基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行及基金管理存在的問題及建議

●周偉北葉 嵐

基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行及基金管理存在的問題及建議

●周偉北葉 嵐

一、基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行及基金管理中存在的問題

根據(jù)財政部安排，財政部駐廣西專員辦在對部分市縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行及基金管理情況開展專項檢查過程中，發(fā)現(xiàn)基金收繳、使用存在諸多問題，影響基金安全運營。

（一）兩套管理體系并行，部門分割引發(fā)多重問題

城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保由人社部門下轄的醫(yī)保中心（所）管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生局下轄的新農(nóng)合中心（所）管理，兩套管理體系并行運作，各自分別制定政策、分別開發(fā)信息系統(tǒng)、分別開展監(jiān)督檢查，同類基金不同部門管轄，引發(fā)多種問題。

一是重復參保在所難免，財政雙重補助無法杜絕。為確保參保率，加大力度擴面是基金管理的重要任務。身份屬性界分不明的人群，成為重復參保的重災區(qū)。如未成年人，以幼兒園、學校為單位參加居民醫(yī)保的同時，也可能以家庭為單位參加新農(nóng)合；如進城務工農(nóng)民，在單位參加職工醫(yī)保（或居民醫(yī)保）的同時，也可能在戶籍地參加新農(nóng)合，由于城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合都按參保人數(shù)給予財政補助，重復參保造成財政就同一事項多重補助。

二是重復報銷無法消除。參保人群認為自己繳了費，參保機構就應該按照相關政策支付待遇。縱觀兩部門的政策，除了規(guī)定報銷時要提供原件外，并無條文明示不能重復報銷。為了完成參保率，兩個中心不愿意得罪參保人，在重復報銷方面管理并不嚴格。或者新農(nóng)合中心報銷后，并不收回患者手中的費用單據(jù)，患者得以拿著費用原單到醫(yī)保中心要求再次報銷；或者報銷單位默許參保人拿復印件報銷，造成重復報銷現(xiàn)象。

三是籌資標準與待遇支付存在差異，政策缺乏公平性。一是個人繳費負擔不同。如2013年新農(nóng)合籌資標準為普通個人繳費60元/人、財政補助280元/人；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資標準為成年個人繳125元/人、未成年個人繳35元/人，同時財政補助280元/人。二是待遇支付不同。如2013年N市居民醫(yī)保最高支付限額是119292元，新農(nóng)合報銷封頂線是120000元；居民住院統(tǒng)籌基金支付比例為三級40%、二級50%、一級及以下65%；新農(nóng)合住院費用報銷比例為三級60%、二級75%、一級及以下90%。衛(wèi)生部門站在醫(yī)療機構角度管理新農(nóng)合，運動員和裁判員一肩挑，導致新農(nóng)合繳費少而報銷比例高，醫(yī)保作為全民保障的公正性難以體現(xiàn)。

（二）征繳政策不統(tǒng)一，基金存在運營風險

一是財政供養(yǎng)人員繳費不足。財政供養(yǎng)人員醫(yī)保由財政安排，在眾多地區(qū)財政均處于保運轉的局面下，政策規(guī)定降低醫(yī)保繳費成為普遍現(xiàn)象。如S縣2011-2013年按繳費基數(shù)下限撥付財政供養(yǎng)人員。又如Q縣財政局因為財政困難，且認為醫(yī)保統(tǒng)籌基金尚有結余，2009-2011年應撥未撥財政供養(yǎng)人員醫(yī)保費4000余萬元，實際2011年該縣職工醫(yī)保累計結余僅為21萬元。財政歷年欠賬，侵蝕了繳費收入，減少累計結余，加大了未來運營風險。

二是職工醫(yī)保設定上下限，影響醫(yī)保籌資能力。職工醫(yī)保下限參照國發(fā)【1998】44號文，為上年度職工平均工資60%，上限為上年度在崗職工平均工資的300%。制度給予的選擇權使繳費工作面臨很高的道德風險，部分單位為減少負擔，不按實發(fā)工資，而按下限申報繳費基數(shù)。如2013年N市抽查發(fā)現(xiàn)128家參保單位人為降低繳費基數(shù)，涉及參保人員2394人，少繳職工醫(yī)保264.3萬元。

