家庭醫生簽約服務現狀及影響因素分析——以上海市嘉定區為例

韓燕妮 孫建麗

（上海理工大學管理學院 上海）

家庭醫生制 是指通過簽約方式，使具備家庭醫生條件的全科醫生與簽約家庭建立起一種長期、穩定的服務關系，以便對簽約家庭的健康進行全過程維護的服務制度。嘉定區位于上海西北部，屬于郊區城市，下轄3 街道7 鎮1 新區1 工業區，為了滿足轄區居民健康管理需求和自身醫改需要，2011 年6 月起在12 個街鎮13 家社區衛生服務中心全面啟動家庭醫生制服務的試點工作。本研究通過從全區12 個街鎮中按 城鎮地區 、農村向城鎮過渡地區 、農村地區 抽取5個街鎮，對社區居民和家庭醫生進行問卷調查。了解嘉定區開展家庭醫生制服務的工作現狀，探討影響家庭醫生制服務簽約率、利用率和公眾認可度的各種因素。

一、對象與方法

（1）調查對象。本次調查共發放問卷360 份，回收327 份，其中有效問卷306 份，有效率為85%。其中，向社區居民共發放問卷280 份，回收252 份，有效回收問卷235 份，有效問卷回收率為83.9%。針對家庭醫生工作者共發放問卷80 份，回收75 份，有效問卷71 份，有效問卷回收率為88.8%。

（2）調查方法。調查問卷根據此次調查目的和內容進行自行設計，根據知情同意的原則，由經過統一培訓的調查人員進行現場調查，采用不記名填寫，對有需要的調查對象采取一對一指導填寫問卷。

（3）統計學方法。采用Epidata 軟件建立數據庫對數據進行雙錄入，并進行核對和邏輯糾錯，以缺項 5%的問卷視為無效問卷并剔除，運用SPSS13 軟件進行統計學分析。

二、結果

1.有效樣本基本信息

（1）已簽約居民基本信息。針對社區居民的調查顯示，已簽約家庭醫生的居民共98 人，占有效樣本總數的41.7%。其中男35例（占35.7%），女63例（占64.3%）；年齡分布上，60 歲以上55 例（占56.1%）；36 50 歲者20例（占20.4%）；51 60 歲16 例（占16.3%）；35 歲及以下者7 例（占7.2%）。以上年齡的分布情況直接影響了 職業情況 的選擇，調查顯示大多數已簽約患者已退（離）休。此外，滬籍居民91 例（92.9%）。調查人群的年齡層次偏高且滬籍人口居多側面反映，目前家庭醫生制服務的主要人群集中在中老年群體，對年輕人群的覆蓋比率較低，對外地常住居民的覆蓋率很低。

（2）未簽約居民的基本信息。其余137 例未簽約家庭醫生的居民中，男54 例（占39.4%）；女83 例（占60.6%）；年齡分布上，35 歲以下者77 例（占56.2%）。戶籍分布上：滬籍居民112 例（占81.8%）。可見，未簽約家庭醫生的人群年齡普遍較輕。

（3）家庭醫生基本信息。其一，家庭醫生學歷情況：71 名家庭醫生中碩士研究生僅2 名，占總有效樣本數的3%，本科33 名，大專20 名，大專以下學歷16 名。由此可見，樣本中高學歷家庭醫生占比較低，51%的被調查家庭醫生學歷在本科以下。

其二，從事家庭醫生工作的年限：大多數醫生從事家庭醫生工作的年限都在2 年或2 年以下，這說明了樣本中醫生作為家庭醫生的工作經驗并不十分豐富，也說明了家庭醫生制度還在起步階段，現有的家庭醫生大多是由專科醫生經過轉崗培訓而來的。

2.家庭醫生制服務的需求分析

（1）居民未來簽約意愿及其影響因素。調查顯示，排除簽約途徑和費用因素，60.6%的未簽約居民對家庭醫生未來有簽約意愿。針對目前未簽約的原因，55 人（占40.1%）選擇了 對家庭醫生的醫術還不信任 ，此項成為居民未簽約的主要原因；42 人（占30.7%）表示對家庭醫生不了解 ，說明居民對家庭醫生的認知程度較低；未簽約居民大多不患有慢性病，占比68.6%。

（2）社區居民首診服務需求情況。目前家庭醫生制服務主要依托社區衛生服務中心開展，通過對居民常見病、多發病在就診時首選醫院的情況分析，僅34.9%的居民首選社區衛生服務中心進行就診。由此推斷居民不選擇社區醫院首診也是影響其未簽約的重要原因。居民未選擇社區醫院首診的原因統計分析如表1所示，超過一半的居民對醫務人員的醫療技術不信任，近一半的居民認為社區衛生服務中心藥物及設備無法滿足需求，這與上文對居民不簽約家庭醫生的原因的分析有重合之處。由此推斷，居民是否簽約家庭醫生與其對社區衛生服務中心依賴度和信任度有直接關系。

表1 不去社區衛生服務中心就診的原因情況

（3）居民對家庭醫生制服務內容的需求情況分析。如表2 所示，在理想化情況下，居民對各項家庭醫生制服務需求度普遍較高，僅有 提供日常健康保健咨詢和疾病預防信息 和 為慢性病患者制定長期治療方案兩項頻率相對較低。側面反映出當前居民對日常健康管理不夠重視，存在 重治療輕預防 的就醫理念。

