瞬時彈性成像聯合APRI在慢性乙型肝炎肝纖維化診斷中的應用價值

秦 浩 尹華發

瞬時彈性成像聯合APRI在慢性乙型肝炎肝纖維化診斷中的應用價值

秦 浩 尹華發

目的評價瞬時彈性成像(FibroScan)聯合天冬氨酸轉移酶(AST)與血小板指數(PLT)的比值(APRI)在判斷慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度中的作用。方法選擇152例臨床確診為慢性乙型肝炎患者，進行常規實驗室檢查、FibroScan檢查和肝臟活組織檢查，探究FibroScan及APRI的診斷價值，并繪制FibroScan、APRI以及聯合診斷模型的受試者工作特征曲線(ROC曲線)，分析三者與肝臟纖維化病理分期的相關性。結果FibroScan與APRI對顯著纖維化(S2～S4期)的曲線下面積(AUROC值)和95%可信區間(95%CI)分別為0.752(0.672～0.832)，0.717(0.630～0.805)，對S3～S4期的 AUROC值分別為0.937(0.890～0.985)，0.911(0.836～0.986)，對S4期的AUROC值分別為0.973(0.947～0.998)，0.934(0.862～1.000);兩者聯合后對S2～S4期的AUROC值為0.811(0.732～0.890)。結論FibroScan聯合APRI診斷模型可以進一步提高對顯著期肝纖維化的診斷效能，對臨床選擇抗病毒治療，干預肝纖維化進程具有一定的指導意義。

瞬時彈性成像;APRI;肝纖維化;乙型肝炎，慢性;肝穿刺活檢

多數慢性乙型肝炎患者的肝臟存在不同程度的炎性反應和纖維化，且由于多種因素共同作用導致肝損傷修復，進展為肝硬化、肝癌。國外學者報道［1］，及時發現并治療肝纖維化可使其發生逆轉或消失。因此，及時準確地判斷慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度對于控制疾病進展、預后判斷、選擇治療藥物有重要的臨床意義。目前肝臟活體組織檢查仍是判斷肝纖維化程度的金標準［2］，但因其可重復性低、有創性、價格昂貴等弊端，一定程度上限制其在臨床上的應用。瞬時彈性成像(FibroScan)具有無創、無痛、客觀、定量等優點，同時操作簡便、可重復性好、用肝臟硬度值來反映肝纖維化程度也更加直觀，進而被廣泛應用于臨床［3，4］，但對輕度及中度肝纖維化的敏感性和特異性欠佳。血清纖維化指標是臨床上最常用的肝纖維化無創診斷方法［5］，應用較多的指標和模型包括:APRI即天冬氨酸轉移酶(AST)/血小板數(PLT)、FibroTest評分以及FIB-4評分。其中，APRI作為一種初步篩檢肝纖維化的指標，已廣泛應用于臨床［6］。本研究收集152例行肝臟穿刺活組織檢查的慢性乙型肝炎患者病例，應用FibroScan及APRI對慢性乙型肝炎患者的肝纖維化程度進行評價，通過與肝臟活檢病理分期對比，探討FibroScan聯合APRI對肝纖維化程度的診斷效能，為肝纖維化的早期診斷和抗病毒治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年11月至2014年9月安徽醫科大學第一附屬醫院臨床確診為慢性乙型肝炎患者152例，排除明確干擾因素［7］，診斷標準按照2010年中華醫學會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［8］，同時符合以下條件:ALT正常或升高幅度低于正常值的2倍、總膽紅素正常、體質指數＜28 kg/m2、未接受過抗病毒及降酶藥物治療、并排除酒精性肝病、藥物性肝炎、非酒精性脂肪肝、重疊其他嗜肝病毒感染者、無自身免疫性肝病及先天遺傳性疾病。所有患者均于同日成功行血常規、生化檢查、FibroScan檢測及肝臟活檢病理檢查。

1.2 實驗室檢查 采用美國Beckman LH750血球分析儀、美國Beckman BX 800全自動生化儀對當天預行肝穿刺活組織檢查的患者進行血常規及生化檢查，并收集相關檢測結果。

1.3 肝穿刺檢查和病理學診斷 在超聲引導下定位穿刺獲取肝臟組織，經固定、包埋、切片、HE染色和改良Goniri網狀纖維染色后在光學顯微鏡觀察，肝纖維化分期(S)標準按照2002年中華肝病學會肝纖維化學組制定的《肝纖維化診斷與療效評估共識》進行。

