我國基層公立醫(yī)院管理體制改革實踐模式分析

趙建國　廖藏宜

摘要：本文選取上海申康法人化管理模式、北京海淀契約式管理模式、濰坊自主化管理模式、無錫托管式管理模式和宿遷民營化管理模式五種典型基層公立醫(yī)院管理體制改革實踐模式作為研究對象，基于Preker-Harding模型，將這五種改革模式量化為組織變革、所有者職能、投資決策權、人事管理權、財務管理權、社會功能、政府監(jiān)管和制度環(huán)境八個具體評價指標，以此來分析各實踐模式的優(yōu)勢與不足。分析結果顯示，就Preker-Harding模型五種改革模式的最佳配置而言，法人化管理體制優(yōu)勢更加明顯、管理效率更高。基于分析結論，本文構建了具有可操作性的基層公立醫(yī)院法人化管理體制結構。

關鍵詞：基層公立醫(yī)院；Preker-Harding模型；法人化管理

中圖分類號：F203；R1973文獻標識碼：A文章編號：1000176X（2014）12012308

一、引言

公立醫(yī)院是政府投資舉辦的用于滿足國民基本醫(yī)療服務和健康保障需求的非營利性事業(yè)單位，具有公益性和福利性性質。各級公立醫(yī)院是國家基本醫(yī)療保障制度的重要組成部分，它的發(fā)展狀況綜合反映了一國國民生活質量和整個社會的健康福利水平。隨著當前我國經濟社會體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院管理體制暴露出很多問題，例如政府衛(wèi)生管理部門仍然采用行政管控式的管理監(jiān)督方式、醫(yī)院的自主決策能力弱、產權虛化、運營管理效率低下、責權利不統(tǒng)一和缺乏完善的內外部監(jiān)管機制等。特別是，由于不合理的財政補償機制造成公立醫(yī)院在追求效益性與承擔公益性職責方面失衡，醫(yī)療的過度市場化加重了民眾的看病負擔，公立醫(yī)院的社會功能不斷弱化[1]。這些問題的存在迫切需要加快我國公立醫(yī)院管理體制改革的進程。

2009年我國政府開始著手進行“新醫(yī)改”，并提出要實現“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”（下文簡稱為“四個分開”）的管理體制改革目標，建立現代醫(yī)院管理體制。2010年依據“四個分開”要求，原衛(wèi)生部選取16個城市作為縣級公立醫(yī)院改革試點地區(qū)，全面拉開了公立醫(yī)院的改革序幕。而在試點工作正式開展前，一些城市就已基于自身經濟社會背景展開了富有成效的公立醫(yī)院管理體制改革實踐經驗探索，經過四年多的試點，有些基層公立醫(yī)院的特色改革經驗逐漸形成了典型性的改革實踐模式，其中上海申康法人化管理模式、北京海淀契約式管理模式、濰坊自主化管理模式、無錫托管式管理模式和宿遷民營化管理模式最值得關注，它們分別基于地方實際情況進行了諸如體制內的管辦分開、成立醫(yī)院管理集團、產權變更、法人化管理和契約式管理等各種形式的醫(yī)院管理體制改革，為我國基層公立醫(yī)院的改革試點工作提供了很好的實踐經驗借鑒。

基于有效分析的需要，本文選取上述五種典型基層公立醫(yī)院管理體制改革實踐模式作為研究對象。從改革實踐成效來看，每種模式在其特定改革背景下都取得了一定成績，提高了管理效率，減輕了民眾的看病負擔。但同時也存在一定問題，比如沒有實現徹底的管辦分開，公立醫(yī)院無法在公益性和效率性之間實現平衡，醫(yī)管中心法人化管理方式并沒有改變政府行政管控的局面，醫(yī)院缺乏自主管理權，公立醫(yī)院的監(jiān)管機制仍不健全等。這五種模式的優(yōu)勢與不足何在？到底哪種模式的經驗最值得推廣？如何設計最優(yōu)的管理體制？對此，本文將應用Preker-Harding模型的理論分析機理，從不同的改革維度來度量和審視這五種改革實踐模式的優(yōu)勢及不足，并通過比較分析，構建出適合我國國情的公立醫(yī)院管理體制結構。

二、Preker-Harding模型的適用性分析

為了指導發(fā)展中國家實現公立醫(yī)院管理體制良好治理的目標，世界銀行提出將公立醫(yī)院從原來完全依附于政府的預算制單位轉變?yōu)檎^續(xù)保留所有權，但醫(yī)院具有一定自主權的組織，以提高公立醫(yī)院的績效[2]。在公立醫(yī)院管理體制改革的具體設計方面，世界銀行兩位經濟學家Preker和Harding歸納發(fā)達國家醫(yī)院改革的有益經驗，借鑒新制度經濟學、治理理論、公共選擇理論和規(guī)制管理等學術領域最新研究成果，建立了一個用于分析組織有效變革的理論框架，被稱為Preker-Harding模型（如圖1所示）。這個模型適用于評估公立醫(yī)院市場化組織變革的狀況：橫軸刻畫了四種不同類型的醫(yī)院，即預算制醫(yī)院、自主化醫(yī)院、法人化醫(yī)院和私有化醫(yī)院；縱軸為影響組織改革的五個不同的關鍵維度，即決策權、市場競爭、剩余索取權、可問責性和社會功能[2]。

圖1組織可供選擇的Preker-Harding模型1決策權（Decision Rights）

決策權是指醫(yī)院及其管理者對于自身發(fā)展所擁有的自主性權力。在改革過程中，決策權表現為醫(yī)院的管理自主權從衛(wèi)生部門或政府委托管理的醫(yī)管集團向醫(yī)院管理層或董事會的轉移程度。從發(fā)達國家的改革歷程來看，政府或監(jiān)督機構多大程度上將決策權下放給醫(yī)院體現了醫(yī)院管理體制改革的特征，下放給醫(yī)院的這些決策權一般有市場戰(zhàn)略、基建發(fā)展、財務管理、非臨床行政管理和業(yè)務管理等。