三是特殊人員繳費不足。如N市職工醫(yī)保由單位繳納8%和個人繳納2%共計10%組成，政策允許靈活就業(yè)人員以下限為繳費基數(shù)，按8%繳納。征繳政策存在差異，醫(yī)保費用報銷卻不存在本質(zhì)區(qū)別，影響繳費積極性，客觀上加大了人為少繳職工醫(yī)保的道德風險，并對基金長期運營帶來風險。

（三）參保人數(shù)、繳費額重任務考核，人為調(diào)整影響宏觀決策基礎

醫(yī)保參保人數(shù)、征繳額均存在自上而下層層分解任務指標的情況，完不成任務，實行領導問責制。指標只增不減，導致統(tǒng)計造數(shù)成為家常便飯。

一是參保率不實。實際上報的參保人數(shù)包括停保、退保，甚至已經(jīng)死亡的。如G市本級及抽查的三個縣等四地2013年虛報職工醫(yī)保參保人員43374人，虛增11%；虛報居民醫(yī)保參保人員27559人，虛增9%。G市下達的職工醫(yī)保應參保指標人數(shù)甚至大于統(tǒng)計年鑒中全市在崗職工人數(shù)及退休人員人數(shù)總和。下達任務與完成任務變成徹頭徹尾的數(shù)字游戲。

二是人為調(diào)節(jié)征繳額。或是未做到應收盡收；或是用“暫收款”作資金蓄水池，視任務完成情況決定何時計入收入；或是多報參保人數(shù)套取財政補助，拿來填補實際繳款窟窿。如L市本級收到企業(yè)上繳職工醫(yī)保掛“暫收款”，2013年末仍有4062萬元未及時結轉收入。由于宏觀決策依據(jù)層級上報的基礎信息，當基層給予不實信息時，將提供錯誤分析信號，不僅影響正確評估醫(yī)保參保覆蓋情況和基金收支彌補關系，同時影響財政補助的正確計算，造成財政資金實際損失。

（四）政策性擴大參保人群未體現(xiàn)精算平衡意識

政策性擴面及一次性補繳，使更多人群涌入醫(yī)保體系，大部分地區(qū)基金收支缺口壓力逐年增大。一方面隨著繳費人口增多，做大收入盤子的政策落幕，收入增幅敞口收窄；另一方面擴面后，增大的參保人群尤其是退休人員發(fā)生的醫(yī)療開支逐年上升，基金長期運營面臨很大壓力。

一是一次性補繳政策缺乏精算平衡意識。2007年廣西制訂國有困難企業(yè)退休人員醫(yī)保繳費政策，之后退休人員一次性補繳范圍迅速擴大。如G市本級2009-2013年，在職職工參保增加52104人，而退休職工參保增加39091人。由于政策認可實際繳費年限不低于10年（2012年廣西人社部門改為5年），理論上而言，一次性補繳2萬余元，就可終生享受職工醫(yī)保，而2013年該市退休職工人均發(fā)生的住院費用為5000余元。中國老齡化矛盾逐漸凸顯，一次性補繳收入與預期支出之間存在明顯的收支、期限錯配。

二是擴面帶來基金遞延支付壓力。2011年起，允許民辦教師、失地農(nóng)民、支青、代課教師、進城務工等參加職工醫(yī)保。要求居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保率達到95%以上，基本達到全覆蓋。根據(jù)政策，繳費次月就可以享受醫(yī)保待遇。由于擴面行為起因于政治導向，未真正開展對基金實際承擔能力的長遠測算，大部分地區(qū)在出現(xiàn)收入激增的同時，醫(yī)保支出也出現(xiàn)大幅上漲，部分地區(qū)當年出現(xiàn)入不敷出，正在逐漸吃往年老本。以2009年為對比基點，廣西匯總數(shù)字顯示，2010-2013年職工醫(yī)保收入增幅分別為14%、41%、74%、92%，但同期支出增幅分別為33%、70%、118%、148%；居民醫(yī)保收入增幅分別為64%、145%、217%、261%，但同期支出增幅為145%、261%、411%、584%；新農(nóng)合收入增幅分別為42%、131%、193%、253%，但同期支出增幅分別為38%、79%、204%、317%。支出上漲趨勢明顯超過收入增幅，基本醫(yī)療保險基金支付壓力逐期增大。

