部分陰道封閉術治療老年重度盆腔器官脫垂16例臨床分析

羅　寧

作者單位： 210006　江蘇南京　南京醫科大學附屬南京醫院婦科

部分陰道封閉術治療老年重度盆腔器官脫垂16例臨床分析

羅寧

作者單位： 210006江蘇南京南京醫科大學附屬南京醫院婦科

[摘要]目的探討部分陰道封閉術治療老年重度盆腔臟器脫垂(POP)的療效及安全性。 方法回顧性分析南京市第一醫院2012年1月至2014年7月因重度盆腔臟器脫垂行部分陰道封閉術治療的16例老年患者病例資料，記錄圍手術期參數和手術并發癥，評價手術的主客觀效果。 結果術后16例患者陰道腫物脫出癥狀完全消失，排尿及排便癥狀較術前明顯改善，新發壓力性尿失禁1例(6.2%)，術后隨訪2～30個月，客觀治愈率100%，患者滿意率100%。 結論部分陰道封閉術對于不需要維持陰道性交功能的老年重度POP患者是一種的安全、有效的手術方法。

[關鍵詞]部分陰道封閉術,；盆腔器官脫垂；老年

人口老齡化使老年盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)發病率呈上升趨勢，需要手術治療的老年重度POP人數也隨之增加，婦科臨床醫師須對此特殊人群的手術風險及治療效果應有充分的了解及評估，選擇適宜的手術方式。我院2012年1月至2014年7月對16例高齡體弱，盆腔器官重度脫垂(POP-Q)評分Ⅲ～Ⅳ期且合并內科疾病的患者采用部分陰道封閉術治療，取得良好的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組16例患者，年齡75～88歲，喪偶或無需性生活，絕經時間28～45年，15例為自然絕經，1例全子宮切除術后。體質指數(BMI)為(24.5±3.2) kg/m2,產次2～6次。均合并內科疾病，其中高血壓8例，糖尿病6例，心臟血管術后3例，老年癡呆1例。POP-Q分期：Ⅲ期12例(75%)，Ⅳ期4例(25%)，外陰腫物脫出16例，均伴有不同程度陰道前壁膨出，陰道后壁膨出8例，子宮脫垂15例，陰道穹窿脫垂1例，會陰陳舊性裂傷13例。臨床表現：有漏尿史及尿失禁11例(75.6%)，排尿不盡或需推壓尿道協助排尿5例(31.3%)，便秘及排便困難3例(31.3%)。

1.2方法

1.2.1術前準備詳細全面體格檢查，對可疑尿失禁患者進行尿液動力學檢測，明確為壓力性尿失禁(stress uriany incontinence,SUI)；對有子宮患者，術前常規婦科B超檢查，宮頸細胞學檢查排除病理情況；宮頸陰道壁無潰瘍或已愈合；術前控制血壓不超過160/90 mmHg，空腹血糖8 mmol/L以下；術前宮頸陰道局部用雌激素軟膏涂5～30 d，紗布還納子宮，并陰道清潔準備，術前一天常規腸道清潔。

1.2.2手術方法16例患者均采用全身麻醉，行部分陰道封閉術。具體操作：切除膀胱尿道水平下3 cm以下的部分陰道前、后壁黏膜上皮，陰道后壁至距處女膜緣以上1 cm，兩側保留2 cm陰道上皮，剝離陰道壁，宮頸推向上方，創面褥式縫合，不留死腔，后間折縫合兩側前后壁的黏膜邊緣，中間形成一個長方形的陰道隔，兩側兩個縱形通道，不切除子宮體。其中1例行陰道直腸筋膜特定部分修補，13例陳舊性會陰裂傷行肛提肌+會陰體修補術，5例確診為張力性尿失禁者同時行經閉孔無張力尿道中段懸吊術(TVT-O)。

1.2.3術后處理術后測量患者會陰體延長2～3.5 cm，陰裂平均減少2 cm，陰道兩側腔隙1 cm寬，達宮頸或陰道殘端。術后預留至尿管72 h，預防感染，臥床5 d，避免增加腹壓活動3個月。

2結果

2.1手術情況完成16例部分陰道封閉術，同時行肛提肌+會陰體修補術13例，TVT-O術3例，陰道直腸筋膜特定部分修補術1例。手術時間58～95 min，平均77 min，術后出血量60～180 mL，平均127 mL，術后平均住院時間5～10 d,無一例手術副損傷，術后泌尿系統感染1例，抗生素治療后痊愈。

