159例新生兒胃腸道畸形的圍手術期護理

蔣燕燕，厲加珍

(無錫市人民醫院，江蘇無錫214023)

159例新生兒胃腸道畸形的圍手術期護理

蔣燕燕，厲加珍

(無錫市人民醫院，江蘇無錫214023)

胃腸道畸形是新生兒先天性消化道畸形中最常見的畸形［1］。新生兒胃腸道畸形雖疾病類型復雜多樣和臨床表現各異，但以腹脹、嘔吐為主要臨床表現。涉及到的胃腸道畸形包括胃壁肌缺損、胃扭轉、肥厚性幽門狹窄、十二指腸梗阻 (腸旋轉不良、環狀胰腺、十二指腸隔膜等)、腸閉鎖、腸狹窄、胎糞性腹膜炎、胎糞塞、巨結腸、直腸肛管畸形等疾病。本文對159例確診為新生兒胃腸道畸形的患兒進行臨床回顧性分析，總結新生兒胃腸道畸形患兒的共性護理，旨在提高新生兒先天性胃腸道畸形的護理水平。我院自2005年01月～2010年12月共收治此類患兒159例，現報道如下。

1 臨床資料

本組患兒共159例，男性91例、女性68例，足月兒124例 (78.0%)、早產兒24例 (15.1%)、過期產兒 11例 (7.0%);體重 ＜2500g 21例(13.2%)，2500～4000 g 128例 (80.5%)，≥4000 g 10例 (6.3%)。本組病例中以肛門和直腸畸形最常見，其次為肥厚性幽門狹窄。臨床特點以嘔吐為最常見，本組159例中125例 (81.2%)出現嘔吐，81例 (50.9%)腹脹。畸形類型和臨床特點見 (表1)。31例患兒行手術后治愈出院19例，好轉出院7例，自動出院5例，無死亡病例發生，治療及護理效果較滿意。

2 護理

2.1 術前護理

(1)置暖箱、箱內吸氧 新生兒體溫調節中樞發育未成熟，產熱與散熱的調節失衡，散熱大于產熱，對外界環境溫度反應敏感［2］。所以所有均置清潔、自動控制的暖箱內，并且箱內放溫、濕度計，2h記錄1次箱溫，每4h測體溫1次，防止發生意外。新生兒以腹式呼吸為主，腹脹引起膈肌抬高，腹式呼吸受限，影響肺部氣體交換，嚴重腹脹者表現出呼吸困難，注意呼吸的頻率、節律，有無發紺。本組患兒常規暖箱內開放吸氧6～8L/min。嚴密監測氧飽和度的變化，如缺氧仍不能改善，改為面罩吸氧。

(2)胃腸減壓、緩解腹脹、避免嘔吐及誤吸新生兒消化道畸形都伴有消化道梗阻癥狀，入院后應常規安置胃管，固定牢靠，4h沖洗胃管一次保持通暢，維持一定負壓，保證胃腸減壓有效，并準確記錄引流液的顏色、性質和量。有效的胃腸減壓可引流出胃內積氣和積液，緩解腹脹，避免嘔吐及誤吸［3］。本組 159例中 125例出現嘔吐，占81.2%，入院后胃腸減壓非常重要。

(3)回流灌腸、留置肛管 用溫生理鹽水100～200mL/kg洗腸，水溫38～41℃，選擇管徑6～8號肛管，用液體石蠟油潤滑管前端，插管時動作輕柔，遇到阻力時不可強行插入，輕輕轉動肛管再緩慢插入，注意洗腸液等量出入或出大于入［4］。巨結腸患兒的肛管插入深度要達到擴張腸段。灌腸時注意保暖并密切觀察患兒面色及生命體征變化。灌腸后留置肛管排便排氣。本組除2例全結腸巨結腸患兒外，其它巨結腸患兒經灌腸后留置肛管，可有效緩解腹脹。

(4)糾正水電解質紊亂，維持內環境穩定，善營支持治療 因腹脹、嘔吐，本組大部分患兒入院時存在水電解質丟失，長時間的不能正常喂養，部分患兒還存在營養不良。入院后，禁食，建立靜脈留置針通道或PICC，擴容、糾正水電解質紊亂，為手術做準備。預計禁食時間超過3d均給予全胃腸外營養，遵醫囑每日由輸液泵24h勻速輸入液體，記錄出入量。每日測體重一次。

(5)密切觀察腹部體征以嘔吐為主的高位腸梗阻，如肥厚性幽門狹窄、腸旋轉不良、十二指腸狹窄和閉鎖、胃扭轉等，其腹脹體征可能不明顯，應主要觀察其嘔吐的次數、嘔吐量、嘔吐物性質是否進行性加重。以腹脹為主的低位腸梗阻，如巨結腸、小腸閉鎖和狹窄、胎糞性腹膜炎等，應主要觀察腹脹是加重，還是緩解。同時也要觀察嘔吐次數及程度是否進行性加重，嘔吐物是否呈糞便樣，帶臭味。觀察是否有腹膜炎體征，如臍部、陰囊或陰唇是否紅腫。