2市場競爭（Market Competition）

這是指公立醫(yī)院在發(fā)展過程中，要按照市場規(guī)律促進相互之間的競爭，最大程度上為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。雖然公立醫(yī)院承擔著基本醫(yī)療服務的職責，但由于其所有權屬于政府，醫(yī)院資產是國有資產，人事需求一般通過考試、相關部門和人事部門審批的方式招聘員工，不能按市場要求隨意解雇，人員流動性差。一般情況下，憑借其資源壟斷與獨特的行政地位，公立醫(yī)院的服務質量不高。而改善公立醫(yī)院之間的競爭環(huán)境可以成為有效提高服務質量的手段，市場競爭成為關鍵的考量指標。圖1中橫軸上的自主化和法人化醫(yī)院就是依靠市場激勵或類似市場的動因來提升醫(yī)療服務水平的。

3剩余索取權（Residual Claims）

這是指經營者對經營利潤的分享和索取權力。產權理論指出，剩余索取權可以成為組織的有效激勵手段。在改革過程中，政府給予醫(yī)院一定的物質利益來保證醫(yī)院管理的效率和員工的工作積極性，通常用政府對醫(yī)院收入的留存比例來衡量剩余索取權的大小。國外很多改革成功案例的特征之一就是期望通過提高醫(yī)院的剩余索取權來解決公立醫(yī)院內部管理效率不高的問題[3]。

4可問責性（Accountability）

這是指通過內外部機制對公立醫(yī)院的監(jiān)管。不論是倡行公立醫(yī)院市場化改革的國家，還是我國多次“醫(yī)改”實行的一系列制度變革，政府都是想通過完備而有效的監(jiān)管機制來保障公立醫(yī)院的良好運行，以達到可問責性的目的。由于國外一些政府認為市場能夠給公立醫(yī)院帶來管理者或所有者所需要的績效，所以大多數國家的公立醫(yī)院改革都企圖依賴通過市場的力量來實現可問責性目標。當然也應該看到，政府將決策權下放給醫(yī)院的同時，其直接問責的能力也相應被削弱。所以，建立科學合理的監(jiān)管機制是公立醫(yī)院管理體制改革過程中實現可問責性目標的關鍵。

5社會功能（Social Functions）

社會功能是指政府作為出資人，公立醫(yī)院應承擔政府所要求的社會責任，也可用公益性和福利性來衡量，這是我國當前進行公立醫(yī)院改革的關鍵性要素[4]。由于過度市場化會使公立醫(yī)院專注于經濟效益，增大其對創(chuàng)收性業(yè)務的開展，導致“看病貴”問題的產生，從而削弱了其本應承擔的某些社會功能，不能有效滿足民眾的基本醫(yī)療需求和實現政府籌建醫(yī)院的初衷，偏離了其本應堅持的公益性軌道。由此來看，這個改革維度正是公立醫(yī)院平衡“公益性”和“效益性”的關鍵。

從上述分析來看，該模型的特點是，通過縱軸五個維度指標來衡量醫(yī)院組織結構改革的有效性，其中利用決策權、剩余索取權和市場競爭三個維度來考察效率與質量，利用可問責性和社會功能兩個維度來考察公平[2]。只有這五個改革維度相互匹配，才能保證公立醫(yī)院在提高效率的同時保證其應履行的社會責任。改革中的公立醫(yī)院處于哪種組織結構可以用這五個維度來辨識，并基于不同國情，用這五個維度來指導各國選擇或改革與自身發(fā)展相適應的公立醫(yī)院管理體制。

2012年3月，國務院頒布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出：要堅持公立醫(yī)院公益性質，按照“四個分開”的要求，以縣級醫(yī)院為重點，統(tǒng)籌推進管理體制等方面的改革；加快建立現代醫(yī)院管理制度；探索建立理事會等多種形式的法人治理結構[5]。Preker和Harding指出，Preker-Harding模型橫軸中主張的自主化和法人化醫(yī)院是實現公立醫(yī)院改革的有效路徑，是公立醫(yī)院管理體制改革治理的目標[2]，這正好與當前政府對公立醫(yī)院改革工作安排內容的思路相契合。同時該模型提出了公立醫(yī)院有效改革行為的五個關鍵因素（決策權、剩余索取權、市場競爭、可問責性和社會功能），而這五個因素的確是當前我國公立醫(yī)院改革局面難以突破的關鍵點。

因此，該模型可以為我國公立醫(yī)院管理體制改革提供理論指導，有助于厘清公立醫(yī)院管理體制改革的脈絡。本文基于該模型的分析機理，對當前幾種典型的基層公立醫(yī)院管理體制改革實踐模式進行評析，評判各實踐模式的優(yōu)勢與不足，并選擇最優(yōu)的改革路徑，能夠為縣級公立醫(yī)院改革試點后的鋪面工作提供有益政策建議。

三、基于Preker-Harding模型的基層公立醫(yī)院改革實踐模式分析

鑒于Preker-Harding模型中衡量公立醫(yī)院組織結構改革有效性的五個改革維度在實際評價中的抽象性，根據上述這五個改革維度的概念化定義，基于模型分析機理，結合我國公立醫(yī)院的發(fā)展現狀，本文將這五個維度量化為八個可操作性的具體評價指標，分別為組織變革、所有者職能、投資決策權、人事管理權、財務管理權、社會功能、政府監(jiān)管和制度環(huán)境，以此來審視五種典型公立醫(yī)院改革實踐模式的優(yōu)勢與不足。

