腹腔鏡下經腸系膜途徑與結腸旁途徑左側輸尿管上段切開取石術的療效比較

毛金水 徐小將 王穎斌

腹腔鏡下經腸系膜途徑與結腸旁途徑左側輸尿管上段切開取石術的療效比較

毛金水 徐小將 王穎斌

目的 尋找療效更佳的腹腔鏡下左側輸尿管上段切開取石術的手術途徑。方法 收集43例經腸系膜途徑（A組）和46例結腸旁途徑（B組）患者的手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、住院時間、術后并發癥、下床活動時間等臨床資料，比較兩組的差異。結果 A組在手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、住院天數明顯優于B組，差異有統計學意義（均P＜0.05）；術后并發癥、下床活動時間，兩組差異無統計學意義（均P＞0.05）。結論 腹腔鏡下經腸系膜途徑左側輸尿管上段切開取石術是一種更安全、有效、微創的手術方法，值得在臨床上推廣應用。

腹腔鏡 輸尿管結石 經腸系膜 經結腸旁

輸尿管結石是泌尿外科最常見的疾病，其中60%～80%可自然排出，但直徑＞8mm的排出率較低，特別是位于輸尿管上段的結石常需手術治療[1]。由于腹腔鏡具有放大手術視野，組織解剖結構顯露良好，以及創傷小、恢復快的優點，在上段輸尿管結石取石手術的應用越來越普遍，尤其在基層醫院。但不同的手術入路對縮短手術時間、減輕手術創傷的作用如何，各家看法尚不一致。對此我們分別采用腹腔鏡下經腸系膜途徑與結腸旁途徑實施左側輸尿管上段切開取石術，比較兩者手術時間、術中出血量、住院時間、腸道功能恢復時間、術后并發癥和下床活動時間的差異，以便為臨床上選擇最佳的手術途徑提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 收集本院2008年2月至2013年10月左側輸尿管上段結石行腹腔鏡下切開取石術患者的資料，其中經腸系膜途徑43例（A組），經結腸旁途徑46例（B組）。兩組患者術前均經B超、尿路平片（KUB）、CT增強+三維重建（CTU）檢查確診。A組43例中男26例，女17例，年齡26～74歲，中位年齡47歲；結石直徑約0.5～1.4cm，中位直徑0.92cm；有臨床癥狀的34例，其中腰部絞痛14例，腰部脹感不適18例，腰痛伴發熱2例，體檢偶然發現9例；患側腎輕度積水25例，中度積水14例，重度積水4例；CTU檢查均提示患側腎功能減退；有1例曾行腹腔鏡下膽囊切除術，2例曾行剖宮產手術，其他病例均為首次腹部手術。B組46例中男25例，女21例，年齡31～68歲，中位年齡46歲；結石直徑約0.5～ 1.3cm，中位直徑0.87cm；有臨床癥狀的39例，其中腰部有絞痛16例，腰部脹感不適18例，腰痛伴發熱5例，體檢偶然發現7例；患側腎輕度積水24例，中度積水15例，重度積水7例；CTU檢查均提示患側腎功能減退；3例曾行剖宮產手術，其他病例均為首次腹部手術。兩組患者性別、年齡、結石大小等情況的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 手術方法 均采用全麻，右側70°臥位，建立氣腹，無需抬高腰橋，在平臍腹直肌外緣作1.0cm切口，穿刺建立人工二氧化碳氣腹，壓力約12～15mmHg，轉入10mm Trocar，置入30°觀察鏡。參照CTU及KUB片上結石與腎下極的關系，以結石的位置與觀察孔連線為中心，左右各穿刺5mm和10mm Trocar，形成夾角60°～90°的等腰三角形，腰長約10～15cm。A組根據需要在腋中線肋緣下穿刺5mm Trocar，用來挑開結腸，以輔助暴露術野。A組首先觀察結腸與腎臟的位置關系及腸系膜血管走行，以及透過腸系膜看到擴張的腎盂、輸尿管和生殖血管，用分離鉗觸碰鉗夾輸尿管，感覺結石的位置，用電凝鉤或超聲刀在結石的位置及腸系膜無血管區切開2～3cm，打開腹膜和腎周筋膜，即可暴露輸尿管結石位置，鈍性分離該段輸尿管，用腸鉗鉗夾結石以上輸尿管，防止結石上移，在結石的中上部用小尖刀全層切開輸尿管前壁，取出結石，若有息肉予以剪除并送病理檢查。膀胱內注入美藍稀釋液，先從輸尿管切開處向下置入F6D－J管，見美藍反流，證實下端已置入到膀胱。用分離鉗鉗夾D－J管尾端插入輸尿管切開處以上，并調整位置。用4－0可吸收線縫合輸尿管切口，在輸尿管切口處置引流管1根，連續縫合腸系膜切口，最后縫合腹部切口。B組在結腸旁打開側腹膜，將結腸牽向內側，以腎下極和腰大肌為標記，分離找到輸尿管，探及結石位置，以下步驟同A組，最后連續縫合側腹膜。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、住院時間、術后并發癥發生率、下床活動時間等。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者均在腹腔鏡下順利完成手術，無中轉開腹，術中均未出現并發癥及輸血，A組在手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、住院時間方面明顯優于B組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組術后并發癥發生率、下床活動時間方面的差異無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。A組發生并發癥的2例中，1例尿漏，術后2d自行愈合；另1例術后1個月檢查發現D－J管縮入腎盂，立即住院在腰麻下經輸尿管鏡取出。B組發生并發癥的3例中，2例尿漏，均于術后2～3d自行愈合；另1例引流口感染，予以換藥等治療5d后治愈。兩組患者均于術后1個月在膀胱鏡下拔除D－J管，合并有輸尿管狹窄或息肉的患者術后2個月拔除D－J管（除外1例縮入腎盂經輸尿管鏡下拔除）。術后隨訪2～36個月，兩組患者均無明顯不適癥狀，B超檢查腎積水較術前明顯好轉，輸尿管擴張緩解，未見輸尿管狹窄，手術效果滿意。