表1 新生兒先天性胃腸道畸形251例臨床特點 (例)

2.2 術后護理

(1)保暖患兒術后的保暖非常重要，體溫控制良好，可有效的防止硬腫癥、肺炎等并發癥的發生。術后延續術前保暖，繼續將患兒放置暖箱中。術后患兒放置暖箱中，也便于觀察患兒的呼吸、腹部體征。

(2)呼吸管理:本組患兒133例采取氣管插管全麻，術后31例需病房呼吸機輔助呼吸，有效的呼吸管理非常必要，其目的是維持肺氣體交換，預防并發癥及降低病死率［5］。術后遵醫囑予呼吸機輔助呼吸、面罩給氧或箱式吸氧;即時清除呼吸道分泌物;監測生命體征及血氧飽和度。

(3)體位麻醉清醒前予以平臥位，頭偏向一側，避免嘔吐誤吸。麻醉清醒后取頭高半臥位，抬高床頭15°～20°，減輕腹脹對膈肌的影響，改善呼吸，也便于腹腔引流，將腹腔積液局限于盆腔，減少膈下感染。每2h翻身一次。

(4)胃腸減壓保持胃腸道減壓通暢是該類疾病患兒的護理重點［6］。妥善固定:采用BD公司的3 M膠帶1根固定在鼻翼上，臉頰上用3M透明敷帖固定，四肢用約束帶約束。記錄胃管刻度:由于硅膠胃管管壁光滑不易固定，隨著患兒吞咽動作及頭部擺動易于滑脫，故記錄胃管刻度并交班。持續負壓吸引與定時用注射器抽吸相結合。護士應結合患兒腹脹程度、腸蠕動恢復等情況判斷胃管是否通暢。胃腸減壓效果好，對近期療效、術后的愈合起到關鍵作用。

(5)營養支持 本組患兒術后禁食時間超過3d，建立良好的靜脈通路，維持水、電解質平衡及營養。禁食時間大于1w，PICC置管給予靜脈高營養［7］。營養液的主要成分為葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、水樂維他、氯化鈉、氯化鉀等。每天準確記錄出入量，監測血糖。術后待腸功能恢復后逐漸恢復喂養，首先試喂糖水5～10mL/次。2～3h一次，逐漸過度到配方奶，并逐漸增加奶量，2～3h喂養一次。進食后密切觀察患兒的腹部體征及有無嘔吐等。隨著喂養量的逐步增加，逐步減少補液量。對病情反復者，重新恢復靜脈補液營養支持。

(6)手術切口護理 注意觀察傷口有無紅腫、滲血、滲液，并避免大、小便污染，一旦污染及時更換。患兒多有哭鬧，對腹部切口要保證腹帶固定牢靠，預防切口裂開，必要時請示醫生使用鎮靜劑予以切口換藥［8］。對腸造瘺患兒，要用鋅氧油涂擦造瘺口皮膚或凡士林紗布保護皮膚。對肛門成型術患兒，術后要保持傷口清潔、干燥，每次大、小便后用生理鹽水慶大霉素棉球擦拭，電吹風吹干，傷口充分暴露。

(7)護患溝通、健康教育和出院指導:由于我科一部分患兒無家屬陪伴，家長常常焦慮不安，在探視時應及時把患兒的病情客觀告知家屬，以減輕他們的焦慮。患兒出院時，做好健康教育和出院指導，如手術切口、造瘺口護理、肛門成型術后定期擴肛、新生兒護理等知識。

3 小結

新生兒先天性胃腸道畸形是較為嚴重的疾病，臨床特點以腹脹、嘔吐為主，手術是有效的治療手段，有效的圍手術期護理，保證患兒平穩渡過手術期，減少了圍手術期的并發癥的發生，提高了手術后的存活率。

［1］李慎，賀金峰，李明珠.新生兒消化遭畸形［J］.臨床兒科雜志，2003，21(7):427－428.

［2］張曉芳.新生兒先天性消化道畸形圍手術期的護理［J］.實用臨床醫藥雜志 (護理版)，2009:37－38.

［3］林菊英，陳淑瑛，阮洪.現代實用護理學［M］.上海:復旦大學出版社，2006:656.

［4］曹偉新，李樂之.外科護理學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2004:585.

［5］陳超.早產兒的臨床問題與處理［J］.臨床兒科雜志，2005，23(4):253.

［6］杜嗣康，鄭明新.小兒胃腸病學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，1996:69.

［7］辛文瓊，童英，尹莉.新生兒先天性消化道畸形的護理體會［J］.護士進修雜志，2007，7:5.

［8］陳瓊，陳濤蓉.新生兒先天性消化道畸形的護理.中華現代護理雜志［J］，2008，14(31):3294－3295.

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1002－2376(2015)03－0123－03

2014－11－10