不同手術入路方式治療胸腰椎骨折的臨床效果觀察

姬向兵 李 靖 賈文博

不同手術入路方式治療胸腰椎骨折的臨床效果觀察

姬向兵 李 靖 賈文博

目的探討不同手術入路方式治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法選擇95例胸腰椎患者，依照不同手術入路分為兩組，41例采用前路減壓植骨融合固定術(前路組)，54例采用后路減壓短節段釘棒固定術(后路組);觀察兩組手術時間、術中出血量、神經功能、傷椎前緣壓縮、后凸Cobb’s角及椎管受堵指數。結果后路組的手術時間、術中出血量小于前路組，但前路組在傷椎前緣壓縮方面優于后路組，差異均有統計學意義(P＜0.05);其余指標在兩組間的差異無統計學意義。結論后路減壓短節段釘棒固定術治療胸腰椎骨折，神經功能恢復良好，后凸畸形矯正滿意，且手術時間短、術中出血量少，臨床效果滿意。

胸腰椎骨折;前路;后路;固定術

胸腰椎骨折是一種比較常見的脊柱骨折，屬于多發性損傷，如果損傷嚴重則具有較高的致殘率［1］。一直以來，醫學界對胸腰椎骨折的認識和外科治療存在較大的爭議。但是，普遍認為對于伴或不伴神經損傷胸腰椎骨折者應該采取及時有效的手術治療［2］。本研究對比了前后兩種手術入路治療胸腰椎骨折的臨床效果。現將有關結果整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2013年3月我院95例胸腰椎骨折患者，所有患者均經過CT確診，且臨床資料和隨訪資料均保存完整，對其資料進行回顧性分析。其中，男性57例，女性38例;年齡24～66歲，平均(43.2±5.7)歲;受傷至手術時間4～13 d，平均(6.4±0.6)d;致傷原因:車禍傷21例，重物壓傷35例，墜落傷30例，其他9例;依照骨折AO分型:A型45例，B型27例，C型23例;神經功能按Frankel分級［3］:A級有9例，B級有13例，C級有31例，D級有26例，E級有16例;CT檢查結果提示脊柱后凸Cobb’s角19°～43°，平均(24.1 ±2.3)°;傷椎前緣高度丟失30% ～59%，平均(43.1±3.5)%。依照不同手術入路分為兩組，41例采用前路減壓植骨融合固定術(前路組，n=41)，其余54例采用后路減壓短節段釘棒固定術(后路組，n=54);兩組患者在一般資料方面的差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 排除標準 凡符合下述條件者均予排除:①有惡性腫瘤以及精神疾病史者;②有嚴重的肝腎功能以及骨密度低下等癥狀者;③椎管后方有壓迫或無骨折塊侵占者;④隨訪時間＜12個月者，隨訪期內無任何原因引起的死亡者。

1.3 手術方法

1.3.1 患者的常規治療 入院后即常規監測生命體征，給予全身體檢，對患者病情進行綜合評估，并對合并傷進行積極處理。確定脊髓神經損傷的患者給予脫水或激素治療。術前給予患者常規檢查。

1.3.2 手術方法 后路組患者取俯臥位，以脊柱體位托固定身體，氣管插管全麻。術中C-arm定位，于病變中心做后正中切口，常規切開皮膚、皮組織及腰背筋膜，進行電凝止血。于棘突兩側常規分離椎旁肌肉，充分暴露傷椎、傷椎上一椎弓和下一椎弓及該上下椎體關節突，用椎弓根釘固定傷椎以及傷椎上一椎弓和下一椎弓，咬除傷椎棘突，椎板減壓。摘除傷椎上下間盤，刮除纖維軟骨組織，以“L”型打擊器復位傷椎椎管前方突入骨折碎塊，探查神經根及椎管減壓效果，待復位及減壓效果滿意后，在椎間隙植入自體骨。若傷椎一側骨性終板完整，放入1枚適當型號的香蕉型cage，連接釘棒系統，軸向加壓后旋緊螺釘，常規放置橫連。放置引流管后，常規關閉切口。術畢。前路組患者取右側臥位，氣管插管全麻。根據病變部位節段水平選擇切口，T11經胸入路，T12－L1骨折經胸腹膜外，充分暴露傷椎及其相鄰上下各1椎體的側前方，若視野受限切除第10肋骨;L2采用腹膜外入路，充分暴露傷椎及其相鄰上下各1椎體。切除傷椎上下椎間盤，行傷椎次全切除術，徹底清除突入椎管的間盤組織及骨折碎塊，對椎管前方進行充分減壓。完成植骨床之后，將固定螺栓分別擰入上下椎體之上，撐開上下椎體使其恢復至正常高度，將三層皮質骨髂骨緊密置于上下椎體間，將適宜長度的植骨塊及鈦網進行并列放置，要求硬膜囊前方與鈦網后緣相距5 mm，降下腰橋，固定連接棒在上下螺栓，適度軸向加壓后鎖緊螺釘，常規安放橫連。放置引流管，常規關閉切口。