1組織變革

組織變革是公立醫(yī)院管理體制改革的一種形態(tài)表現。從這五種實踐模式的改革成效來看，上海和無錫模式則是通過成立與衛(wèi)生局平級的醫(yī)院管理集團來改革原有的外部管理結構，醫(yī)管集團以法人代表的身份代替政府行使出資人和監(jiān)管職權，實現對公立醫(yī)院的法人化和自主化管理；北京海淀區(qū)通過成立公共衛(wèi)生委員會（以下簡稱公共委），將原來放在衛(wèi)生局的公立醫(yī)院管理事務剝離，重新加強對公立醫(yī)院組織資源的優(yōu)化配置，海淀的經驗特點在于改革側重的是理順政府行政部門和公立醫(yī)院之間的關系；濰坊模式是進行組織內部變革，實行公立醫(yī)院管理的外部資源管辦合一，而內部資源管辦分開，即在市衛(wèi)生局下面成立醫(yī)院管理中心，將分散在其他各行政部門的醫(yī)院管理職能統(tǒng)一起來，由醫(yī)管中心對所屬公立醫(yī)院進行管理，理順了之前各部門舉辦和管理醫(yī)院時責權利不分、管理效率低下的狀況；宿遷模式的組織變革特點是引進社會資本辦醫(yī)，將醫(yī)院所有權轉賣，實現產權變更。

從“四個分開”的要義來看，上海模式與無錫模式通過組織變革改變了公立醫(yī)院之前的外部管理結構，成立的申康集團或醫(yī)管中心是事業(yè)單位法人，獨立于衛(wèi)生部門，下轄公立醫(yī)療機構和衛(wèi)生科研學校，代替政府行使所有者職能，履行辦醫(yī)和監(jiān)管責任。這種變革為我國公立醫(yī)院法人化試點探索提供了十分有益的嘗試，有助于提升公立醫(yī)院的運營管理效率和醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。但改革存在的缺陷很明顯，一方面這些組建的事業(yè)單位法人仍然存在政府行政管控的“嫌疑”，沒有做到真正去行政化；另一方面由于衛(wèi)生局也履行著對公共醫(yī)療的行業(yè)監(jiān)管職責，對公立醫(yī)院的交叉管理造成了本來就已十分嚴重的管理碎片化問題，同時導致監(jiān)管上的多龍不治水弊端。

北京模式是實現政事分開的有益經驗探索，新成立的公共委管轄海淀區(qū)衛(wèi)生局下屬的26家醫(yī)院，采用民辦公助、投標和合同外包等形式，與管轄的公立醫(yī)院建立契約式管理關系，讓醫(yī)院獨立運行，實現自我管理。但從組織形式上看，公共委是政府的特設機構，對公立醫(yī)院仍然是行政管理，不僅公共委與同級的衛(wèi)生局出現管理職能重疊問題，而且“多頭管理”實質約束了公立醫(yī)院的自主發(fā)展。

濰坊模式實質上并沒有觸及管理體制改革的核心部分，不是真正意義上的管辦分開和政事分開，僅是將分散在衛(wèi)生部門之外的醫(yī)療管理職能進行了整合，實現外部管理的管辦合一，同時通過成立醫(yī)院管理中心、衛(wèi)生監(jiān)督中心和疾病控制中心，實現內部管理的管辦分開，而探索了一條行政部門的自主化管理模式，這種改革仍然沒有脫離行政管控的路徑，新成立的行政部門也會產生政府失靈問題。

宿遷模式的產權變革是在縣鎮(zhèn)財力無法支撐對公立醫(yī)院的財政補償，同時又無力進行基礎衛(wèi)生資源投入的背景下進行的產權變更探索。通過支持和引入社會資本辦醫(yī)的方式，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)療機構產權進行置換，所獲的資金用于基礎衛(wèi)生設施建設和擴大優(yōu)質醫(yī)療資源總量，這有助于改善基層公立醫(yī)院資源缺乏的窘境。但近年來，產權變更后的醫(yī)療機構在承擔社會職能方面一直遭到社會和學界詬病，并且民眾的看病問題也沒能得到有效解決。

2所有者職能

所有者職能是政府行政部門或委托機構代替政府履行出資人的管理和監(jiān)督職能。上海和無錫由醫(yī)管機構行使所有者職能，這兩種模式的所有者職能范圍有限。一方面，這些醫(yī)管機構沒有對公立醫(yī)院院長的任免權；另一方面，作為法人代表，申康集團對國有資產行使出資人的監(jiān)管權及發(fā)展市級公立醫(yī)院的辦醫(yī)職能，無錫醫(yī)管中心通過區(qū)域醫(yī)療資源發(fā)展規(guī)劃和院長委托管理合同行使所有者職能。北京海淀公共委和衛(wèi)生局共同行使所有者職能，公共委做為政府的特設機構，沒有實質的管理權限，同時公共委與衛(wèi)生局的多頭管理和職能交疊亦使其不能很好地行使所有者職能。濰坊的衛(wèi)生部門行使所有者職能，但是由于地方政府財力薄弱，以及各公立醫(yī)院保留有一定程度的剩余索取權，議價能力較強，致使衛(wèi)生部門在管理監(jiān)督方面出現缺位問題。總之，改革過程中一直伴隨著“醫(yī)院希望尋求更大的自主管理權”和“醫(yī)管部門不希望下放過多的管理權”而出現“一放就亂”、“一管就死”的矛盾。

