顱內壓監測下側腦室穿刺腦室外引流術治療腦室內出血的臨床研究

徐茂法 張立新 楊子健 王樹新 宋清安 許旭亮 王智恒 顧燕忠蘭吳春 錢玲華 董曉巧

顱內壓監測下側腦室穿刺腦室外引流術治療腦室內出血的臨床研究

徐茂法 張立新 楊子健 王樹新 宋清安 許旭亮 王智恒 顧燕忠蘭吳春 錢玲華 董曉巧

目的 探討顱內壓監測下側腦室穿刺腦室外引流術對腦室內出血（IVH）患者的治療效果。 方法 回顧性分析126例IVH患者，比較顱內壓監測下側腦室穿刺腦室外引流術治療組（簡稱顱內壓監測組）與傳統腦室外引流術治療組（簡稱傳統手術組）患者術后再出血發生率、甘露醇使用量、急性腎損傷發生率、顱內感染發生率及術后3個月格拉斯哥預后評分（GOS）。 結果 顱內壓監測組患者術后再出血發生率、甘露醇使用量、急性腎損傷發生率及顱內感染發生率均顯著低于傳統手術組（P＜0.05 or 0.01）；術后3個月顱內壓監測組患者GOS分值明顯高于傳統手術組（P＜0.05）。 結論 顱內壓監測下側腦室穿刺腦室外引流術治療IVH，可顯著減少患者術后并發癥的發生，明顯改善臨床預后，值得臨床推廣應用。

顱內壓監測 腦室外引流術 腦室內出血

腦室內出血（intraventricular hemorrhage，IVH）是一種常見的神經系統疾病，約占自發性顱內出血的20.0%～60.0%[1]。IVH起病急，病情進展快，致死率及致殘率較高，是目前臨床研究的重點[2]。有創顱內壓監測技術能實時動態地監測顱內壓，早期發現病情變化，指導臨床診斷與治療，已廣泛應用于顱腦損傷的救治，取得了較好的臨床效果[3－7]。最近，亦有學者采用有創顱內壓監測技術指導腦出血開顱術后治療，明顯改善了腦出血患者預后[8]。目前，有創顱內壓監測技術在IVH中的應用報道仍較少。筆者自2010年5月起在采用腦室外引流術治療IVH患者時采用了有創顱內壓監測技術，取得了良好效果，現報道如下，并與傳統手術方法的療效作一對照。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2006年12月至2012年12月收治的自發性IVH患者共126例，其中杭州市余杭區第二人民醫院70例，杭州市第一人民醫院56例。患者中男68例，女58例；年齡24～79歲，平均（63.5±8.3）歲。所有患者均有頭痛、嘔吐、肢體偏癱及意識障礙等臨床癥狀，頭顱CT檢查均顯示為IVH伴有不同程度的急性腦積水。發病到入院時間0.5～12h，平均（5.3±1.5）h；入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～15分，平均（9.4±3.6）分。均除外腦腫瘤、腦動脈瘤、腦血管畸形、重要臟器嚴重疾病、嚴重感染、嚴重頭部外傷史及使用抗凝劑。其中2006年12月至2010年5月收治IVH患者67例，均行傳統側腦室穿刺腦室外引流加尿激酶沖洗治療（簡稱傳統手術組）；2010年5月至2012年12月收治IVH患者59例，行顱內壓監護下側腦室穿刺腦室外引流加尿激酶沖洗治療（簡稱顱內壓監測組）。兩組患者的性別、年齡、入院時間、合并高血壓病、糖尿病的比例、GCS評分、原發性IVH和幕下IVH所占比例均無統計學差異（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術方法 傳統手術組患者接受傳統側腦室穿刺腦室外引流加尿激酶沖洗治療，顱內壓監測組患者在顱內壓監測下行側腦室穿刺腦室外引流加尿激酶沖洗治療。傳統手術組使用Medtronic腦室外引流管穿刺，其中單側腦室內出血或出血量較多甚至鑄型的一側留置內徑2.7mm引流管，另一側無出血或出血量較少的腦室留置內徑1.9mm引流管，根據腦脊液引流情況經驗性調整引流管高度。術后通過2.7mm內徑引流管給予2萬U尿激酶沖洗，1次/8h，持續3d，同時給予經驗性脫水降顱內壓、抗感染、止血及營養支持治療。根據術后頭顱CT復查結果拔除引流管。顱內壓監測組于無出血或出血量較少的一側腦室內置入帶有強生Codman傳感器的腦室外引流管，測出即刻顱內壓；在另一側出血或出血量較多甚至鑄型的腦室內留置內徑2.7mm Medtronic腦室外引流管。術后實時監測顱內壓，并根據顱內壓的動態變化實時調整脫水劑使用及引流管高度。術后通過2.7mm內徑引流管給予2萬U尿激酶沖洗，1次/8h，持續3d，其他治療同傳統手術組。根據顱內壓監測情況結合術后頭顱CT復查結果拔除引流管。

