剖宮產手術不同縫合方法與二次妊娠子宮破裂發生風險的相關性研究

姬素紅，肖三虎，何利兵，姬 娜，趙煥平

(1河北省武安市第一人民醫院;2河北省武安市婦幼保健院，河北武安056300)

剖宮產手術不同縫合方法與二次妊娠子宮破裂發生風險的相關性研究

姬素紅1，肖三虎2，何利兵1，姬 娜2，趙煥平1

(1河北省武安市第一人民醫院;2河北省武安市婦幼保健院，河北武安056300)

目的:探討采用單層連續縫合或雙層連續縫合子宮切口的初產婦，二次妊娠時，晚孕期間子宮破裂風險與前次手術縫合方式的相關性，對比單層連續縫合與雙側連續縫合子宮下段切緣的子宮破裂風險差異。方法:回顧性分析967例二次剖宮產患者的臨床和前次剖宮產手術記錄及相關檢查等資料，對比兩種縫合方法發生子宮破裂和先兆子宮破裂的風險差異。結果:單層連續縫合子宮下段患者發生子宮破裂的風險相對較高，且差異有統計學意義。子宮下段切緣的縫合方式是影響子宮破裂的獨立危險因素。兩者的子宮破裂發生風險存在統計學差異 (P＜0.05)。結論:子宮下段切緣的縫合方式是預測二次妊娠子宮破裂的重要因素之一。前次剖宮產采用單層連續縫合子宮切口的患者，二次妊娠時，剖宮產指征可適度放寬，以避免先兆子宮破裂和子宮破裂的發生。

剖宮產;子宮破裂;縫合方式

近十年間，多種因素導致剖宮產率逐年升高，而同時有二胎甚至三胎需求的產婦也在增加，有前次剖宮產史的產婦發生子宮破裂的風險要遠高于無剖宮產史的產婦。已有不少學者對不同方式剖宮產優劣性進行了比較，但在子宮下段切口縫合是否與二次妊娠子宮破裂風險存在相關性方面，目前相關研究甚少，尚無定論。本研究的目的旨在評估不同縫合方式對子宮切口愈合效果的影響，評估二次妊娠時子宮瘢痕處發生先兆子宮破裂和子宮破裂的風險。

本研究收集武安市第一人民醫院婦產科及武安市婦幼保健院2000年1月～2012年12月的967例二次剖宮產患者的資料，通過復習前次手術記錄，分類整理其子宮下段切緣縫合方式，比較二次妊娠時產婦晚孕期間預示子宮瘢痕破裂的臨床證據，以及超聲結果中子宮下段瘢痕處厚度的差異，欲評價不同子宮下段切緣縫合與子宮破裂發生風險的相關性;希望為其他剖宮產患者二次妊娠的子宮破裂風險進行評估，并且改進現有子宮下段縫合方式，降低剖宮產患者二次妊娠時子宮破裂風險。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對2000年1月～2012年12月所收治的在我院及婦幼保健院完成前次剖宮產后，二次妊娠的患者進行篩選，患者二次妊娠時間均距前次剖宮產至少2年以上。得到保留有完整臨床資料和手術記錄(或病理會診資料)的孕產婦病例共967例，患者大部分來自河北省南部邯鄲地區。所有患者均有?？撇轶w、前次及本次手術記錄以及術前超聲結果。二次妊娠患者，第二次成功自然分娩的共13例。第二次剖宮產的平均周數在38.4周 (7.2%的早產，＜38周)，平均出生體重3211.5g，(5.9%的體重＜2500g)，雙層縫合組的優勢比為1.2。

1.2 入組標準

2000年1月～2012年12月在我院及婦幼保健院完成第一次剖宮產的患者?；颊叨稳焉飼r間均距前次剖宮產至少2年以上。所有患者第一次剖宮產原因必須排除下列因素:雙胎妊娠、因第二產程停滯急診剖宮產、第一次剖宮產的指征為先兆子宮破裂 (因子宮肌瘤剔除手術等原因)、妊娠周數不滿38周、子宮切口為倒“T”型切口者。

1.3 確診標準

所有病例根據主訴、?？撇轶w結果及妊娠36～38周超聲檢查結果確診先兆子宮破裂:血尿、子宮下段瘢痕處局限性壓痛 (未臨產或在宮縮間歇期亦持續存在子宮下段前次剖宮產切口處局限性壓痛)，或臨產前超聲結果提示子宮下段瘢痕處厚度＜3.0 mm。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.0統計軟件，計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

