曲馬多靜脈自控給藥與腰硬聯合阻滯用于分娩鎮痛的比較

劉 野 徐銘軍

首都醫科大學附屬北京婦產醫院麻醉科，北京100026

曲馬多靜脈自控給藥與腰硬聯合阻滯用于分娩鎮痛的比較

劉 野 徐銘軍▲

首都醫科大學附屬北京婦產醫院麻醉科，北京100026

目的探討曲馬多實施靜脈分娩鎮痛的臨床可行性和安全性。方法選擇2011年3月～2012年6月北京婦產醫院住院分娩的產婦75例，產婦均為單胎，足月妊娠。隨機分成PCIA（曲馬多靜脈鎮痛）組、PCEA（椎管內鎮痛）組和對照組，每組25例。PCIA以及PCEA組產婦出現規律宮縮、宮口＞3 cm時PCIA組靜脈給予1.5 mg/kg曲馬多注射液緩慢滴注，連接電子泵，患者自控鎮痛（PCA）劑量2 mL，鎖定時間10 min；PCEA組行L2～3間隙腰硬聯合穿刺，鞘內注射3 mg羅哌卡因，硬膜外置管連接電子泵，PCA劑量5 mL，鎖定時間10 min。對照組產婦不給予任何鎮痛干預。觀察三組產婦生命體征、鎮痛效果、產程變化以及不良反應發生情況。結果PCEA組的產婦在鎮痛后5、15 min時血壓與鎮痛前相比下降明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。PCIA組僅在15 min時，血壓有輕度下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）。三組產婦實施鎮痛前視覺模擬評分（VAS）比較差異無統計學意義，鎮痛后PCEA組VAS評分明顯低于PCIA組和對照組（P＜0.05），對照組VAS評分高于PCIA組（P＜0.05）。PCEA組產婦第二產程相對于其他兩組均有所延長（P＜0.05）；PCEA組和對照組新生兒出生1 min后Apgar評分高于PCIA組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。三組新生兒體重比較差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組剖宮產例數明顯高于分娩鎮痛組，三組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；PCIA組催產素使用例數低于PCEA組和對照組（P＜0.05）；PCIA組產婦不良反應主要有出汗、惡心、嘔吐，PCEA組產婦不良反應主要有皮膚瘙癢和尿潴留，三組產婦不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論椎管內分娩鎮痛可安全、有效地用于分娩鎮痛，應作為臨床主要應用的方法。曲馬多可以安全、有效應用于臨床分娩鎮痛，可作為椎管內分娩鎮痛的有益的補充方法。

分娩鎮痛；自控鎮痛；曲馬多；麻醉；腰硬聯合阻滯

目前在我國13億多的人口中，約30%為育齡期婦女，已婚待生育女性占21%左右，即約有2.8億，而且隨著多地二胎政策的實施導致我國的分娩量進一步增加。許多研究均證實了分娩鎮痛可以有效降低母體血漿中的兒茶酚胺水平，減輕疼痛和焦慮引起的應激反應對母兒體和胎兒的不良影響，有助于產程進展，降低剖宮產率，增加母嬰安全［1］。為使產婦在清醒狀態下無痛苦地分娩，尋找一種安全有效的分娩鎮痛方法，是國內外學者一直追求的目標。臨床上先后出現了精神預防性分娩鎮痛法、針刺鎮痛法、藥物鎮痛法及麻醉鎮痛法，特別是椎管內鎮痛法已成為主要應用的方法［2］。但是一些產婦可能存在椎管內穿刺的禁忌證，無法實施這種鎮痛方式。北京婦產醫院（以下簡稱“我院”）將鹽酸曲馬多注射液應用靜脈分娩鎮痛，收到一定效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月～2012年6月我院住院分娩的產婦50例。入選標準：年齡20～30歲、ASA分級Ⅰ～Ⅱ級、單胎、足月、頭位、無嚴重產科并發癥、胎兒情況正常。身高1.5～1.7 m、60 kg＜體重＜80 kg。排除標準：①對實驗用藥過敏以及過敏體質者；②產婦術前存在精神、神經系統疾病，影響疼痛以及病情評估者；③合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺疾病者；④存在嚴重心、腦、腎、肝疾病者；⑤近期服用過止痛藥物或既往長期服用鎮痛藥物病史者；⑥體重指數＜18.5或BMI＞25 kg/m2；⑦在產程中使用地西泮或鹽酸哌替啶等鎮靜、鎮痛性藥物者；⑧鎮痛前已經開始應用縮宮素、米索前列醇藥物引產者；⑨存在巨大兒、胎兒宮內發育遲緩、胎兒宮內窘迫、明顯頭盆不稱、胎位異常等陰道分娩禁忌證的產婦；⑩不同意接受無痛分娩治療，未簽署知情同意書者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者以及家屬簽署知情同意書后，采用隨機方法將50例產婦分為曲馬多靜脈鎮痛組（PCIA組）25例、腰硬聯合椎管內鎮痛組（PCEA組）25例，選擇同期未要求鎮痛的產婦25例作為對照組。PCIA組產婦平均年齡（27.9±4.5）歲，平均體重為（67.3±4.5）kg，平均身高為（161.9±8.3）cm，平均孕周為（38.7±1.2）周；PCEA組產婦平均年齡為（26.7±4.1）歲，平均體重為（67.7±5.1）kg，平均身高為（159.9±7.9）cm，平均孕齡為（39.3±1.2）周；對照組產婦平均年齡為（27.1±4.3）歲，平均體重為（66.9±4.4）kg，平均身高為（160.3±8.1）cm，平均孕齡為（38.6±1.1）周。三組產婦以上基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