1.4 FibroScan檢測 患者取仰臥位，采用法國Echosens公司生產的FibroScan儀器于右腋前線和腋中線之間的第7、8、9肋間行肝硬度值(LSM)檢測，連續進行10次有效測量，取中位數FibroScan值(kPa)為最終檢測結果。四分位數間距(IQR)大于或等于中位數1/3和檢測成功率小于60%的結果視為失敗，失敗率為1.9%，將其舍去。

1.5 統計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量數據以±s表示，計量資料組間比較采用方差分析，對非正態分布或方差不齊的數據使用秩和檢驗，采用Spearman等級相關分析進行相關性檢驗，診斷性能的評價應用受試者工作曲線(ROC)分析。采用Logistic進行回歸分析，并繪制相關ROC曲線。以P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 入選病例152例，男性119例，女性33例，按肝纖維化分期分為:S1期49例，S2期80例，S3期13例，S4期10例。不同分組間年齡、丙氨酸轉氨酶(ALT)、AST、PLT、Fibroscan 及 APRI組間差異均有統計學意義(P＜0.05)。Fibroscan及APRI均值隨肝纖維化程度的升高而逐漸上升，相關數據比較見表1。

表1 152例慢性乙肝患者臨床資料(±s，n=152)

表1 152例慢性乙肝患者臨床資料(±s，n=152)

項目 性別(男/女，例) 年齡(歲) ALT(U/L) AST(U/L) PLT(×109/L) FibroScan(kPa)APRI輕度纖維化 37/12 33.78 ±8.86 40.86 ±19.34 35.00 ±15.33 187.82 ±46.79 6.22 ±2.89 0.49 ±0.23中度纖維化 65/15 36.35 ±9.24 42.75 ±19.49 37.17 ±17.51 159.23 ±39.52 7.72 ±3.08 0.59 ±0.24重度纖維化 9/4 38.62 ±7.26 56.15 ±14.59 56.46 ±23.53 126.46 ±27.13 13.17 ±4.72 1.16 ±0.49肝硬化 8/2 41.50 ±5.26 50.40 ±15.19 66.60 ±16.73 113.40 ±39.33 17.49 ±2.17 1.65 ±0.64 F值0.736 0.043 0.045 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 1.272 2.787 2.75 13.764 14.385 46.974 53.311 P值

2.2 FibroScan及APRI與肝纖維化病理分期相關性分析 在入選患者中，以肝臟活檢病理結果為參考標準，FibroScan及APRI均與肝纖維化分期正相關，均隨著肝纖維化程度的增高而增大，Spearman相關性分析顯示相關系數分別為0.567、0.508(P＜0.05)。

2.3 FibroScan及APRI單獨診斷肝纖維化性能分析FibroScan、APRI對肝纖維化程度的診斷性能，FibroScan對S2～S4期、S3～S4期、S4期的AUROC分別為0.752、0.937、0.973。APRI對 S2～S4期、S3～S4期、S4期的AUROC 分別為0.717、0.911、0.934。詳見表2。

表2 FibroScan、APRI對肝纖維化程度的診斷性能

2.4 FibroScan及APRI聯合診斷肝纖維化性能分析

通過logistic回歸分析，FibroScan聯合APRI后對顯著肝纖維化(S2～S4期)的AUROC為0.811，敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為83.5%、81.2%、81.6%、83.1%(見表 3)。對單獨使用 Fi-broScan和APRI以及兩種方法聯合診斷顯著肝纖維化進行比較，并繪制出ROC曲線(圖1)。由此得出FibroScan聯合APRI診斷模型可進一步提高顯著性肝纖維化的診斷效能。