1.3.3 術后處理 術后常規給予3～7 d抗生素;保持引流通暢，引流管于2～3 d后拔除;臥床2～8周后佩戴胸腰骶支具者可拄拐下地活動，拒絕佩戴支具者可于臥床2～3個月后行坐起、下地活動。每2個月患者復查一次X線片，直到影像學提示植骨骨性融合。

1.4 觀察指標 統計兩組患者的手術時間和術中出血量;測定兩組患者的神經功能、傷椎前緣壓縮、后凸Cobb’s角、椎管受堵指數。

1.5 統計學方法 采用SPSS 15.0軟件對數據進行分析處理。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間和術中出血量 后路組的手術時間、術中出血量小于前路組，且差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術時間和術中出血量比較(±s)

注:與前路組比較，*P＜0.05

觀察指標 前路組(n=41) 后路組(n=54)手術時間(min) 922.4 ±380.2 585.4 ±242.8*術中出血量(mL) 235.3 ±55.4 192.9 ±53.2*

2.2 隨訪內容 兩組患者在神經功能、后凸Cobb’s角、椎管受堵指數方面的差異無統計學意義(P＞0.05)，前路組在傷椎前緣壓縮方面優于后路組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2、表3。

表2 兩組患者的神經功能恢復比較

表3 兩組患者手術前后影像學資料對比(±s)

注:與前路組對應指標比較，*P＞0.05;與前路組傷椎前緣壓縮比較，△P＜0.05

前路組(n=41)后路組(n=54)影像學結果 術前(例)術后1年(例)術前(例)術后1年(例)后凸 Cobb’s角(°) 23.2±3.4 88.1±17.9 23.1±3.1 88.4±18.3*椎管受堵指數 0.8±0.2 90.2±12.6 0.7±0.3 90.5±13.4*傷椎前緣壓縮(%) 43.3±4.4 84.2±7.6 42.8±9.3 89.4±8.2△

3 討論

對于伴或不伴神經損傷胸腰椎骨折者采取及時有效的手術治療，有利于改善預后。同時，早期手術不僅有利于神經功能恢復，還能夠縮短患者離床時間，降低因為長期臥床而出現并發癥的風險。不論選擇何種手術入路、何種手術方式，解除神經受壓、恢復脊柱的序列、改善脊柱力線、重建脊柱的穩定性是外科手術治療胸腰椎骨折的基本目的［4，5］。

前路手術需要切口較大，且需經胸，胸膜外手術對肺功能影響較大，需要取髂骨植骨，延長了手術時間，增加了術中出血量。本研究中，后路組在手術時間、術中出血量方面優于前路組，證實了上述論斷;同時，前路組在傷椎前緣壓縮方面優于后路組(P＜0.05)，提示與后路減壓相比，前路減壓效果較好。后路手術具有解剖結構相對簡單、手術切口小、手術時間短及術中出血少的優點，對椎體前方胸腹內臟器官損傷較小。通過經后正中切口單側椎間孔入路手術，減壓過程中可避開對脊髓硬膜囊直接刺激，又因為椎管前方為骨性結構，可采用壓迫止血方法，從而減少術中出血。胸腰段是胸椎后凸與腰椎前凸的交界處，由較為固定的胸椎移行為較為活動的腰椎，因此，很容易遭受旋轉負荷的破壞。前路手術由于需要經胸部、腹部或胸腹聯合切口入路，周圍重要血管和臟器較多，麻醉復蘇、手術時間、失血、術中損傷重要組織器官的危險性、圍術期并發癥均多于后路手術。Langrana等［6］提出后凸畸形的矢狀面指數(SI)和不穩定6級分類法，其評定指標認為，損傷一個骨柱和一個韌帶成分屬2度不穩，對于SI＞25°的骨折患者，應作后路復位、固定和融合，以恢復其解剖高度。在后路手術中施行短節段釘棒固定術就是以此為理論依據的，由于前后縱韌帶及纖維環等組織部位可通過短節段釘棒撐開，可引導椎體后緣骨塊的自主復位，其具有多重矯正的三維調節作用，可對脊柱生理彎曲進行準確重建，同時可有效對椎管進行減壓，減少手術操作對脊髓神經的不良刺激。由于可通過短節段固定和適當加長配件，可滿足不同相鄰椎體骨折的固定需要，因此患者耐受性較佳。實踐證明，該方法固定簡單、安全、手術時間短，對手術耐受性較差的危重患者或年來體弱者也適合，適用面廣泛，手術風險低。