產婦出現規律宮縮、宮口＞3 cm時，給予靜脈輸注乳酸鈉林格液8 mL/（kg·h）。PCIA組靜脈給予昂丹司瓊8 mg，5 min后小壺給予1.5 mg/kg曲馬多注射液緩慢滴注，連接BaxterAPⅡ電子泵，泵內溶液為0.70%曲馬多+昂丹司瓊8 mg共50 mL，背景劑量2 mL/h，患者自控鎮痛（PCA）劑量2 mL，鎖定時間10 min。PCEA組：L2～3間隙腰硬聯合穿刺，鞘內注射3 mg羅哌卡因，硬膜外置管連接BaxterAPⅡ電子泵，泵內為0.1%羅哌卡因及50 μg舒芬太尼合劑100 mL，背景劑量5 mL，PCA劑量5 mL，鎖定時間10 min。宮口開全（10 cm）后兩組均停藥，胎盤娩出后會陰傷口縫合時繼續鎮痛。

1.3 觀察指標

①產婦基本生命體征（血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸）；②記錄鎮痛前及鎮痛后10、30、60 min和宮口開全時記錄視覺模擬宮縮痛評分（VAS評分，0分為無痛，100分為不能忍受的劇痛）［3］；③產程和分娩方式以及催產素使用情況；④新生兒Apgar評分；⑤產后出血情況；⑥鎮痛后及產后孕婦及胎兒、新生兒的不良反應。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組產婦生命體征情況比較

PCEA組的產婦在鎮痛后5、15 min時的血壓（收縮壓/舒張壓）為（110.5±9.2）/（65.3±4.2）mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）和（112.1±8.5）/（64.7±5.6）mm Hg，與鎮痛前比較［（125.2±11.4）/（80.2±6.2）mm Hg］均有輕度下降，差異有統計學意義（P＜0.05），但未低于100 mm Hg，未使用升壓藥物治療。30 min后血壓恢復正常。PCIA組僅在15 min時，血壓有輕度下降，但差異無統計學意義（P＞0.05），也無需治療。三組產婦心率、呼吸、血氧飽和度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 三組產婦臨床鎮痛效果比較

三組產婦實施鎮痛前VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），鎮痛后PCIA組與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。PCEA組與PCIA組和對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），PCEA組鎮痛效果明顯優于其他兩組。見表1。

2.3 三組產婦產程、新生兒體重和Apgar評分比較

PCEA組產婦第二產程相對于其他兩組均有所延長，差異有統計學意義（P＜0.05）；PCIA組新生兒出生1 min后Apgar評分相對于其他兩組稍低，差異有統計學意義（P＜0.05）；三組新生兒體重比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 三組產婦臨床鎮痛效果比較（分，x±s）

表2 三組產婦產程、新生兒體重和Apgar評分比較（x±s）

2.4 三組分娩方式及催產素使用情況比較

對照組剖宮產例數明顯高于PCIA組和PCEA組，差異有統計學意義（P＜0.05）；PCIA組催產素使用例數低于PCEA組和對照組（P＜0.05）；產后出血量三組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組分娩方式及催產素使用情況比較（例）

2.5 三組產婦不良反應發生情況比較

PCIA組不良反應主要為出汗和惡心嘔吐，PCEA組不良反應主要為皮膚瘙癢和尿潴留，三組各發生新生兒窒息1例，PCIA組患者不良反應發生情況高于其他兩組（P＜0.05）。見表4。