表3 FibroScan聯合APRI后對肝纖維化程度的診斷性能

3 討論

慢性乙型肝炎隨著病情進展逐漸演變為肝硬化，在這個過程中存在著一個較長的肝纖維化過程。早期肝纖維化是可逆的，早期發現、及早予以抗病毒治療可能達到逆轉的效果。國內外多個指南均推薦把肝臟活組織檢查作為臨床上診斷肝纖維化分期、指導診治的金標準，但因其有創性、可重復性低、價格昂貴、取材范圍小、不能反映肝臟整體的病理變化、且在不同觀察者之間的主觀差異影響了病理診斷的準確性，限制了其在臨床的應用。2008年，FibroScan被引入我國后，國內學者開始研究其穩定性、準確性以及影響因素等。李林芳等［9］對包括健康人、慢性乙型肝炎病毒攜帶者、慢性肝炎和肝硬化在內的637例患者進行了939次系列肝臟硬度測量，結果顯示FibroScan檢測慢性肝病患者肝纖維化程度穩定性良好。歐洲學者［10］對5個中心的202例慢性乙肝患者進行FibroScan檢測，并與肝活檢結果的前瞻性進行比較，認為FibroScan可以更好地區分肝纖維化程度。FibroScan對肝臟纖維化中的S3、S4期診斷較為理想，而對輕度及中度肝纖維化的敏感性和特異性欠佳。國內外研究者認為［7］，對于FibroScan檢查結果處于灰色區域而不能確定的患者，血清生物標志物有一定的補充價值，聯合血清學指標可以提高肝纖維化診斷率［11，12］，但對于能否有效提高慢性乙型肝炎患者早期肝纖維化的診斷率，目前尚無明確定論。在迄今應用于慢性乙型肝炎患者的肝纖維化無創血清學診斷模塊中，尚無診斷AUROC持續高于0.85 者［13］。本研究顯示，FibroScan、APRI與肝臟纖維化程度具有較好的相關性，且FibroScan對S2～S4期、S3～S4期、S4期的曲線下面積分別為0.752、0.937、0.973，而APRI對S2～S4期、S3～S4期、S4期的曲線下面積分別為0.717、0.911、0.934。由此得出，在重度肝纖維化、肝硬化患者中，FibroScan、APRI單獨判斷肝纖維化程度的準確性是可以肯定的，但是在顯著性肝纖維化患者中，其診斷性能欠佳。通過進一步Logistic回歸分析后可以得出，FibroScan聯合APRI后，對顯著性肝纖維化診斷的曲線下面積為0.811，敏感度83.5%，特異度81.2%，表明FibroScan聯合APRI評估乙肝患者肝纖維化程度的敏感性優于 FibroScan、APRI單獨測定的敏感性。同時，與FibroScan單獨診斷相比，FibroScan聯合 APRI診斷的敏感度上升至83.50%，較前明顯提高，雖特異性輕度降低，但因早期慢性乙型肝炎患者自身多無明顯癥狀，故對于有創性肝穿刺檢查難以接受、肝纖維化程度較難評估、無明顯癥狀乙肝患者的及早發現、及時治療、阻止疾病進展具有積極意義，也一定程度上提高了對顯著期肝纖維化的診斷效能。同時FbiroScan具有無創簡便等優點，APRI僅需行血常規及生化檢查，此聯合診斷模型操作簡單、易被患者接受、可定期復測進行對比，便于廣泛應用于臨床。總之，FibroScan聯合APRI可以更加準確評估慢性乙型肝炎患者肝臟纖維化程度，對于慢性乙型肝炎患者患者的病情評估及治療決策具有一定指導意義。

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Application of FibroScan combined with APRI for liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B

Qin Hao，Yin Huafa
Department of Infectious Diseases，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China

ObjectiveTo evaluate the value of non-invasive detection-hepatic fibrosis(FibroScan)combined with the ratio of AST and PLT(APRI)in judging the degree of liver fibrosis in chronic hepatitis B patients.MethodsA total of 152 cases of clinically diagnosed chronic hepatitis B patients were chosen;routine laboratory tests，FibroScan examination and liver biopsy were carried out，and the diagnostic value of FibroScan and APRI was explored;receiver operating characteristic curve(ROC curve)of FibroScan，APRI and combined diagnosis model were drawn out，and the relevance of these three and liver fibrosis stage was analysed.ResultsThe area under the ROC curve(AUROC value)of FibroScan and APRI for significant fibrosis(S2－S4 stage)was 0.752(0.672～0.832)，0.717(0.630～0.805)，respectively，the AUROC values was 0.937(0.890～0.985)，0.911(0.836～0.986)，respectively for S3－S4 stage，and the AUROC value was 0.973(0.947～0.998)，0.934(0.862～1.000)，respectively for S4 stage.The AUROC value of combination FibroScan with APRI was 0.811(95%CI:0.732－0.890)for S2－S4.ConclusionFibroScan combined with APRI diagnostic model can significantly improve the diagnosis effectiveness of liver fibrosis，and thus help clinicians choose antiviral therapy and early intervention in treating liver fibrosis.

FibroScan;APRI;Liver fibrosis;Hepatitis B，chronic;Liver biopsy

10.3969/j.issn.1000 －0399.2015.05.012

230022 合肥 安徽醫科大學第一附屬醫院感染科

尹華發，yhf163.good@163.com

(2014－12－12收稿 2015－03－25修回)