3投資決策權

投資決策權是公立醫(yī)院自主運營發(fā)展的體現。上海模式中，申康集團和市衛(wèi)生局通過承擔公立醫(yī)院60%的資本性投入和醫(yī)療資源規(guī)劃，收回了轄內各公立醫(yī)院的部分投資決策權，但是由于各醫(yī)院的創(chuàng)收能力強，它們也利用剩余索取權影響投資決策方向。北京模式中，新成立的公共委行使部分投資決策權，各公立醫(yī)院保留有大型醫(yī)用設備采購和基建項目發(fā)展的投資決策權。濰坊模式中，政府委托醫(yī)管中心將投資決策權授權給所管轄的公立醫(yī)院行使，同時醫(yī)院重大投資決策需受到衛(wèi)生監(jiān)督中心和總會計師的監(jiān)管。無錫模式中，醫(yī)管中心代替醫(yī)院行使投資決策權，醫(yī)院只有投資建議權。宿遷民營化醫(yī)院需要在衛(wèi)生行政部門的管束下實現投資決策的自主發(fā)展。

4人事管理權

2009年的“新醫(yī)改”拉開了當前醫(yī)療體制改革的序幕，強調要加大對公立醫(yī)院人事權的下放，但是審視這五種模式的改革現狀，各公立醫(yī)院都沒有實現人事管理的獨立性。究其原因：一是還未破冰的事業(yè)單位人事制度改革背景影響了公立醫(yī)院自主人事權改革的進程；二是作為理性人的政府部門，其也不愿意放棄對醫(yī)院用人的主導控制權，各相關主體間還存在比較激烈的利益博弈問題。上海各公立醫(yī)院沒有院長的自主任免權，但有較大的其他人事裁決權，比如引進人才、返聘醫(yī)學專家等。北京海淀各公立醫(yī)院的院長由公共委任免、考核，醫(yī)院其他人員可以自行聘任，但是聘任程序須由公共委和衛(wèi)生局決定，醫(yī)院實質缺乏用人自主權。濰坊公立醫(yī)院同樣無法自行擇取所需醫(yī)務人才，所聘職工不僅要得到行政主管部門報批，而且還有一定的編額限制。無錫各公立醫(yī)院招聘醫(yī)務人員須通過人事部門考試，并得到衛(wèi)生部門審批方可錄用。

5財務管理權

財務管理權的大小可以充分體現公立醫(yī)院實現自我管理的程度。分析這五種模式，各種模式下的公立醫(yī)院仍然有不同程度的財務管理行使權。上海模式和無錫模式中，各公立醫(yī)院只擁有執(zhí)行預算的權利，財務管理權掌握在醫(yī)管機構手中，公立醫(yī)院的獨立財權小。濰坊的公立醫(yī)院雖然享有獨立的預算執(zhí)行和管理權，但衛(wèi)生局派駐的總會計師加強了對公立醫(yī)院的財務管控，醫(yī)院并沒有較大的財務管理權。由于海淀區(qū)公共委強化了對各公立醫(yī)院的預算管理制度，在一定的資金審批限度內，海淀區(qū)的公立醫(yī)院有相對獨立的財務管理權。民營化的宿遷醫(yī)療機構可以實現財務自主管理，行政部門只實行部分預算限制。

6社會功能

社會功能主要體現為通過有效的管理方式使公立醫(yī)院最大程度上滿足國民對基礎醫(yī)療服務的需求。目前我國公立醫(yī)院在承擔社會職能方面還缺乏明確的功能定位[6]。在這五種典型模式中，由于改革背景不一樣，各模式的公立醫(yī)院在履行社會功能的方式上也不盡相同。上海申康集團在任免公立醫(yī)院的院長時，就規(guī)定了相應的績效考核內容，通過考核方式來約束并落實對公立醫(yī)院的社會功能管理；北京海淀公共委通過契約式管理方式對醫(yī)院院長的責任和醫(yī)院發(fā)展的公益性方向進行明確規(guī)定和嚴格問責；濰坊進行的改革就是要在衛(wèi)生部門內部實現對醫(yī)院有效的統(tǒng)一管理，因而其主要是通過行政手段來落實對公立醫(yī)院的社會功能管理；無錫在委托管理合同中就明確了各公立醫(yī)院的社會功能，并通過階段性績效考核制度進行監(jiān)督和保障實施；民營化后宿遷醫(yī)療機構在追求效益性方面的動力大于承擔公益性責任，為了保證其該履行的社會功能，宿遷的衛(wèi)生部門期望用行政手段來保證醫(yī)療機構的公益性，但效果不明顯。我們應該注意的是，對于社會功能這個關鍵性改革維度，政府需要解決好當前對公立醫(yī)院財政補償的責任失位問題，即完善財政補償機制，若依靠公立醫(yī)院自身在公益性、管理效率和經濟效益之間尋求合適平衡點是很難的，即公立醫(yī)院自身不能主動替政府履行完全的社會功能。

7政府監(jiān)管

政府監(jiān)管是公立醫(yī)院管理體制中的重要一環(huán)。政府出資舉辦公立醫(yī)院，代表國民實行對公立醫(yī)院的監(jiān)督管理，能夠有效保障公立醫(yī)院更好履行提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的職責。在這五種模式中，承擔政府監(jiān)管責任的主體是各公立醫(yī)院上屬的衛(wèi)生行政部門，每種模式的監(jiān)管方式和內容不盡相同。上海模式中，政府監(jiān)管機制較為復雜，實行多個監(jiān)管主體的相互監(jiān)督，申康集團作為法人代表對所管理的公立醫(yī)院行使出資人的監(jiān)察權，為了有效監(jiān)督申康集團的管理工作，申康集團內部又成立監(jiān)事會，以及政府派駐財務總監(jiān)對其運營工作進行監(jiān)督，同時市衛(wèi)生局在這個監(jiān)管體制中對申康集團和醫(yī)院發(fā)揮行政上的宏觀監(jiān)督作用。濰坊實現衛(wèi)生局內部資源“管辦分開”的一個重要特點就是通過在衛(wèi)生局下面成立衛(wèi)生監(jiān)督中心來履行監(jiān)督職能，代替政府對公立醫(yī)院經營管理、發(fā)展決策和績效考評等多方面內容行使監(jiān)督管理權。無錫模式中，衛(wèi)生行政部門實行全行業(yè)監(jiān)管，但其執(zhí)業(yè)力度弱，其主要的監(jiān)管職能通常由醫(yī)管中心來履行。宿遷的行政部門監(jiān)督和北京海淀公共委的績效考評則是政府通過行政力量和行業(yè)監(jiān)管方式來落實監(jiān)管責任。