1.3 臨床評價指標 本研究的臨床觀察評價指標包括患者術后再出血發生率、甘露醇使用量、急性腎損傷發生率、顱內感染發生率及術后3個月神經功能狀況。常規術后3d復查頭顱CT，若出現GCS運動項評分下降≥2分或顱內壓明顯升高即時復查頭顱CT，根據頭顱CT確定是否有再出血發生。根據甘露醇使用總量、使用時間及患者體重計算每天每千克體重甘露醇使用量，單位以g/（kg·d）表示。急性腎損傷診斷采用RIFLE標準，即48h內腎功能的突然減退，血肌酐升高絕對值≥0.3mg/dl（≥26.4mmol/L）或血肌酐較基礎值升高≥50.0%或尿量減少[尿量＜0.5ml/（kg·h），時間＞6h][9]。因腦室內積血吸收可引起中樞性高熱，易干擾診斷，本研究中IVH患者術后3 d體溫無下降趨勢或體溫下降后又驟然上升，同時排除其他部位感染后即考慮為顱內感染。采用格拉斯哥預后評分（GOS）評價IVH患者術后3個月神經功能狀況。5分：恢復良好，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾，殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3分：重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分：植物生存，僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分：死亡。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

顱內壓監測組患者術后再出血發生率、甘露醇使用量、急性腎損傷發生率、顱內感染發生率和引流管留置時間均顯著低于傳統手術組（P＜0.05或0.01），顱內壓監測組GOS分值顯著優于傳統手術組（P＜0.05），見表2。

3 討論

IVH是臨床上顱內出血的常見類型，易導致梗阻性或交通性腦積水，刺激血管痙攣從而產生嚴重反應，臨床進展快、反應重，患者預后不佳[1－2]。IVH治療方法主要包括內科保守治療及手術治療兩種，內科保守治療適用于出血量少，無明顯腦積水的IVH。對于出血量大且合并有明顯腦積水的IVH患者來說，手術治療是必不可少的。但是傳統開顱手術清除血腫的治療方法不僅加重了腦組織的損傷，而且對危及生命的腦積水、中心疝療效不佳，致殘率及致死率亦較高；神經內鏡下血腫清除及開顱腦室內血腫清除術難度大，術后并發癥多，手術指征掌握困難，不便于在臨床上推廣[10]。而通過側腦室外引流治療IVH可使腦室內積血充分引流，解除對深部重要結構的壓迫，改善顱內微循環，恢復正常腦脊液循環，有效降低顱內壓，及時清除側腦室和第三、四腦室的鑄型血腫，防止梗阻性腦積水的發生；同時使腦室及蛛網膜下腔積血減少，血細胞代謝產物濃度降低，減少了交通性腦積水的發生率。因此，腦室外引流術已成為目前腦室內出血治療的主流手術方式[11-14]。

