects of Tramadol were recorded.ResultsVAS scores and BCS scores at 2,4,6,12 h after surgery in group A were decreased significantly compared with those of group B(P＜0.05).The dose of Tramadol at postoperative 24 hours in group A and group B was(260.5±34.8),(300.2±57.2)mg respectively,there was a significant difference(P＜0.05).ConclusionFor patients with gastric cancer resection,compared with application before the end of surgery,application of Lornoxicam before the surgery can bring better analgesic effect,more comfortable experience and less postoperative dose of Tramadol.

Lornoxicam;Preemptive analgesia;Tramadol

R614.2

A

1673-7210（2015)02（b)-0056-03

2014-07-09本文編輯：張瑜杰）

廣東省醫學科研基金項目（編號A2012264）。