牽引治療頸椎病的研究進展

黃娟 趙凱

牽引治療頸椎病的研究進展

黃娟 趙凱

頸椎病;牽引;綜述

1 牽引體位

早期對頸椎牽引的研究，思路較局限，認為牽引體位的選擇，對療效無明顯影響［2］，后期臨床研究表明，坐位時，椎間盤所承受的壓力是人體質量的3倍;跳躍時，為靜止時的2倍(即體質量的6倍)。因此更多學者主張臥位牽引。蘇清倫等［3］通過對60例椎動脈型頸椎病患者行坐位或仰臥位牽引，觀察治療前后椎動脈血流超聲，發現仰臥位牽引時椎動脈收縮期最高血流速度及舒張期末血流速度較坐位牽引快，同時血管阻力指數更低，從而認為仰臥位牽引更有利于改善受壓的椎動脈血流。且在治療過程中發現坐位牽引時部分患者不能堅持超過20 min，影響治療效果，仰臥位牽引治療則未發現不適患者。關哲等［4］經研究認為，臥位牽引時，不破壞頸椎的生理曲度，能盡量避免治療中的副作用，較坐位可能更有利，從解剖學層面支持了該觀點。筆者認為坐位牽引時患者頭部位置不易控制，且治療過程患者需保持同一體位，易產生疲勞，本就是頸椎病的一種致病因素，而臥位牽引體位舒適，頸背部肌肉及軟組織放松，更有利于提高療效。且仰臥位牽引適應范圍更廣，療效更安全。

2 牽引三要素

2.1 牽引時間 目前臨床普遍認為牽引最大效應發生在牽引的前3 min，延長牽引時間達20 min后，效應不再隨時間增加而增加，甚至牽伸開的椎間盤有回縮現象，故認為最佳牽引時間為15～20 min。李晶等［5］采用Kelvin粘彈性模型理論，對脊柱的蠕變實驗數據進行整合，通過分析脊柱的應變隨時間變化的特性，得到蠕變曲線，認為頸椎牽引時間以10～30 min最佳。在此基礎上，有學者［6］通過建立山羊動物模型，得出結論認為最佳牽引效應發生在快速彈性蠕變期，在5～20 kg牽引力下快速彈性蠕變期一般持續10 min，繼續增加重量達25 kg持續時間最大可達13 min，而從支持了這一觀點。韓長儉等通過離體新鮮尸體標本的研究［7］，認為在固定牽引力的情況下，牽引時間在20～40 min內，椎間盤應變呈正比。筆者則更贊同牽引時間需根據患者病程、年齡來綜合確定，病程長、年齡大的患者耐受力更強，相應的延長牽引時間。

2.2 牽引重量 對牽引重量的選擇臨床大體分兩種觀點:一種認為大重量、短時間牽引效果最佳;另一觀點則主張小重量起始，根據患者體質量及耐受力逐漸增加至一固定值。文獻報道［8］，大重量、短時間牽引可使椎間盤及韌帶短時間內達到最大應變，更符合頸椎生物力學原理，較傳統的牽引時間及重量治療效果更好，尤其表現在緩解神經根壓迫癥狀方面。李如茂［9］、張魁斌等［10］支持這一觀點，前者通過對治療前后頸肌力、握力及視力的測試，認為大重量牽引雖然重量大，但持續時間短，不會造成肌肉損傷，相反可減輕肌肉因牽引造成的疲勞，且間斷牽引可有效改善肌肉及軟組織營養血供。與上述觀點不同，姜瑛等［11］通過力學實驗，證實當牽引力等于人體質量的15%～20%時，90%的患者頸椎間隙即可拉伸至最大長度的70%～100%，此時再增加牽引力時，拉伸長度不再隨拉力增大而增大。因此，主張牽引力為人體質量的15% ～20%即可。韓長伶等［7］的研究，提示在固定牽引時間的情況下，牽引力在4～6 kg區間變化，椎間應變呈上升趨勢。有學者［12］坐位牽引時，9.08～13.62 kg的牽引力就可基本達到增大椎間隙的作用。錢紅等［13］認為牽引的選擇與患者的年齡、病程及頸椎病分型有關。老年人肌肉、韌帶彈性下降，牽引維持量隨年齡逐漸下降。同等條件下病程越長的患者治療經歷越多，牽引所需維持重量越大。因此，應視具體情況慎重選擇。對于神經根型頸椎病患者，由于長時間伴有神經根刺激癥狀，因此對重量不敏感，牽引量需相應增大。筆者更為認同這一觀點，且還需根據頸椎病不同時期調整牽引力。譬如，在神經根炎性水腫急性期，牽引力應適當減小，小重量起始，逐漸增至人體質量15% ～20%為宜，同時可適當延長治療周期。