8制度環(huán)境

制度環(huán)境是公立醫(yī)院能否有效實現良好改革的重要影響因素。在這五種改革模式中，濰坊自主化管理模式是從行政部門內部尋求制度突破，將管理權集攏到衛(wèi)生部門，然后再實現內部管理的管辦分開，但這種改革僅是行政管理權的一種重新配置，管辦分開流諸于形式。宿遷的民營化管理模式是地方政府受財力不足影響而進行的產權更變改革，醫(yī)院產權從政府到社資、民資的產權置換方式，一方面導致國有資產流失，另一方面也進一步淡化了醫(yī)院的公益性，“看病貴”問題凸顯。上海和江蘇無錫處于經濟發(fā)達、人才等各種資源雄厚和現代化管理水平較高的長三角地區(qū)，其公共財政實力強，又一直充當政府進行各種改革的排頭兵角色，有相應的優(yōu)惠政策支持，因而上海和無錫公立醫(yī)院的改革制度環(huán)境比較相似，都是實現對公立醫(yī)院管理體制管辦分開和政事分開的探索，而且這種法人化改革探索實踐也取得了明顯成效。北京模式有其特定的改革制度環(huán)境，在“大部制”改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下成立的公共委承擔了進行公立醫(yī)院政事分開改革的重任，北京期望通過公共委將各類具有醫(yī)療衛(wèi)生性質的事業(yè)單位資源整合，實現政事分開的目標，提升公立醫(yī)院管理效率。

綜上所述，基于Preker-Harding模型的五種改革實踐模式評價分析如表1所示。

宿遷模式的產權變革是在縣鎮(zhèn)財力無法支撐對公立醫(yī)院的財政補償，同時又無力進行基礎衛(wèi)生資源投入的背景下進行的產權變更探索。通過支持和引入社會資本辦醫(yī)的方式，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)療機構產權進行置換，所獲的資金用于基礎衛(wèi)生設施建設和擴大優(yōu)質醫(yī)療資源總量，這有助于改善基層公立醫(yī)院資源缺乏的窘境。但近年來，產權變更后的醫(yī)療機構在承擔社會職能方面一直遭到社會和學界詬病，并且民眾的看病問題也沒能得到有效解決。

2所有者職能

所有者職能是政府行政部門或委托機構代替政府履行出資人的管理和監(jiān)督職能。上海和無錫由醫(yī)管機構行使所有者職能，這兩種模式的所有者職能范圍有限。一方面，這些醫(yī)管機構沒有對公立醫(yī)院院長的任免權；另一方面，作為法人代表，申康集團對國有資產行使出資人的監(jiān)管權及發(fā)展市級公立醫(yī)院的辦醫(yī)職能，無錫醫(yī)管中心通過區(qū)域醫(yī)療資源發(fā)展規(guī)劃和院長委托管理合同行使所有者職能。北京海淀公共委和衛(wèi)生局共同行使所有者職能，公共委做為政府的特設機構，沒有實質的管理權限，同時公共委與衛(wèi)生局的多頭管理和職能交疊亦使其不能很好地行使所有者職能。濰坊的衛(wèi)生部門行使所有者職能，但是由于地方政府財力薄弱，以及各公立醫(yī)院保留有一定程度的剩余索取權，議價能力較強，致使衛(wèi)生部門在管理監(jiān)督方面出現缺位問題。總之，改革過程中一直伴隨著“醫(yī)院希望尋求更大的自主管理權”和“醫(yī)管部門不希望下放過多的管理權”而出現“一放就亂”、“一管就死”的矛盾。

3投資決策權

投資決策權是公立醫(yī)院自主運營發(fā)展的體現。上海模式中，申康集團和市衛(wèi)生局通過承擔公立醫(yī)院60%的資本性投入和醫(yī)療資源規(guī)劃，收回了轄內各公立醫(yī)院的部分投資決策權，但是由于各醫(yī)院的創(chuàng)收能力強，它們也利用剩余索取權影響投資決策方向。北京模式中，新成立的公共委行使部分投資決策權，各公立醫(yī)院保留有大型醫(yī)用設備采購和基建項目發(fā)展的投資決策權。濰坊模式中，政府委托醫(yī)管中心將投資決策權授權給所管轄的公立醫(yī)院行使，同時醫(yī)院重大投資決策需受到衛(wèi)生監(jiān)督中心和總會計師的監(jiān)管。無錫模式中，醫(yī)管中心代替醫(yī)院行使投資決策權，醫(yī)院只有投資建議權。宿遷民營化醫(yī)院需要在衛(wèi)生行政部門的管束下實現投資決策的自主發(fā)展。