（五）分級診療執(zhí)行難，醫(yī)保費用控制效果不佳

雖然各市均試圖通過差別化的起付標準，引導分級診療，但執(zhí)行效果不佳。

一是醫(yī)療資源集中，醫(yī)保費用上漲過快。醫(yī)療資源向更高級醫(yī)院集中，患者從治療角度而言，傾向于去級別更高的醫(yī)院，管理機構雖然想通過實際報銷比例的差異，引導分級診療，但對治療效果的追求湮滅了這種政策目標，三級醫(yī)院診療費用逐年增大，醫(yī)保支出負擔加大。如G市對第一次住院，一級及以下、二級、三級起付標準分別為6%、7%、8%，意味著級次越低的醫(yī)院，報銷費用越多。但由于G市二級以上醫(yī)院占比40%，卻集中了60%的固定資產(chǎn)規(guī)模，醫(yī)療資源吸引患者集中。2013年G市職工醫(yī)保住院費用分別為三級26033萬元、二級404萬元、一級1265萬元。2009-2013年間職工住院費用中三級醫(yī)療機構占比基本在94%左右，2010-2013年間居民住院費用三級醫(yī)療機構占比均在86%以上。職工異地就醫(yī)住院費用由2009年占住院費用的4%上升至2013年的10%，居民異地就醫(yī)住院費用由2009年占住院費用的3%上升至2013年的9%，且異地就醫(yī)基本都選擇了三級醫(yī)院。

二是醫(yī)保單項費用難以控制。各級別醫(yī)院自成體系，各級醫(yī)院執(zhí)行不同的收費標準。如治療相同疾病，陳某在C縣人民醫(yī)院（二級）住院費為3054.41元，轉院至G市第一人民醫(yī)院（三級）后住院費為11177.09元。不同醫(yī)療機構接診后，不管患者原來是否在別的醫(yī)療機構開展過檢查和治療，都會視同初診病人對待，職工醫(yī)保實質(zhì)為醫(yī)療機構實現(xiàn)自身效益最大化買了單。

（六）提高統(tǒng)籌級次政策存在瑕疵，增大醫(yī)保基金運營不確定性

提高統(tǒng)籌級次是醫(yī)保基金管理的大勢所趨，統(tǒng)籌強調(diào)六個統(tǒng)一，其中的關鍵是統(tǒng)一待遇標準和基金統(tǒng)收統(tǒng)支。提高統(tǒng)籌級次，從宏觀上看，通過提高了支付標準，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的福利性；同時通過均貧富，降低了單個地區(qū)基金運營中不可持續(xù)風險。但由于征繳按屬地標準，而待遇隨市級標準，造成收支兩張皮。原有縣級醫(yī)保都是通過較低的待遇支付標準維持基金運營，提高統(tǒng)籌級次打破了這種平衡，直接帶來縣級醫(yī)保基金運營風險。如2013年G市全轄職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結余21012萬元，而G市本級統(tǒng)籌基金結余22992萬元，明顯加大了縣級基金運轉缺口。多數(shù)縣越來越依賴上級補助才能保運轉。如2012年P縣統(tǒng)籌支出較上年上漲28%，2013年較 2011年上漲 52%，2013年P縣統(tǒng)籌基金自有收支結余-777萬元，如果沒有上級補助，職工醫(yī)保已經(jīng)存在支付風險。

（七）信息化系統(tǒng)實行閉口管理，影響監(jiān)管成效

醫(yī)保信息系統(tǒng)以各市、縣經(jīng)辦機構為中心，自行向開發(fā)部門提要求，與相關管理部門、市級統(tǒng)籌部門、醫(yī)院及定點藥店等費用支付部門都無接口，完全實行閉環(huán)運行，封閉的信息系統(tǒng)無法實現(xiàn)非現(xiàn)場監(jiān)管，既加大了監(jiān)管成本，且由于基層醫(yī)保中心人少事多，極大地影響基金監(jiān)管成效。