表2 樣本想要通過簽約家庭醫生獲得的服務情況

3.已簽約居民對家庭醫生的使用情況

（1）預約家庭醫生就診的頻率。經調查顯示，66.3%的簽約居民在患病需要就診時先預約家庭醫生再到社區衛生服務中心就診。33.7%的簽約居民從未選擇先預約家庭醫生再到社區衛生服務中心就診。其中，30.3%的居民表示并不了解家庭醫生的預約流程，反映出居民對家庭醫生制服務的使用了解不夠。

（2）預約家庭醫生上門診療服務的情況。在有效的98 份回收問卷中，僅43.9%的居民預約過上門診療服務，其中長期行動不便的老年人和殘疾人占比最高（44.44%）；上門診療服務類型中，心跳及血壓測量等健康監測服務和上門送藥、換藥服務使用頻率最高，分別占80.95%和95.24%；而疾病診療服務和日常保健服務的使用率相對較低，分別為47.62%和23.81%。說明受其技術水平和工作量的影響，家庭醫生無法兌現所有服務項目，在居民健康管理方面的服務尚未得到很好的利用。

此外，有7.1%的居民表示不知道有上門診療服務的存在，一定程度上反映出當前家庭醫生制度推進中存在盲目追求簽約率，忽視相關政策宣傳的問題，影響了服務的有效利用率。

4.家庭醫生工作情況

（1）家庭醫生工作量占比情況。通過問卷還對樣本作為家庭醫生的工作量占其總工作量的比重進行了調查，71 個有效樣本中最多的醫生簽約了一千余位居民。如此大的簽約量，醫生很難保證與每一位居民都能經常溝通聯系。這也反映當前家庭醫生數量偏少，而居民的需求量卻偏多的情況。53 名（74.6%）醫生作為家庭醫生的工作量占其總工作量的50%及以下，僅11 名（15.5%）醫生作為家庭醫生的工作量占其總工作量的100%。說明目前的家庭醫生大多數都是兼職而非全職，一定程度上影響了家庭醫生服務的品質和穩定性，間接降低了居民的信任度，進而影響簽約。

（2）家庭醫生上門出診情況、服務對象及類型。經調查了解，每位醫生平均每月出診次數在1 10 次。部分家庭醫生月出診數大于20 次，最高的甚至達到了60次。經常需要醫生出診的是行動不便的患者，如老年人，殘疾人等，而家庭病床患者也是主要的出診服務對象。受出診服務對象的特征關聯性影響，大部分醫生都為居民提供過健康動態監測服務，如測量血壓心跳等，以及上門送藥換藥服務。14 名醫生（19.7%）曾為居民提供過針灸、拔火罐等日常保健服務；29 名（40.8%）醫生為居民提供過疾病診療服務。

以上數據說明受業務量、技術水平及硬件設施的限制，現有家庭醫生制服務距離為轄區內的服務對象實行 全面、連續、及時且個性化的醫療保健服務和照顧 的業務要求尚有一定差距。家庭醫生的服務能力仍然是制約家庭醫生簽約率和簽約有效性的主要瓶頸。

（3）轉院成功率。患者轉二級醫院成功率在50%以上的醫生占了45.1%，轉三級醫院成功率在50%以上的醫生占了28.1%，總體來說成功率不高，說明家庭醫生在轉診過程中的參與度不高。

三、討論及建議

從調查研究結果來看，年齡層次、健康狀況（是否患有患性病）、對家庭醫生制服務的知曉度、社區首診接受度、有無轉診經歷、家庭醫生服務能力等是影響家庭醫生制服務簽約率和簽約有效利用率的重要因素。建議從以下幾個方面促進家庭醫生制服務的健康有序發展。

1.營造氛圍，提升家庭醫生社會認知度

建議加大與街鎮、社（村）委會協調整合力度，充分發揮村居力量以及電視、報刊、網絡等新聞媒介的作用，營造理解和支持家庭醫生服務工作的良好輿論氛圍。同時社區衛生服務機構應利用自身的優勢，通過全科團隊深入居民開展形式多樣的義診咨詢和健康宣教活動，增進居民對家庭醫生服務工作流程和內涵實質的了解，提升社區居民主動參與的意識，變被動簽約為主動簽約，為家庭醫生簽約服務工作的穩步推進夯實基礎。

2.彌補缺口，加強家庭醫生人才隊伍建設

一是抓住培養儲備環節，培養全科醫生，要從醫學教育就開始實施，在高校中設立相應學科配置、建立家庭醫生培養制度應不斷完善。同時，實現現有醫療資源的 速成轉型 ，著重加強對于現有基層醫師的培養與選拔，加快社區衛生人才隊伍建設，實現人才有效推進，以適應家庭醫生制度的有序發展。二是提高社區服務中心崗位設置中，中、高級職稱比例，享受同等待遇，提高醫務人員的各類待遇水平；三是政府職能部門應統籌考慮，解決好住院醫師規范化培養與解決社區衛生技術人才相對不足的矛盾。

3.提升能力，夯實家庭醫生制服務基礎

提高社區衛生服務水平，加強家庭醫生服務能力建設是爭取居民信任、依賴和簽約的基礎。對于在崗的家庭醫生每年都應開展崗位能力培訓，既包括臨床技能，也包括健康管理技能，并在社區衛生服務中心打造住院醫師規范化培訓教學基地，提高社區衛生服務中心的醫教研水平。

1.唐昱,黃峰平.對上海發展家庭醫生制度的政策建議.中國衛生資源，2012，15(5).

2.嘉定區衛生局.嘉定區家庭醫生制度建設情況自評報告.嘉定區衛生局，2013.

3.朱有為，柏涌海，孫金海等.我國家庭醫生進展與對策分析.中華全科醫學，2012，10(10).