表1 兩組術中、術后情況比較

3 討論

近10年來，隨著微創泌尿外科的不斷發展，未能自然排出的輸尿管結石多已采用ESWL、輸尿管鏡下碎石、經皮腎鏡碎石、腹腔鏡下切開取石治療。輸尿管鏡下碎石是目前治療輸尿管結石有效、理想的方法，但是上段輸尿管結石因其位置的特殊性，仍然存在一定的手術難度及并發癥。國內報道輸尿管鏡下碎石治療結石未能完全清除的患者達5.55%，手術并發癥發生率可達8.14%[2]。國外也報道輸尿管鏡下碎石的并發癥發生率達5%～14%[3]。隨著腹腔鏡技術的不斷提高，腹腔鏡下輸尿管切開取石術以其創傷小、手術視野放大、組織解剖結構顯露良好以及患者恢復快的優點，已在上段輸尿管結石的治療中廣泛應用，完全取代了傳統的開放手術。腹腔鏡下輸尿管切開取石術有經腹腔和后腹腔兩種途徑，因后腹腔空間小，解剖標志不明顯，學習曲線長，因此初學者以選擇腹腔途徑更佳。

我們經過7年腹腔途徑手術，體會到腹腔空間大，解剖標志清晰，學習曲線短，操作熟練者可以避免對腹腔臟器的損傷。在進行右側輸尿管切開取石手術時，切開側腹膜后不需要大范圍游離結腸即能顯露上段輸尿管，不用切開腸系膜（右側結腸系膜深面有十二指腸和下腔靜脈，經腸系膜途徑容易誤傷）。相反，左側手術時，尤其在結腸脾曲與側腹膜有粘連時，需要較大范圍分離結腸才能解剖出上段輸尿管，而且游離出的結腸經常影響操作，切開的側腹膜范圍大，術后需縫合的距離長，手術時間及出血量明顯增加。由于結腸上下動脈走行方向的關系，降結腸系膜有一扇形的相對無血管區，深面亦無大血管及腸道，對體型瘦的患者能透過腸系膜清楚辨認擴張的腎盂和蠕動的輸尿管，特別對較大的結石很容易透過系膜辨別出結石所在部位而直接進入，需要分離的組織少，能快速到達手術部位，明顯縮短手術時間及減少創面出血量。

國外報道經腸系膜途徑行腹腔鏡下左腎切除術，以及腎盂成形和腎上腺切除術，認為該途徑手術時間可以節約22～30min，減少19.2%的住院時間[4－7]。近幾年國內報道經腸系膜途徑行腎盂成形術，手術時間、術后腸道功能恢復時間、住院時間均明顯優于結腸旁途徑[8－9]。這種入路對降結腸分離較少，使手術創面縮小，出血減少，手術時間明顯縮短，從而減輕了手術創傷及對腸道的干擾，術后患者恢復更快。筆者通過臨床實踐，對腹腔鏡下經腸系膜途徑左側輸尿管切開取石術的臨床應用體會如下：（1）BMI＜25（kg/m2），腸系膜脂肪少，KUB或CTU提示降結腸位于結石外側者，適合采用該術式；（2）由于結腸系膜開窗大小有限，部分患者結腸較游離，容易影響操作，建議在腋中線肋緣下穿刺5mm Trocar，用來挑開結腸，以輔助暴露術野；（3）對腸系膜途徑暴露不佳，操作難度大的，直接改結腸旁途徑。

總之，腹腔鏡下經腸系膜途徑左側輸尿管切開取石術是安全、有效、微創的一種手術方法，加上結腸游離范圍小，手術時間明顯縮短，出血量少，術后腸道功能恢復快，患者住院時間縮短，故值得在臨床上推廣應用。

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Laparoscopic ureterolithotomy for left upper ureteral calculus:transmesocolic access versus retrocolic access

MAO Jinshui,XU Xiaojiang,WANG Yingbin.
Department of Urology,Quzhou Municipal TCM Hospital,Quzhou 324000,China

Objective To compare the c linicalefficacy of transmesocolic access and retrocolic access in left laparoscop ic ureterolithotom y.Methods Clinicaldata of89 patients w ith leftupper ureteral calculus underwent laparoscop ic ureterolithotomy, inc luding 43 cases w ith transmesocolic access(g roup A)and 46 cases w ith retrocolic access(g roup B),were retrospectively analyzed.The operation time,intraoperative b lood loss,resump tion ofbowelmovement,leng th ofhosp italstay,postoperative comp lications,success rate,b lood transfusion and ambulation were com pared between two g roups.Results The operation time, intraoperative b lood loss,time of bowelmovement resum p tion and length of hospital stay in g roup A were all less than those in group B(all P＜0.05);while there were no d ifferences in postoperative comp lications and the ambulation between two groups (P＞0.05).Conclusion Transmesocolic access in laparoscop ic ureterolithotomy is safe,effec tive and m inimally traumatic for patients w ith leftupperureteralcalculus.

Laparoscopy Ureteralcalculus Transmesocolic Retrocolic

2014-01-17）

（本文編輯：沈叔洪）

324000衢州市中醫醫院泌尿外科

毛金水，E-mail：1046698260@qq.com