一是溝通渠道不暢。既無法通過系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)發(fā)現(xiàn)重復參保與重復報銷，也無法充分利用其他政府部門信息，整合管理手段，如利用稅務部門個人所得稅征繳信息核實繳費基數(shù)，判斷是否人為少報；又如利用戶籍管理部門信息知曉個人是否死亡，判斷是否仍應往個人賬戶中轉款。

二是非現(xiàn)場監(jiān)管難。由于看不到醫(yī)院、藥店的后臺操作，無法做到事前審核、事中監(jiān)管，如審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)院開大處方時及時干預；又如發(fā)現(xiàn)定點藥店將醫(yī)保藥品二維碼套換給非醫(yī)保商品時及時制止。

（八）個人賬戶未做實，增加運營道德風險

從抽查情況來看，醫(yī)保基金個人賬戶多數(shù)未做實。一是帶來列收列支可能。如Y縣利用個人賬戶未做實，2009-2013年在實際沒有農(nóng)民參保的情況下，先由縣新農(nóng)合中心墊付資金給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦整理好各類材料，以上繳參保款的名義上劃至縣新農(nóng)合中心，由于資金實質(zhì)上是在新農(nóng)合上下級機構內(nèi)空轉，并無外部來源，Y縣新農(nóng)合中心又制作虛假的各類支出表格，將虛收的參合款“使用”出去，列收列支的結果，是白得了上級財政補助。

二是產(chǎn)生統(tǒng)籌基金占用個人賬戶基金的可能。提高統(tǒng)籌級次后，某縣未完成收繳任務時，上級不會給足補助，而要求縣級財政負擔，當縣級財政無力彌補，統(tǒng)籌基金出現(xiàn)支付風險時，會實際占用個人賬戶的資金，長此以往，統(tǒng)籌基金支付風險會波及個人賬戶支付。

（九）人少事多，加大監(jiān)管難度

檢查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)保機構人少事多，七、八個人在管理征繳的同時，還要管理支出，監(jiān)管顯得力不從心。如針對眾多的繳費單位，在信息單一來源于單位申報時，除非上門核實，否則無從查證。抓典型的檢查，收效甚微。如由于醫(yī)院住院處方浩繁，拆處方、替換處方現(xiàn)象普遍，醫(yī)保中心的審核能力很難有效剔除。又如藥店套換條碼，擴大醫(yī)保卡刷卡范圍，醫(yī)保中心人員只有通過暗訪才能發(fā)現(xiàn)，面對多家定點藥店，在沒有舉報的情況下很難查證。

二、成因分析

（一）忽略醫(yī)保基金的貨幣性，缺乏經(jīng)濟運營意識

各級政府在強調(diào)全民醫(yī)保是社會主義國家公眾福利必備要素時，忽略醫(yī)保基金的貨幣性，既缺乏沉淀資金保值增值運營計劃，也缺乏長期精算平衡運營理念，短期的政府行為帶來長期的基金運營壓力。

（二）醫(yī)療機構改革未竟其功，醫(yī)保支付困境難解

醫(yī)療機構改革進展中，各級醫(yī)院之間利益糾纏日見繁雜，上下鏈條間利益分割基本形成既定模式，在醫(yī)療機構改革未成功之前，醫(yī)保基金被綁架成買單者。

（三）政府部門職能分割，國家治理體系不健全

同種基金，尚且分由人社部門和衛(wèi)生部門雙重管理，更勿論稅務、公安、養(yǎng)老、醫(yī)保、衛(wèi)生、統(tǒng)計各政府部門的配合，政府部門各自為政，只站在本部門利益角度考慮問題，缺乏溝通機制與協(xié)作模式，無法最大化發(fā)揮政府職能。