4人事管理權

2009年的“新醫(yī)改”拉開了當前醫(yī)療體制改革的序幕，強調要加大對公立醫(yī)院人事權的下放，但是審視這五種模式的改革現狀，各公立醫(yī)院都沒有實現人事管理的獨立性。究其原因：一是還未破冰的事業(yè)單位人事制度改革背景影響了公立醫(yī)院自主人事權改革的進程；二是作為理性人的政府部門，其也不愿意放棄對醫(yī)院用人的主導控制權，各相關主體間還存在比較激烈的利益博弈問題。上海各公立醫(yī)院沒有院長的自主任免權，但有較大的其他人事裁決權，比如引進人才、返聘醫(yī)學專家等。北京海淀各公立醫(yī)院的院長由公共委任免、考核，醫(yī)院其他人員可以自行聘任，但是聘任程序須由公共委和衛(wèi)生局決定，醫(yī)院實質缺乏用人自主權。濰坊公立醫(yī)院同樣無法自行擇取所需醫(yī)務人才，所聘職工不僅要得到行政主管部門報批，而且還有一定的編額限制。無錫各公立醫(yī)院招聘醫(yī)務人員須通過人事部門考試，并得到衛(wèi)生部門審批方可錄用。

5財務管理權

財務管理權的大小可以充分體現公立醫(yī)院實現自我管理的程度。分析這五種模式，各種模式下的公立醫(yī)院仍然有不同程度的財務管理行使權。上海模式和無錫模式中，各公立醫(yī)院只擁有執(zhí)行預算的權利，財務管理權掌握在醫(yī)管機構手中，公立醫(yī)院的獨立財權小。濰坊的公立醫(yī)院雖然享有獨立的預算執(zhí)行和管理權，但衛(wèi)生局派駐的總會計師加強了對公立醫(yī)院的財務管控，醫(yī)院并沒有較大的財務管理權。由于海淀區(qū)公共委強化了對各公立醫(yī)院的預算管理制度，在一定的資金審批限度內，海淀區(qū)的公立醫(yī)院有相對獨立的財務管理權。民營化的宿遷醫(yī)療機構可以實現財務自主管理，行政部門只實行部分預算限制。

6社會功能

社會功能主要體現為通過有效的管理方式使公立醫(yī)院最大程度上滿足國民對基礎醫(yī)療服務的需求。目前我國公立醫(yī)院在承擔社會職能方面還缺乏明確的功能定位[6]。在這五種典型模式中，由于改革背景不一樣，各模式的公立醫(yī)院在履行社會功能的方式上也不盡相同。上海申康集團在任免公立醫(yī)院的院長時，就規(guī)定了相應的績效考核內容，通過考核方式來約束并落實對公立醫(yī)院的社會功能管理；北京海淀公共委通過契約式管理方式對醫(yī)院院長的責任和醫(yī)院發(fā)展的公益性方向進行明確規(guī)定和嚴格問責；濰坊進行的改革就是要在衛(wèi)生部門內部實現對醫(yī)院有效的統(tǒng)一管理，因而其主要是通過行政手段來落實對公立醫(yī)院的社會功能管理；無錫在委托管理合同中就明確了各公立醫(yī)院的社會功能，并通過階段性績效考核制度進行監(jiān)督和保障實施；民營化后宿遷醫(yī)療機構在追求效益性方面的動力大于承擔公益性責任，為了保證其該履行的社會功能，宿遷的衛(wèi)生部門期望用行政手段來保證醫(yī)療機構的公益性，但效果不明顯。我們應該注意的是，對于社會功能這個關鍵性改革維度，政府需要解決好當前對公立醫(yī)院財政補償的責任失位問題，即完善財政補償機制，若依靠公立醫(yī)院自身在公益性、管理效率和經濟效益之間尋求合適平衡點是很難的，即公立醫(yī)院自身不能主動替政府履行完全的社會功能。

7政府監(jiān)管

政府監(jiān)管是公立醫(yī)院管理體制中的重要一環(huán)。政府出資舉辦公立醫(yī)院，代表國民實行對公立醫(yī)院的監(jiān)督管理，能夠有效保障公立醫(yī)院更好履行提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的職責。在這五種模式中，承擔政府監(jiān)管責任的主體是各公立醫(yī)院上屬的衛(wèi)生行政部門，每種模式的監(jiān)管方式和內容不盡相同。上海模式中，政府監(jiān)管機制較為復雜，實行多個監(jiān)管主體的相互監(jiān)督，申康集團作為法人代表對所管理的公立醫(yī)院行使出資人的監(jiān)察權，為了有效監(jiān)督申康集團的管理工作，申康集團內部又成立監(jiān)事會，以及政府派駐財務總監(jiān)對其運營工作進行監(jiān)督，同時市衛(wèi)生局在這個監(jiān)管體制中對申康集團和醫(yī)院發(fā)揮行政上的宏觀監(jiān)督作用。濰坊實現衛(wèi)生局內部資源“管辦分開”的一個重要特點就是通過在衛(wèi)生局下面成立衛(wèi)生監(jiān)督中心來履行監(jiān)督職能，代替政府對公立醫(yī)院經營管理、發(fā)展決策和績效考評等多方面內容行使監(jiān)督管理權。無錫模式中，衛(wèi)生行政部門實行全行業(yè)監(jiān)管，但其執(zhí)業(yè)力度弱，其主要的監(jiān)管職能通常由醫(yī)管中心來履行。宿遷的行政部門監(jiān)督和北京海淀公共委的績效考評則是政府通過行政力量和行業(yè)監(jiān)管方式來落實監(jiān)管責任。