表2 兩組患者臨床評價指標比較

雖然腦室外引流術用于IVH治療可顯著提高療效，但也帶來了一些新問題。如單純側腦室外引流術后出血量增大或者二次出血難以預知和控制，嚴重時危及患者生命；而且由于腦室內出血對腦深部結構的壓迫，易出現下丘腦反應、電解質紊亂、應激性潰瘍、腎功能異常、顱內感染等并發癥，而以往傳統的雙側側腦室外引流術后脫水劑應用的時間和劑量難于掌握，按照經驗盲目地反復、大量使用，可能進一步加劇電解質紊亂、應激性潰瘍、腎功能損害等，從而影響治療效果[15-18]。因此，如何盡量避免術后再出血和顱內感染的發生，減少甘露醇的使用，減低腎功能損傷，也是目前腦室外引流術用于IVH治療過程中需要考慮的重要問題。

本研究中顱內壓監測組再出血發生率顯著低于傳統手術組，而且顱內壓監測組患者的甘露醇使用量比傳統手術組明顯減少。采用顱內壓監測下側腦室穿刺腦室外引流術治療IVH，可根據顱內壓監測情況酌情引流腦脊液，可避免顱內壓波動過大造成再出血。同時，持續顱內壓監測可為臨床脫水劑的合理使用提供依據。在顱內壓實時監測下，可根據顱內壓的定量數據調整甘露醇的使用，進一步降低了腎功能損害的發生率。同時明顯縮短了腦室外引流管的留置時間，從而降低了顱內感染的發生率。而且，通過對IVH患者的隨訪，發現有創性顱內壓監測技術用于輔助腦室外引流術治療IVH可顯著提高患者GOS分值，改善患者預后，降低病死率。

近年來，有創顱內壓監測在神經外科的地位逐漸得到肯定，并在急性重型顱腦損傷上得到廣泛的應用。重型顱腦損傷顱內壓監測的臨床經驗及研究證據提示：（1）動態監測顱內壓變化可早期提醒臨床醫師患者顱內情況的變化，早期進行續貫CT檢查，從而早期發現腦出血術后可能出現的復發血腫及新出現的血腫或嚴重腦水腫，為臨床治療提供依據；（2）動態監測顱內壓變化也便于臨床降顱內壓措施的正確選擇，避免了甘露醇用量過大及速度過快，減少了患者水、電解質失衡及腎功能不全等并發癥的發生[3-7]。最近已有學者在腦出血開顱血腫清除術后患者的腦實質內植入顱內壓傳感器探頭，動態監測顱內壓從而指導術后治療，取得了令人滿意的效果[8]。

綜上所述，本研究發現有創性顱內壓監測技術用于輔助腦室外引流術治療IVH可顯著改善患者預后，降低病死率，提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。

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External ventricular drainage through lateral ventricle puncture under intracranial pressure monitoring for treatment of intraventricular hemorrhage

XU Maofa,ZHANG Lixin,Yang Zijian,et al.
Department of Neurosurgery,Yuhang Second People's Hospital,Hangzhou 311121,China

【 Abstract】 Objective To investigate efficacy of external ventricular drainage through lateral ventricle puncture under intracranial pressure monitoring for intraventricular hemorrhage (IVH). Methods The clinical data of 126 patients with IVH,who underwent external ventricular drainage through lateral ventricle puncture under intracranial pressure monitoring(treatment group),were retrospectively analyzed.Rate of postoperative recurrent bleeding,dose of mannitol,rate of renal impairment,rate of intracranial infection and 3-month Glasgow outcome scale score were documented and compared with those underwent traditional external ventricular drainage(control group). Results Postoperative rate of recurrent bleeding,dose of mannitol,rate of renal impairment and rate of intracranial infection were markedly lower(P＜0.05 or 0.01)and postoperative 3-month Glasgow outcome scale score was significantly higher(P＜0.05)in treatment group than those in control group. Conclusion External ventricular drainage through lateral ventricle puncture under intracranial pressure monitoring for treatment of IVH can markedly decrease the occurrence of postoperative complications and significantly improve clinical outcomes.

Intracranial pressure monitoring External ventricular drainage Intraventricular hemorrhage

2014-05-12）

（本文編輯：胥昀）

311121 杭州市余杭區第二人民醫院神經外科（徐茂法、張立新、楊子健、王樹新、宋清安、許旭亮、王智恒、顧燕忠、蘭吳春、錢玲華）；杭州市第一人民醫院神經外科（董曉巧）