三、建議

（一）建議統(tǒng)一管理機構

建議開展頂層設計，實行單部門歸口管理。根據(jù)醫(yī)保基金屬性和管理規(guī)范性，將醫(yī)保基金統(tǒng)一歸由人社部門管理，厘清人社部門與衛(wèi)生部門的權責，解決管醫(yī)療機構的部門同時管醫(yī)保支出的道德風險。一是部門統(tǒng)一，方便政策出口統(tǒng)一，解決各自為政，標準不同的問題，樹立政府公信力。二是解決重復參保，避免財政補助被多頭占用。三是解決基層管理部門在群眾利益訴求面前，無法實際杜絕雙重報銷的具體困難。

（二）建議考慮改變征繳辦法

一是實行醫(yī)保費改稅。改由稅務機關，隨個人所得稅一起征繳醫(yī)療保險，確保應收盡收。二是開展清欠工作。針對各級財政歷繳款，設定時間表，集中清理歷史欠賬，對歷年財政應撥未撥金額，厘清各級財政責任，予以一次性補足，并明確各級財政對醫(yī)保基金的連帶補償機制和應承擔的責任。

（三）建議統(tǒng)一征繳政策，明晰福利政策的公平公正性

建議設計改革方案時，認清地區(qū)差異，更加強調(diào)精算平衡，重視政策公平性。一是統(tǒng)一征繳標準，強調(diào)據(jù)實繳納。對于單位職工明確以計稅工資為繳費基數(shù)，對于靈活就業(yè)人員明確以上年度職工平均工資為繳費基數(shù)，不設上下限。對于全額上繳確實存在困難的，明確經(jīng)人社部門和財政部門審批后，由財政部門根據(jù)自身財力，代為補繳；當年補繳的確存在困難的，設定清繳時間表，逐步代為繳足。二是統(tǒng)一繳費比率，在同一統(tǒng)籌地區(qū)，各類繳費人群均按相同比率繳納。

（四）建議針對職工醫(yī)保費用支出類型，制訂差別化的支付模式，推動分級診療逐步實現(xiàn)

考慮用職工醫(yī)保支付方式改革推動醫(yī)療機構改革。一是針對定點醫(yī)療機構住院費用，全面推廣組合支付模式，強調(diào)激勵與約束結合。同時采取普通病種定額結算、單病種結算、特約病種結算、床日費用結算及項目付費等多種方式，根據(jù)完成情況進行考核，超定額的拒付，一定程度扼制大處方。二是制訂分級醫(yī)院醫(yī)保結構性支付標準，推動一級及以下醫(yī)院更多負責檢查 （可就地開展常見病治療），二級及以上醫(yī)院更多負責治療（利用上下級醫(yī)療機構間建立產(chǎn)學研共助基地的契機，推動醫(yī)療成果的互相認同性），逐步實現(xiàn)分級診療。三是提高統(tǒng)籌級次的同時，注重地區(qū)間各級醫(yī)院支付標準的差異，考慮實際情況，制訂差別化的待遇檔次和支付限額，真正體現(xiàn)在市、縣各級執(zhí)行同一報銷尺度。

（五）建議弱化福利政策政治任務意識，強調(diào)信息真實，實現(xiàn)基金管理一盤棋

明確職工醫(yī)保基金運營的國家級統(tǒng)籌意識，重視信息單一來源與真實可靠。一是厘清真實與任務間的非關聯(lián)性，降低增長率作為考核指標的比重，增大對基金運營效果的考核，并以之作為統(tǒng)籌后補助的參考基點。二是要求各層級編報職工醫(yī)保基金收支平衡表，擠掉數(shù)字水分，強調(diào)統(tǒng)計數(shù)據(jù)與財務收支的一致性，真實反映職工醫(yī)保運營狀況。

（六）強化信息系統(tǒng)建設，加強信息溝通，重視部門間資源共享，提高監(jiān)管成效

建立大政府運作理念，提高政府綜合管理職能。一是重視建立相關部門信息單一來源互聯(lián)接口，實現(xiàn)部門間限制功能型訪問，形成信息共享。二是提高信息系統(tǒng)設計層級，重視形成支付審核網(wǎng)絡閉環(huán)，強調(diào)醫(yī)院處方、藥店二維碼適時上傳，審核通過后不得再行修改，用信息系統(tǒng)降低監(jiān)管成本。■

（作者單位：財政部駐廣西專員辦）