8制度環(huán)境

制度環(huán)境是公立醫(yī)院能否有效實現良好改革的重要影響因素。在這五種改革模式中，濰坊自主化管理模式是從行政部門內部尋求制度突破，將管理權集攏到衛(wèi)生部門，然后再實現內部管理的管辦分開，但這種改革僅是行政管理權的一種重新配置，管辦分開流諸于形式。宿遷的民營化管理模式是地方政府受財力不足影響而進行的產權更變改革，醫(yī)院產權從政府到社資、民資的產權置換方式，一方面導致國有資產流失，另一方面也進一步淡化了醫(yī)院的公益性，“看病貴”問題凸顯。上海和江蘇無錫處于經濟發(fā)達、人才等各種資源雄厚和現代化管理水平較高的長三角地區(qū)，其公共財政實力強，又一直充當政府進行各種改革的排頭兵角色，有相應的優(yōu)惠政策支持，因而上海和無錫公立醫(yī)院的改革制度環(huán)境比較相似，都是實現對公立醫(yī)院管理體制管辦分開和政事分開的探索，而且這種法人化改革探索實踐也取得了明顯成效。北京模式有其特定的改革制度環(huán)境，在“大部制”改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下成立的公共委承擔了進行公立醫(yī)院政事分開改革的重任，北京期望通過公共委將各類具有醫(yī)療衛(wèi)生性質的事業(yè)單位資源整合，實現政事分開的目標，提升公立醫(yī)院管理效率。

綜上所述，基于Preker-Harding模型的五種改革實踐模式評價分析如表1所示。

宿遷模式的產權變革是在縣鎮(zhèn)財力無法支撐對公立醫(yī)院的財政補償，同時又無力進行基礎衛(wèi)生資源投入的背景下進行的產權變更探索。通過支持和引入社會資本辦醫(yī)的方式，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)療機構產權進行置換，所獲的資金用于基礎衛(wèi)生設施建設和擴大優(yōu)質醫(yī)療資源總量，這有助于改善基層公立醫(yī)院資源缺乏的窘境。但近年來，產權變更后的醫(yī)療機構在承擔社會職能方面一直遭到社會和學界詬病，并且民眾的看病問題也沒能得到有效解決。

2所有者職能

所有者職能是政府行政部門或委托機構代替政府履行出資人的管理和監(jiān)督職能。上海和無錫由醫(yī)管機構行使所有者職能，這兩種模式的所有者職能范圍有限。一方面，這些醫(yī)管機構沒有對公立醫(yī)院院長的任免權；另一方面，作為法人代表，申康集團對國有資產行使出資人的監(jiān)管權及發(fā)展市級公立醫(yī)院的辦醫(yī)職能，無錫醫(yī)管中心通過區(qū)域醫(yī)療資源發(fā)展規(guī)劃和院長委托管理合同行使所有者職能。北京海淀公共委和衛(wèi)生局共同行使所有者職能，公共委做為政府的特設機構，沒有實質的管理權限，同時公共委與衛(wèi)生局的多頭管理和職能交疊亦使其不能很好地行使所有者職能。濰坊的衛(wèi)生部門行使所有者職能，但是由于地方政府財力薄弱，以及各公立醫(yī)院保留有一定程度的剩余索取權，議價能力較強，致使衛(wèi)生部門在管理監(jiān)督方面出現缺位問題。總之，改革過程中一直伴隨著“醫(yī)院希望尋求更大的自主管理權”和“醫(yī)管部門不希望下放過多的管理權”而出現“一放就亂”、“一管就死”的矛盾。

3投資決策權

投資決策權是公立醫(yī)院自主運營發(fā)展的體現。上海模式中，申康集團和市衛(wèi)生局通過承擔公立醫(yī)院60%的資本性投入和醫(yī)療資源規(guī)劃，收回了轄內各公立醫(yī)院的部分投資決策權，但是由于各醫(yī)院的創(chuàng)收能力強，它們也利用剩余索取權影響投資決策方向。北京模式中，新成立的公共委行使部分投資決策權，各公立醫(yī)院保留有大型醫(yī)用設備采購和基建項目發(fā)展的投資決策權。濰坊模式中，政府委托醫(yī)管中心將投資決策權授權給所管轄的公立醫(yī)院行使，同時醫(yī)院重大投資決策需受到衛(wèi)生監(jiān)督中心和總會計師的監(jiān)管。無錫模式中，醫(yī)管中心代替醫(yī)院行使投資決策權，醫(yī)院只有投資建議權。宿遷民營化醫(yī)院需要在衛(wèi)生行政部門的管束下實現投資決策的自主發(fā)展。

4人事管理權

2009年的“新醫(yī)改”拉開了當前醫(yī)療體制改革的序幕，強調要加大對公立醫(yī)院人事權的下放，但是審視這五種模式的改革現狀，各公立醫(yī)院都沒有實現人事管理的獨立性。究其原因：一是還未破冰的事業(yè)單位人事制度改革背景影響了公立醫(yī)院自主人事權改革的進程；二是作為理性人的政府部門，其也不愿意放棄對醫(yī)院用人的主導控制權，各相關主體間還存在比較激烈的利益博弈問題。上海各公立醫(yī)院沒有院長的自主任免權，但有較大的其他人事裁決權，比如引進人才、返聘醫(yī)學專家等。北京海淀各公立醫(yī)院的院長由公共委任免、考核，醫(yī)院其他人員可以自行聘任，但是聘任程序須由公共委和衛(wèi)生局決定，醫(yī)院實質缺乏用人自主權。濰坊公立醫(yī)院同樣無法自行擇取所需醫(yī)務人才，所聘職工不僅要得到行政主管部門報批，而且還有一定的編額限制。無錫各公立醫(yī)院招聘醫(yī)務人員須通過人事部門考試，并得到衛(wèi)生部門審批方可錄用。