劉亮等［7］分析了103例行后路短節段椎弓根釘內固定術的胸腰椎骨折患者的臨床資料，隨訪1年，結果顯示，患者術后1年的神經功能、術后傷椎楔變指數、后凸Cobb角、椎管受堵指數均優于手術前(P＜0.05)，研究認為，后路手術操作較為簡單，對術者要求較低，可以避開大血管尤其是胸腹腔，從而減少了重要器官的損傷風險，術后并發癥少，患者恢復快，利于改善患者預后，促進患者神經功能的恢復。楊杰［8］選擇117例胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者，同樣采用手術后入路，結果顯示，手術前后椎體前后緣高度顯著恢復，椎體后凸Cobb角及側凸均有顯著改善，術后神經功能較術前有明顯改善。有研究認為［9，10］，后方入路減壓植骨內固定術的減壓效果明顯，可見未來內固定效果良好，且可以恢復脊柱的解剖序列，減少繼發性脊髓損傷和并發癥發生。本研究中，后路組的神經功能、后凸Cobb’s角、椎管受堵指數相對于術前均顯著改善(P＜0.05)，且在神經功能、后凸 Cobb’s角的恢復情況方面與前路組無差異，證實了后路手術的臨床價值。

綜上所述，對于伴有或不伴有脊髓神經損傷的胸腰椎骨折患者實施后路減壓短節段釘棒固定術治療，具有后路減壓徹底、后凸畸形矯正滿意、三維矯正內固定完善、脊柱穩定性佳、神經功能恢復良好等優勢，且手術時間短、術中出血量少、手術損傷小，臨床效果滿意，建議推廣。

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［4］楊寶清.后路傷椎注入人工骨短節段釘棒系統固定治療胸腰椎骨折［J］.中國實用醫藥，2011，6(17):37－38.

［5］趙基民，肖大慶，聶勇志，等.椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎骨折21例［J］.安徽醫學，2012，33(5):570－571.

［6］Langrana NA，Harten RD，Lin DC，et al.Acute theraclubar burst fractures:A new view of loading mechanisms［J］.Spine，2002，15(27):498 －501.

［7］劉亮，蔣正山.后路短節段椎弓根釘內固定術治療胸腰椎骨折103例臨床分析［J］.海南醫學，2013，24(1):85－86.

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［10］周功，張井泉，耿春輝.椎弓根內固定術治療胸腰椎骨折32例分析［J］.中華全科醫學，2010，8(12):1513.

Clinical efficacy of different surgical approach mode in treating thoracolumbar fracture

Ji Xiangbing，Li Jing，Jia Wenbo
Department of Orthopedics，the People's Hospital of Jingbian County，Jingbian 718500，China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of different surgical approach mode in treating thoracolumbar fracture.MethodsNinety-five cases with thoracolumbar fracture were chosen and divided into two groups according to different operations.Forty-one cases were treated with the anterior cervical decompression and fusion fixation，and the other 54 cases with posterior decompression shot-segment nail bat fixation.The operation time，bleeding amount，neurological function，anterior vertebral compression，kyphose Cobb's angle and spinal canal blocking index of the two groups were observed.ResultsThe operation time of the posterior group was shorter than that of the anterior group(P＜0.05)，and neurological function of the posterior group was evidently better than that of the anterior group(P＜0.05).The anterior vertebral compression of the anterior group was better than that of the posterior group(P＜0.05).There was no evident difference in other index(P ＞0.05).ConclusionFor posterior decompression shot-segment nail bat fixation in treating thoracolumbar fracture，the recovery of neurological function is good，and the correction of kyphosis is satisfactory.Moreover，it has the advantages of short operation time，less bleeding amount and satisfying clinical effect.

Thoracolumbar fracture;Anterior;Posterior;Fixation

10.3969/j.issn.1000 －0399.2015.05.028

718500 陜西省靖邊縣人民醫院骨科(姬向兵，賈文博)

710032 陜西西安 第四軍醫大學附屬西京醫院骨科(李靖)

(2014－11－05收稿 2015－02－21修回)