區域阻滯麻醉在老年腹股溝疝無張力修補術的臨床應用

李昌宏 湖北省鐘祥市第二人民醫院外科 431911

區域阻滯麻醉在老年腹股溝疝無張力修補術的臨床應用

李昌宏 湖北省鐘祥市第二人民醫院外科 431911

目的：觀察區域阻滯麻醉在老年患者無張力疝修補術中的臨床效果。方法：回顧性分析2010年3月－2014年5月我院收治的48例老年腹股溝疝患者，在區域阻滯麻醉下行單側腹股溝疝無張力修補術，對手術時間、術后疼痛及并發癥進行分析。結果：區域阻滯麻醉效果良好，所有患者均治愈，平均手術時間48.2min，鎮痛時間（480±32）min，麻醉前、后血流動力學穩定，術后發生陰囊積液10例，陰囊血腫1例，未發生切口感染。結論：區域阻滯麻醉操作簡單，效果良好，安全性高，特別適用于高齡危重患者。

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腹股溝疝是一種常見的普外科疾病，各個年齡段皆可發生，老年人因解剖因素和后天繼發性因素，更容易患腹股溝疝[1]，主要采取手術治療。老年患者各個器官功能逐漸衰退，常并存多種疾病，對手術和麻醉提出了更高的要求。國內外臨床研究顯示局部麻醉下行腹股溝疝無張力修補術是安全、有效的[2～4]。本文對48例區域阻滯麻醉下行疝無張力修補術病例進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月－2014年5月我院收治的腹股溝疝患者48例，男46例，女2例，年齡65～78歲，平均年齡69歲，體重40～62kg，平均體重53.2kg。其中斜疝40例，直疝8例，均為單側疝。按照中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組分型[5]：Ⅰ型疝18例，Ⅱ型疝12例，Ⅲ型疝11例，Ⅳ型疝7例。合并心血管系統疾病34例，合并呼吸系統疾病26例，前列腺增生9例，糖尿病8例。

1.2 方法

1.2.1 材料：所有患者采用巴德公司生產的巴德疝修補平片和預裁補片。預裁補片由單絲聚丙烯纖維編織而成的經剪裁后的網織片。網織片可以承受向兩個方向的拉伸力量，滿足組織缺損的加強需要。

1.2.2 麻醉方法：患者入室后常規開放靜脈通路，監測ECG、BP、HR、SpO2及低流量鼻導管吸氧，靜脈注射芬太尼50μg＋咪噠唑侖1～2mg，均行單側區域阻滯麻醉。具體方法：在臍與髂前上棘作一連線，自髂前上棘向中線內側大約2.5cm處為進針點，垂直進針，當針尖穿破腹外斜肌腱膜和腹內斜肌腱膜時有突破感，注入0.3%羅哌卡因5ml，退針到皮下向外側下方進針，針尖觸及髂骨內側壁，回抽無血無氣后注入0.3%羅哌卡因5ml，沿連線朝臍方向進行皮下注射0.3%羅哌卡因10ml，最后在腹股溝外環處皮下呈扇形注射0.3%羅哌卡因10ml，用手輕揉麻醉區域，加快局麻藥擴散。

1.2.3 手術方法：在腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口，平行于腹股溝韌帶，長度約5cm，依次切開皮膚、皮下脂肪及淺筋膜層，切開腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝管內容物，游離精索，尋找疝囊，游離疝囊至頸部，根據腹橫筋膜的強度和疝環周圍的解剖關系，采取最佳的手術方式。如果疝囊較小可不切開，如為斜疝將疝囊推進內環口，直疝則推入直疝三角。若為較大的疝囊可橫斷，近端結扎即可，不必行高位結扎[6]。在精索后平鋪補片，補片覆蓋內環、直疝三角、股環三個潛在區域，內環上方鋪蓋3cm左右，恥骨結節下方鋪蓋1～2cm。用絲線連續縫合固定補片，檢查術野無出血，精索復位，縫合腹外斜肌腱膜，縫合皮下組織、皮膚。

1.3 觀察項目 術中生命體征變化，記錄麻醉前（T0）、麻醉后15min（T1）、30min（T2）及術畢（T3）SBP、DBP、HR變化。麻醉效果判斷，優：手術無痛；良：輕微疼痛，可耐受手術；差：疼痛劇烈，手術無法進行。麻醉鎮痛持續時間及術后并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件，計量資料以（±s）表示，組內比較采用重復數據方差分析，組間比較采用t檢驗。當P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

術中患者生命體征穩定，麻醉中與麻醉前比較，SBP、DBP、HR變化無差異（P＞0.05），見表1。所有患者均在區域阻滯麻醉下完成手術，但有5例在進行疝囊結扎時出現牽拉痛，暫停手術后緩解，麻醉優良率100%；術后鎮痛持續時間（480±32）min；術后未發生切口感染，發生陰囊積液10例，陰囊血腫1例，傷口異物感3例。