5財務管理權

財務管理權的大小可以充分體現公立醫(yī)院實現自我管理的程度。分析這五種模式，各種模式下的公立醫(yī)院仍然有不同程度的財務管理行使權。上海模式和無錫模式中，各公立醫(yī)院只擁有執(zhí)行預算的權利，財務管理權掌握在醫(yī)管機構手中，公立醫(yī)院的獨立財權小。濰坊的公立醫(yī)院雖然享有獨立的預算執(zhí)行和管理權，但衛(wèi)生局派駐的總會計師加強了對公立醫(yī)院的財務管控，醫(yī)院并沒有較大的財務管理權。由于海淀區(qū)公共委強化了對各公立醫(yī)院的預算管理制度，在一定的資金審批限度內，海淀區(qū)的公立醫(yī)院有相對獨立的財務管理權。民營化的宿遷醫(yī)療機構可以實現財務自主管理，行政部門只實行部分預算限制。

6社會功能

社會功能主要體現為通過有效的管理方式使公立醫(yī)院最大程度上滿足國民對基礎醫(yī)療服務的需求。目前我國公立醫(yī)院在承擔社會職能方面還缺乏明確的功能定位[6]。在這五種典型模式中，由于改革背景不一樣，各模式的公立醫(yī)院在履行社會功能的方式上也不盡相同。上海申康集團在任免公立醫(yī)院的院長時，就規(guī)定了相應的績效考核內容，通過考核方式來約束并落實對公立醫(yī)院的社會功能管理；北京海淀公共委通過契約式管理方式對醫(yī)院院長的責任和醫(yī)院發(fā)展的公益性方向進行明確規(guī)定和嚴格問責；濰坊進行的改革就是要在衛(wèi)生部門內部實現對醫(yī)院有效的統(tǒng)一管理，因而其主要是通過行政手段來落實對公立醫(yī)院的社會功能管理；無錫在委托管理合同中就明確了各公立醫(yī)院的社會功能，并通過階段性績效考核制度進行監(jiān)督和保障實施；民營化后宿遷醫(yī)療機構在追求效益性方面的動力大于承擔公益性責任，為了保證其該履行的社會功能，宿遷的衛(wèi)生部門期望用行政手段來保證醫(yī)療機構的公益性，但效果不明顯。我們應該注意的是，對于社會功能這個關鍵性改革維度，政府需要解決好當前對公立醫(yī)院財政補償的責任失位問題，即完善財政補償機制，若依靠公立醫(yī)院自身在公益性、管理效率和經濟效益之間尋求合適平衡點是很難的，即公立醫(yī)院自身不能主動替政府履行完全的社會功能。

7政府監(jiān)管

政府監(jiān)管是公立醫(yī)院管理體制中的重要一環(huán)。政府出資舉辦公立醫(yī)院，代表國民實行對公立醫(yī)院的監(jiān)督管理，能夠有效保障公立醫(yī)院更好履行提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的職責。在這五種模式中，承擔政府監(jiān)管責任的主體是各公立醫(yī)院上屬的衛(wèi)生行政部門，每種模式的監(jiān)管方式和內容不盡相同。上海模式中，政府監(jiān)管機制較為復雜，實行多個監(jiān)管主體的相互監(jiān)督，申康集團作為法人代表對所管理的公立醫(yī)院行使出資人的監(jiān)察權，為了有效監(jiān)督申康集團的管理工作，申康集團內部又成立監(jiān)事會，以及政府派駐財務總監(jiān)對其運營工作進行監(jiān)督，同時市衛(wèi)生局在這個監(jiān)管體制中對申康集團和醫(yī)院發(fā)揮行政上的宏觀監(jiān)督作用。濰坊實現衛(wèi)生局內部資源“管辦分開”的一個重要特點就是通過在衛(wèi)生局下面成立衛(wèi)生監(jiān)督中心來履行監(jiān)督職能，代替政府對公立醫(yī)院經營管理、發(fā)展決策和績效考評等多方面內容行使監(jiān)督管理權。無錫模式中，衛(wèi)生行政部門實行全行業(yè)監(jiān)管，但其執(zhí)業(yè)力度弱，其主要的監(jiān)管職能通常由醫(yī)管中心來履行。宿遷的行政部門監(jiān)督和北京海淀公共委的績效考評則是政府通過行政力量和行業(yè)監(jiān)管方式來落實監(jiān)管責任。

8制度環(huán)境

制度環(huán)境是公立醫(yī)院能否有效實現良好改革的重要影響因素。在這五種改革模式中，濰坊自主化管理模式是從行政部門內部尋求制度突破，將管理權集攏到衛(wèi)生部門，然后再實現內部管理的管辦分開，但這種改革僅是行政管理權的一種重新配置，管辦分開流諸于形式。宿遷的民營化管理模式是地方政府受財力不足影響而進行的產權更變改革，醫(yī)院產權從政府到社資、民資的產權置換方式，一方面導致國有資產流失，另一方面也進一步淡化了醫(yī)院的公益性，“看病貴”問題凸顯。上海和江蘇無錫處于經濟發(fā)達、人才等各種資源雄厚和現代化管理水平較高的長三角地區(qū)，其公共財政實力強，又一直充當政府進行各種改革的排頭兵角色，有相應的優(yōu)惠政策支持，因而上海和無錫公立醫(yī)院的改革制度環(huán)境比較相似，都是實現對公立醫(yī)院管理體制管辦分開和政事分開的探索，而且這種法人化改革探索實踐也取得了明顯成效。北京模式有其特定的改革制度環(huán)境，在“大部制”改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下成立的公共委承擔了進行公立醫(yī)院政事分開改革的重任，北京期望通過公共委將各類具有醫(yī)療衛(wèi)生性質的事業(yè)單位資源整合，實現政事分開的目標，提升公立醫(yī)院管理效率。

綜上所述，基于Preker-Harding模型的五種改革實踐模式評價分析如表1所示。