2.3 牽引角度 關于牽引角度的選擇，學者們做了大量臨床研究，觀點眾多。伍忠東等［14］認為頸椎牽引的角度需根據頸曲的不同進行選擇，正常頸曲12±5 mm的牽引角度以前屈5°～15°為佳，頸曲變直(0～6.9)mm時以－5°～5°為宜，反曲(0以下)時以－15°～－5°的牽引角度最適當。汪芳俊等［15］通過建立有限元模型，觀察到當牽引角度大于20°時椎間孔、椎間盤及鉤椎關節間距開始變小，當牽引角度大于15°以后，髓核最大應力增加幅度較小。故認為在前屈位0°～15°，最大不超過20°時，頸椎牽引療效最佳。劉世文等［16］同樣認為，屈曲位牽引時椎間盤突出縮小最顯著，有效率達86.36%，水平位最差，但對于存在椎間盤變性的情況下，牽引效果均較差。有學者提出，坐位頸椎前屈10°～15°情況下牽引，破壞了頸椎的生理曲度，使頸椎靜態平衡進一步破壞，本身就是一種頸椎病病因的重復。韓長伶等［7］的尸體標本研究也說明了當后伸5°牽引時，符合頸椎生物力線結構，脊髓、神經根及頸后方的肌肉韌帶處于松弛狀態，當頸椎病變時牽引效果更佳。徐軍［12］的觀點則不提倡后伸位牽引，認為后伸位牽引使椎間關節面間隙增大而椎間隙減小，有增加存在椎節不穩或椎基底動脈供血不足患者發生意外的危險性。故認為在治療存在小關節面功能障礙的頸椎病時，應處于頸前屈位，可使受累的小關節囊達到最大松弛狀態。通常C1～C2為0°～5°，中頸段(C2～C5)為 10°～20°，下頸段(C5～C7)為25°～30°。該學者同時認為對于寰－枕和寰－樞關節的牽引，保持中立位或0°位療效最佳。有學者［17］主張動態成角牽引，先采取前屈位，再經中立位過渡到后伸位，最終達到綜合不同角度牽引優勢的結果，前屈位可最大限度拉開椎間隙，后伸位為拉伸椎間孔最佳體位，同時還可生理曲度，從而在一般牽引的基礎上達到更佳的臨床效果。