表4 三組不良反應比較[n（%）］

3 討論

妊娠分娩是生殖健康的重要組成部分，分娩過程中劇烈的產痛常使90%以上的產婦對分娩產生強烈的焦慮、緊張甚至恐懼，而由恐懼作為應激源可引起一系列的神經內分泌反應，導致各種功能和代謝的改變，如心率增快、血壓升高、通氣過度、氧耗增加、呼吸性堿中毒引起氧離曲線左移、子宮血管收縮、胎兒氧供減少、宮縮不協調或乏力等［4］。恰當的分娩鎮痛則能消除疼痛，減輕應激反應，改善胎兒血液供應。目前隨著我國剖宮產率的不斷增加，相關手術并發癥也隨著上升，給母嬰安全帶來了較大隱患，從“提高圍生兒質量，實施以人為本”的產科模式出發，給產婦創造一個安全無痛的分娩環境是圍生醫學的重要研究內容。

1847年產科醫生Tames Simpson成功地用乙醚實施了世界上第一例分娩鎮痛術，然而一個半世紀以來，人們確一直在尋找一種簡單、容易普及、安全性高的鎮痛方法。理想的分娩鎮痛應具備下列特點：①對母嬰安全；②給藥起效快，作用可靠，滿足整個產程鎮痛的需要；③避免運動阻滯，不影響產婦的行動；④產婦清醒可參與分娩過程；⑤必要時可滿足手術的需要［5］。目前臨床證實最有效的鎮痛方法為椎管內鎮痛。椎管內鎮痛方法包括單純硬膜外鎮痛、腰硬聯合阻滯鎮痛、連續蛛網膜下腔阻滯鎮痛。目前臨床應用最廣泛的為腰硬聯合阻滯鎮痛［6］。椎管內鎮痛主要應用的藥物是羅哌卡因和阿片類鎮痛藥（舒芬太尼、芬太尼），羅哌卡因的主要藥理學特性是感覺神經阻滯和運動神經阻滯分離明顯，特別在小劑量、低濃度時更能表現上述的阻滯分離特性。然而隨著新技術的不斷發展出現了Spinocath穿刺導管，可以行創傷更小的連續蛛網膜下腔阻滯鎮痛［7］。張寧等［8］應用連續蛛網膜下腔注藥行潛伏期分娩鎮痛，鎮痛泵配方為舒芬太尼1 μg/mL，與腰-硬聯合鎮痛組比較，結果顯示兩組產程時間、自然分娩率、鎮痛滿意率、瘙癢、硬脊膜穿刺后頭痛（PDPH）等不良反應差異無統計學意義，認為連續蛛網膜下腔注藥分娩鎮痛方法效果與腰-硬聯合鎮痛相似。

但是由于椎管鎮痛具有操作復雜、對操作人員和產婦要求高等特點，導致了并不是所有產婦都適合椎管內鎮痛，因為：①椎管內鎮痛屬于有創性操作，有發生椎管內血腫、膿腫、脊髓神經損傷、穿刺后頭痛和腰背部疼痛等并發癥［9］；②產程進展迅速錯過了硬膜外穿刺時機；③產婦對硬膜外穿刺恐懼心理；④不適合硬膜外穿刺（腰椎間盤突出等椎管內病變，腰椎手術史，背部感染、凝血異常等）［10］；⑤由于產婦肥胖、穿刺間隙不清等原因導致穿刺操作失敗［11］。

由于以上缺點導致相關產婦無法實施分娩鎮痛，所以臨床出現了針灸、吸入、靜脈等鎮痛方法。氧化亞氮即笑氣，是一種吸入性麻醉劑，主要藥理特點是通過抑制中樞神經系統神經沖動的傳導、興奮性神經遞質的釋放以及改變離子通道的通透性而發揮鎮痛、鎮靜的藥理作用。氧化亞氮的吸入后可以和大腦之間很快達到平衡，而且其在產婦體內蓄積少，同時能快速從新生兒體內排出。但是相關研究顯示：吸入70%氧化亞氮和氧氣的混合氣體后只能使60%的產婦感覺鎮痛效果滿意，而且研究中嗜睡和合作能力減退產婦增加。除此以外患者PCIA也是有效緩解分娩疼痛的方法，臨床常用藥物有芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、安定、氯胺酮、哌替啶、布托啡諾、曲馬多等［12］。劉明等［13］通過瑞芬太尼靜脈自控鎮痛與硬膜外自控鎮痛比較時發現兩組產婦VAS、分娩方式、催產素使用情況、產婦分娩期惡心嘔吐、胎兒娩出后Apgar評分等指標比較無明顯差異，但是瑞芬太尼組產婦血氧飽和度比硬膜外組產婦有所降低，兩組比較差異有統計學意義，證實阿片類藥物鎮靜深度更高，容易發生鎮靜過度等風險。

曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮痛藥，雖也可與阿片受體結合，但其親和力很弱［14］，很少出現呼吸系統或循環系統的臨床相關副作用，而且較傳統阿片類藥很少出現嗜睡和鎮靜現象，同時耐藥性很少出現。由于其具有低的阿片受體親和力，降低了藥物濫用的可能性和與其他藥物發生相互作用的可能性低［15］。

本研究結論：①兩組產婦鎮痛后循環基本穩定；②曲馬多靜脈鎮痛可以有效緩解分娩疼痛，對呼吸抑制輕，鎮痛效果稍差于PCEA組；③椎管內鎮痛組第二產程較其他兩組稍延長；④曲馬多靜脈組新生兒1 min時Apgar評分略低于其他兩組，但同樣只有1例出現新生兒窒息，Apgar評分仍屬于高評分，由此可見其對新生兒影響較小，可以安全用于靜脈分娩鎮痛；⑤曲馬多組不良反應最多為出汗共9例（未發生循環虛脫等嚴重不良反應）、其次為惡心嘔吐（2例）。

綜上所述，曲馬多靜脈分娩鎮痛具有臨床可行性，是椎管內分娩鎮痛有效的替代方法，其次增加研究的樣本量、曲馬多復合其他無創鎮痛方法、曲馬多椎管內鎮痛、潛伏期鎮痛、曲馬多對子宮血流和宮縮的影響以及對胎兒的副作用是進一步的研究方向。

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Comparison of PCIA with Tramadol and combined spinal epidural analgesia for labour analgesia

LIU YeXU Mingjun▲
Department of Anesthesiology,Beijing Obstetrics&Gynecology Hospital of Capital Medical University,Beijing 100026,China

ObjectiveTo assess the clinical feasibility and safety of Tramadol in patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)during labor.MethodsFrom March 2011 to June 2012,in Beijing&Gynecology Hospital of Capital Medical University,75 full term pregnant women who had a single fetus with vertex presentation were selected and randomly divided into PCIA group,PCEA group and control group,with 25 cases in each group.While regular uterine contraction was observed and the cervix uteri dilated more than 3 cm,the PCIA group was performed with a single dose of tramadol 1.5 mg/kg+PCA demand bolus 2 mL,10 min lockout interval;the PCEA group was received combined L2～3spinal epidural analgesia with ropivacine 3 mg+PCA demand bolus 5 mL,10 min lockout interval,when the control group was given no analgesia.The intensity of pain was evaluated by patients using VAS,the time of each delivery paragraph,blood loss,oxytocin application,the rate of apparatus delivery,cesarean section and side effects of analgesia were recorded.ResultsThe BP of PCEA group significantly reduced after analgesia had been practiced at 5,15 min(P＜0.05).At 15 min,the BP of PCIA group reduced mildly,but with no statistical significant difference(P＞0.05).The VAS of PCEA group was significantly lower than that of PCIA group and control group(P＜0.05),the VAS of the control group was higher than that of PCIA group(P＜0.05).The duration of labor in group PCEA was longer than other groups（P＜0.05）,Apgar score at 1 minutes in PCIA group was higher than those in group PCEA and control group, the differences were statistically significant(P＜0.05).The neonatal weight of three groups had not statistical significant difference(P＞0.05).The rate of cesarean section in control group was significantly higher than those in group PCIA and PCEA,the differences were statistically significant (P＜0.05);patients needed oxytocin in PCIA group were less than those in PCEA group and control group(P＜0.05); The side effects in PCIA group were diaphoresis,nausea and vomiting,those in PCEA group were itching and uroschesis,there was no statistically significance between the three groups(P＞0.05).ConclusionThe PCEA with ropivacaine and sufentanyl is safe and effective for labor analgesia,it is the first technique choice.Tramadol is effective for labor analgesia without severe side effects and it can be used as a beneficial supplementary method for PCEA.

Labor analgesia;Patient-controlled intravenous analgesia;Tramadol;Anaesthesia;Combined spinal epidural analgesia

R614.2

A

1673-7210（2015)02（b)-0063-05

2014-09-25本文編輯：蘇暢）

▲通訊作者