患者手術縫合方式與二次妊娠子宮破裂風險的相關性:子宮下段切緣行單層連續縫合的孕婦發生先兆子宮破裂的風險呈相對較高趨勢。如表1所示，403例單層連續縫合的孕婦年齡為21～34歲，中位年齡28歲，564例采用雙層連續縫合的孕婦年齡為20～36歲，中位年齡27.2歲。兩組患者的年齡無統計學差異 (P＞0.05)。

2005年之前，當時主張單層縫合可以縮短手術時間并減少術中出血，所以403例單層連續縫合的孕婦，絕大多數為2005年之前的產婦。2005年后采用雙層連續縫合，564例采用雙層連續縫合的孕婦均為2005年之后的患者。

表1 不同縫合方法先兆子宮破裂的發生率

3 討論

面的解剖學對位縫合，故術后粘連發生率低。但兩種縫合方式的遠期效果，尤其是對二次妊娠時子宮破裂或先兆子宮破裂發生率的影響作用，尚不明確。間斷縫合方式手術時間相對較長，且和其他縫合方式相比，沒有發現明顯優勢，故臨床采用者較少。

子宮切口愈合的過程是一個復雜的過程，該過程伴隨著粘連形成，瘢痕重建等方面。切口愈合的影響因素有許多，包括縫合方式、局部血供、患者體質、粘連程度等方面。Negele等認為新式剖宮產采用的方法是打開子宮下段覆蓋的腹膜后不下推膀胱，連續一層縫合子宮漿肌層但不縫合臟層及壁層腹膜可縮短手術時間，可減輕術后疼痛及膀胱炎的發生。新式剖宮產曾因手術時間短、切口美觀、術中出血少、術后恢復快而廣泛應用，但新式剖宮產術后腹腔粘連、慢性盆腔痛發生率相對較高也是產科醫生比較關注的重點之一。所以不斷有產科醫生對該術式進行改良。

單層連續縫合是臨床上常用的子宮縫合方法之一，其優點在于縫合簡單，速度快，手術時間短。但其缺點也比較明顯，對于未臨產的子宮，由于子宮下段形成較差，單層連續縫合的止血效果相對較差，經常需要再進行局部加固縫合。雙層連續縫合也是臨床上較常采用的縫合方式，由于該縫合方法子宮漿膜面做解剖學修復，降低了切口處瘢痕形成和腹腔內粘連的機率，避免瘢痕愈合前直接與腹壁發生粘連，影響切緣血供和愈合過程。其原理與盡可能減少損害子宮表面漿膜連續性，止血更徹底，局部瘢痕愈合時炎性滲出少，粘連相對較輕有關。

采用單層連續縫合或雙層連續縫合對子宮切口遠期乃至二次妊娠時先兆子宮破裂或子宮破裂發生率的相關性研究，目前尚無定論。Bujold，E.等人在2011年的研究發現，單層縫合子宮相對于雙層縫合子宮切口而言，二次妊娠發生子宮破裂的相對風險要高兩倍以上。但國內尚無類似報道，本研究的目的是回顧性分析我院以往剖宮產子宮縫合方式對先兆子宮破裂或子宮破裂發生率的影響作用，以便選擇合適的子宮切口縫合方式，降低二次妊娠時子宮破裂的發生率，甚至增加二次妊娠時采用經陰道試產的機率，使更多產婦從中獲益。

根據我們的研究發現，采用了新式剖宮產的產婦，二次妊娠時，其先兆子宮破裂的發生率相對高

剖宮產是難產處理的重要措施。多種因素導致目前國內剖宮產率明顯升高的現狀。剖宮產的子宮切口縫合方法經歷了一個比較復雜的演變過程。目前比較常用的子宮縫合方式包括:單層連續鎖邊縫合、單層連續縫合、雙層連續縫合和間斷縫合等。有學者比較了采用連續鎖邊縫合或間斷縫合剖宮產子宮下段切口的患者的術后恢復情況，術后6～24月復查經陰道超聲或宮腔鏡時發現，采用連續鎖邊縫合的子宮下段切口處愈合不良，分析其原因可能與局部血供明顯減少有關。所以，相當于單層連續縫合和雙層連續縫合而言，單層連續鎖邊縫合不利于子宮切口愈合，故不提倡使用單層連續鎖邊縫合用于剖宮產手術中。新式剖宮產多采用單層連續縫合，其縫合方法簡單，手術時間短。也有學者研究后發現:單層連續縫合不能將子宮切口漿膜面進行解剖學上的充分恢復，術后腹腔粘連發生率相對較高，而子宮切口雙層縫合時，由于盡可能進行漿膜

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