3 頸椎牽引的方法

牽引是目前臨床治療頸椎病較為有效的方法之一，隨著對牽引技術的研究，對牽引方法的選擇也存在爭議。鄧明［18］通過對64例神經根型頸椎病患者的臨床觀察，認為傳統仰臥位拔伸治療更靈活:由專業醫師操作，可根據患者疼痛加重或緩解情況，及時調整牽引的方向和重量，且取仰臥位時頸部軟組織肌肉放松，可避免拉傷。但筆者認為此法同樣存在弊端:需要投入大量人力，牽引時間較長，且不同醫師手法不同，治療方法難以科學定論。相比較而言，有學者推崇枕頜套牽引，此方法可相對精確控制力量及時間。顧千里等［19］通過對54例各型頸椎病患者采用門掛式坐姿枕頜牽引架進行治療，均取得良好療效，其中頸型及神經根型治愈率最高，前者高達92.9%。故認為對于這兩型頸椎病枕頜牽引具有不可替代的作用。但同樣存在臨床爭議，認為枕頜套牽引時患者取坐位，頸椎長時間維持同一姿勢，易引起頸肌疲勞，牽引角度不易控制，且枕頜套牽引只能達15°～30°，不能滿足個性化方案，牽引過程中患者顳頜關節處存在壓力，牽引時及治療后臨床頻發顳頜關節疼痛。在此基礎上，近年來臨床普遍推廣非手術脊柱減壓，湯艷等［20］對60例脊髓型頸椎病患者分別進行治療，治療組加用SDS9900牽引，4周后患者脊髓功能及平衡功能均取得一定改善，且治療組明顯優于對照組。同樣，田皓文等［21］利用SDS9900牽引系統治療神經根型頸椎病，均取得較好療效。但非手術脊柱減壓價格昂貴，體積大，不易于簡便操作。筆者認為各種牽引均著重于改善臨床癥狀，未真正達到恢復頸椎結構性改變(即解剖結構異常)的目的，且均缺乏后期復發率的隨訪，因此仍有待于進一步臨床調研。涂豫建等［22］贊同余家闊的研究，認為頸椎在受較大應力應變，隨作用時間延長，椎體形態學改變越明顯，其中以C4最大，且認為這種形態學改變是頸椎病發病基礎。臨床大多以頸肩背部疼痛就診的青年，一般X線片顯示生理弧度變直或反弓，椎體失穩改變居多，因此認為頸椎內外平衡失調是比骨質增生更重要的致病原因。而曲度牽引采用臥位，充分減輕了脊椎壓力，治療時最大著力點在C4水平，從恢復頸椎內外平衡的角度治療并達到預防再發的效果。美國骨科專家Bachman根據頸椎病發病原理(動靜態失衡)研發的曲度邦，在兼具一般牽引效果的同時，可恢復頸椎生理曲度，以達到治療并預防頸椎病再發的目的，筆者認為這將成為頸椎牽引未來發展的大方向，但國內缺乏相關研究報道。

4 結語

綜上所述，牽引有以下作用:①限制頸椎活動，促進組織水腫和炎癥消退;②增大椎間隙和椎間孔，減輕神經根壓迫;③解除肌痙攣恢復脊柱平衡;④恢復頸曲，解除滑膜嵌頓，恢復頸椎間的正常序列和相互關系;⑤伸展扭曲的椎動脈，改善椎動脈血供;⑥使黃韌帶皺褶變平，改善脊髓受壓癥狀等作用。近年來對牽引機制進行了大量研究，但由于頸椎結構復雜，頸椎病發病機理尚不明確，以及個體間存在差異，使得牽引治療頸椎病的機制不明，不能對臨床治療起到規范指導，但牽引是治療頸椎病的最有效方法之一不容置疑。牽引的體位、時間、重量、角度及儀器的選擇對治療效果都十分重要，五者之間相互影響，治療時應整體把握。只有根據病程、年齡、體質等因素進行綜合、靈活地整合，才能取得最佳的療效。

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10.3969/j.issn.1000 －0399.2015.05.038

230022 合肥 安徽醫科大學第一附屬醫院康復醫學科

頸椎病是由于頸椎間盤退變所致頸脊神經、頸髓、椎動脈和交感神經受刺激或壓迫而出現的一系列臨床綜合征［1］。早期調查顯示，頸椎病多發于中老年人群。近年來，頸椎病的發生呈年輕化趨勢，已引起社會關注。隨著對頸椎病發病機制的研究，針對頸椎病治療的研究也在不斷深入。多年來牽引作為一種保守治療頸椎病行之有效的方法，也已被大多學者認可。現將近年來牽引治療頸椎病的研究進展綜述如下。

(2015－01－18收稿 2015－03－28修回)