2.2隨訪術后隨訪2～30個月，術后1個月隨訪率100%，術后3個月隨訪率87.5%，1年隨訪87.5%，均由門診醫生進行隨訪，不能來院者電話隨訪。POP-Q均Ⅰ期，客觀治愈標準為用力下盆腔器官最低點不超出處女膜水平為手術成功。術后16例患者陰道腫物脫出癥狀完全消失，漏尿、尿失禁癥狀消失或明顯緩解，TVT-O術后無尿潴留現象，排尿排便困難癥狀明顯緩解。客觀治愈率100%。術后1年新出現輕度SUI 1例患者，但癥狀輕，暫不需手術。

3討論

POP是由于多種原因引起盆底支持結構缺陷、損傷及功能障礙造成的疾患。早期癥狀輕，患者及家屬多不重視，加之社會及心理因素，多延誤治療。癥狀加重后導致生活質量下降，從而就醫。我國現手術方式多為利用患者自身韌帶、筋膜組織進行盆腔重建術或置入網片盆腔修補術。因盆腔重建術多手術時間長，出血多，圍手術期疾率高，風險大，其并發癥高于陰道封閉術[1]，尤其高齡體弱，有內科合并癥者更要慎重。文獻報道[2]陰道半封閉術成功率高達91%～100%，術中發生的嚴重并發癥主要與內科合并癥有關。因此術前要全面評估患者重要臟器功能，排除手術禁忌證，選擇適宜的麻醉方式，加強術前術后護理，并與患者家屬交流溝通，本組患者均安全度過圍手術期，無嚴重的全身重要臟器并發癥發生。

本文16例患者POP-Q分期均為Ⅲ期以上，主要為子宮脫垂，同時伴有陰道前壁或后壁膨出，由于重度脫垂，多出現陰裂增大，尤其13例陳舊性會陰裂傷患者，會陰體短且薄弱，曾有數名患者曾使用子宮托，但均使用失敗，陰道半封閉術作為傳統術式，簡單安全有效，脫垂癥狀客觀治愈率達到100%。重度POP患者常伴有排尿異常，其機制可能是解剖關系改變使得尿道折疊成角，膀胱逼尿肌無力。半封閉術能緩解大部分重度POP患者術前排尿困難，減少殘余尿情況，同時也可達到修補直腸筋膜的效果。本文對80%的患者同時行肛提肌+會陰體修補術，1例排便困難患者行陰道直腸筋膜特定部分修補術，術后測量會陰體延長2～3.5 cm,陰裂平均減少2 cm,通過手術縮小了陰裂，加強了陰道關閉，有助于膀胱、尿道、腸恢復并保持正常位置，減少術后復發，明顯改善患者排尿和腸道癥狀，與文獻報道一致[3]。本組病例中術前輕度漏尿，尿不盡、不暢及大便困難癥狀均明顯緩解或消失。

本組16例患者中術前11例有不同程度的SUI，5例行TVT-O術，術后未發現尿潴留現象。隨訪中未再次出現SUI癥狀，但新出現1例SUI患者，由于癥狀輕暫未做手術。有文獻[4]報道封閉術后，SUI發生率在1%～11%之間，發生的機制可能為脫垂掩蓋了隱匿性張力性尿失禁，由于解剖復位而出現，或手術中尿道被下拉過度造成，后者在術中可預防。我們在術中注意將陰道前壁黏膜距尿道口保持3 cm，減少對尿道口的牽拉，也為以后預留出抗尿失禁手術空間。有報道稱行封閉術同時加用TVT-O術，效果滿意，但Fitzgerald[5]的資料顯示術后仍有不同程度SUI發生，即術前無論有無SUI，其術后SUI發生率無顯著差異，TVT-O術不能預防SUI的發生，故行陰道半封閉術時加TVT-O術應慎重。

由于陰道半封閉術是在犧牲陰道功能的基礎上治療POP，故應嚴格掌握其適應證。本研究患者平均年齡77.9歲，體弱且伴有嚴重的內科疾病，自我形象感知下降，且盆腔重建術有手術禁忌。術前與患者及家屬尤其對健在配偶做到充分溝通，告知術后并發癥，取得理解及同意。經術后隨訪未發生患者對術后自身形象不滿意而后悔。

總之，對于POP-O的高齡體弱合并內科疾病且不需要維持陰道性交功能的患者，部分陰道封閉術作為傳統術式，能明顯緩解脫垂、排尿和便秘等癥狀，安全有效。

參考文獻

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(2014-12-16收稿2015-03-02修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.031