表1 術中患者生命體征變化（±s）

表1 術中患者生命體征變化（±s）

注：1mmHg＝0.133kPa。

項目T0T1T2T3 SBP（mmHg）135.3±24.7 133.9±27.1 130.9±24.8131.4±23.6 DBP（mmHg）89.3±11.2 88.9±10.9 87.5±11.1 88.2±11.5 HR（次min）91.3±7.6 88.2±8.9 89.3±8.189.5±8.1

3 討論

無張力疝修補術一般采用椎管內麻醉，老年人因生理機能減退及并存疾病的影響，往往存在很多麻醉禁忌，或因脊柱病變經常導致麻醉失敗。區域阻滯麻醉對生理功能影響小，阻滯了支配腹股溝區的髂腹股溝、髂腹下神經就可提供滿意的麻醉效果。本文中充分阻滯了髂腹股溝、髂腹下神經、精索區域支配神經及切口上緣皮下神經，取得滿意麻醉效果。同時，在麻醉前給患者鎮靜鎮痛，有效緩解了患者的緊張情緒，加強了麻醉效果，對維持術中患者生命體征平穩起到很好的作用，尤其對并存疾病較多的老年患者更有意義。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，具有毒性低的特點，可以安全的應用于老年患者，術中采用羅哌卡因局麻，具有較長的鎮痛時間，術后可以提供良好的鎮痛，避免因疼痛臥床而導致并發癥。

無張力疝修補術是在不改變患者原來的組織結構下進行的無張力縫合，具有創傷小、操作簡單、復發率低的特點[7]。在進行無張力疝修補術時要注意幾個細節，第一，手術切口定位是否準確？定位正確，手術進展順利；定位不當，給尋找和暴露疝囊帶來困難，建議在切開腹外斜肌腱膜前再次定位腹股溝韌帶，距其約2cm處切開，能有效避免定位不當[8]。第二，補片固定時，必須鋪平，固定牢靠，采用7號絲線連續縫合為好。第三，預裁補片可以根據不同患者情況進行修剪，將補片一端剪成舌形，多余的部分可置入修補內環口；對于直疝患者，置入直疝三角處間隙加強直疝三角。鋪舌形補片時在恥骨結節需重疊2cm，在內環口處剪開補片，容納精索通過，縫合剪開的兩葉。第四，嬰兒及兒童禁用，會影響其生長發育。補片的材料為聚丙烯成分，具有良好的組織相容性，排異反應少。本文中有3例出現輕度異物感，說明還是存在排異性，加上術后創面滲出，共有10例出現了陰囊積液現象。近1年來，在腹外斜肌腱膜下方安置負壓吸引，48h后拔除引流裝置。術后陰囊積液現象明顯減少。

區域阻滯麻醉不影響胃腸道、泌尿系功能，術后患者無需禁食且排尿不受影響，避免了椎管內麻醉的各種并發癥。國外已將局麻下行腹股溝疝無張力修補術設為常規，區域阻滯麻醉下行疝無張力修補術是一種理想的麻醉方法。

[1] 唐健雄.從腹股溝解剖談行腹股溝疝無張力修補術的必要性〔J〕.中國實用外科雜志，2001，21（2）：66－67.

[2] 盧昕，鄭啟昌.局麻下改良和單純疝環充填式疝修補術在無張力腹股溝疝修補術中的對比研究〔J〕.中國普通外科雜志，2011，20（9）：1011－1013.

[3] 王連鵬，潘振龍.局部麻醉下無張力疝修補術治療老年人腹股溝疝56例臨床分析〔J〕.中華老年醫學雜志，2010，29（12）：1012－1013.

[4] Simons MP，Aufenacker T，Bay－Nielsen M，et al.European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients〔J〕.Hernia，2009，13（4）：343－403.

[5] 中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝手術治療方案（修訂稿）〔J〕.中華普通外科雜志，2004，19（2）：126.

[6] 張巍，勞薇薇，秦偉夫，等.局麻下無張力疝修補術治療高齡腹股溝疝146例〔J〕.中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2014，2（8）：7－9.

[7] Berrevoet F，Vanlander A，Bontinck J，et al.Open preperitoneal mesh repair of inguinal hernias using a mesh with nitinol memory frame〔J〕.Hernia，2013，17（3）：365－371.

[8] 吳肇漢.無張力疝修補術——疝修補手術的新趨勢〔J〕.中國實用外科雜志，2001，21（2）：65.

（編輯紫蘇）

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1001－7585（2015）12－1617－02

2015－01－08