一次性局部麻醉鎮痛系統用于胃癌患者術后鎮痛的臨床觀察

方平 陳小非 王靜玉

●診治分析

一次性局部麻醉鎮痛系統用于胃癌患者術后鎮痛的臨床觀察

方平 陳小非 王靜玉

胃癌術后疼痛既影響患者情緒，也影響患者術后的恢復，越來越多的患者要求在住院期間尤其是手術后進行有效的疼痛干預。一次性局部麻醉鎮痛系統是應用于術后疼痛治療的新方法，即術者在關閉皮下組織前將羅哌卡因注入一次性局部麻醉鎮痛系統的泵體內，通過在切口部位持續滲透局部麻醉藥產生鎮痛效果。此方法較全身麻醉具有針對性強、對整體影響小、不良反應發生率低等特點[1]。本研究通過對一次性局部麻醉鎮痛系統和靜脈自控鎮痛泵（patient controlled analgesia，PCA）的術后鎮痛效果及不良反應的比較，評價一次性局部麻醉鎮痛系統的有效性和安全性，旨在為臨床提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院外一科2013年行胃癌根治手術的患者60例，男17例，女43例，年齡55～65歲，均為上腹正中切口，長約15～20cm；ASAⅠ～Ⅱ級。排除有麻醉藥物過敏、肥胖（BMI＞30）、慢性疼痛長期服用鎮痛藥、精神病史、心肺功能不全和術前有炎癥反應者。采用隨機數字法分為實驗組和對照組，每組30例，兩組患者性別、年齡、身高、體重、切口長度、手術時間等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的基本情況及切口長度比較

1.2 使用設備及配方 一次性局部麻醉鎮痛系統為北京泰科博曼醫療器械有限公司產品，規格型號TJPS120-1-100-2，我院使用配方為0.2%鹽酸羅哌卡因總量200ml，以5ml/h速度泵注；PCA由上海怡新醫療設備有限責任公司生產，型號YX-2G，使用配方為舒芬太尼（2μg/kg）加0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml，術后以2ml/h速度經靜脈泵注，患者根據鎮痛需要追加鎮痛藥（每次0.5ml，鎖定時間為15min）。PCA鎮痛泵使用配方由與實驗無關的麻醉醫師配備，數據采集和實驗設計者均保持雙盲原則。

1.3 兩組麻醉與鎮痛方法 實驗組患者術后使用一次性局部麻醉鎮痛系統和PCA；對照組患者僅使用PCA。所有患者入手術室開放靜脈接心電監護設備，監測患者ECG、Bp、SpO2、HR，麻醉采用咪達唑侖0.05～0.1mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼3μg/kg、羅庫溴銨1mg/kg，2min后行氣管插管。術中均以丙泊酚6mg/（kg·h），羅庫溴銨0.5mg/（kg·h）維持合適麻醉深度，至手術結束前15～20min給予5μg舒芬太尼負荷劑量。實驗組由于使用一次性局部麻醉鎮痛系統需在手術結束前將局部麻醉泵的多細孔導管部分置入患者皮下組織深層。具體方法：關閉腹膜后將空心套管針移出穿刺針護套，在距離傷口3～5cm處斜刺至患者傷口，握住穿刺針T型鞘，將穿刺針抽出；滲透導管通過T型鞘置入患者傷口處，直到滲透導管在傷口處可見，然后拔出T型鞘，將其撕開脫離導管；將滲透導管在傷口適當位置放置完畢后；連接滲透導管的管座與輸注泵的接頭，打開止流夾確認藥液可以正常輸送后關閉止流夾，待手術結束拔除氣管導管后，兩組分別開始輸注鎮痛泵內藥液。

1.4 判斷標準和觀察指標 （1）采用VAS疼痛評分標準（0～10分）分別記錄患者在術后6、8、12、24、40h的鎮痛評分：0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。（2）術后疼痛控制滿意度評分（1～4分）：1分：不滿意；2分：還算滿意；3分：滿意；4分：非常滿意。（3）記錄術后患者40h內使用舒芬太尼總量。（4）術后有無惡心、嘔吐（1～3分）：1分：無惡心、嘔吐；2分：有惡心無嘔吐；3分：有惡心、嘔吐。（5）是否有并發癥：呼吸抑制、切口滲出、紅腫、感染、皮膚瘙癢等。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件，正態分布的計量資料采用表示，組間比較采用單因素方差分析，偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M (Q)]表示，組間比較采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術后VAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者術后VAS評分比較[M（Q），分]

由表2可見，兩組患者術后6、8、12、24、40h各時點的VAS評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者術后疼痛控制滿意度評分比較 實驗組為3.0（2.0）分，對照組為3.0（1.0）分，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者術后40h內使用舒芬太尼用量比較 實驗組（50.32±32.21）mg，對照組（90.50±62.01）mg，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術后惡心、嘔吐評分比較 實驗組1.0（1.0）分，對照組2.0（2.0）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 不良反應 實驗組有1例患者出現鎮痛藥自切口滲出現象，及時發現并更換敷料后，未發生切口紅腫、感染，最終達到甲級愈合。其余患者均未出現呼吸抑制、切口紅腫、感染、影響活動、皮膚瘙癢等并發癥。

3 討論

舒芬太尼是一種新合成的強效靜脈鎮痛藥，它選擇性拮抗μ受體，是目前芬太尼家族中鎮痛作用最強的人工合成類阿片藥，鎮痛效價是芬太尼的5～10倍，較芬太尼鎮痛時間長（1～2倍），同時鎮靜作用也強于芬太尼。傳統的鎮痛方法使用阿片類藥物（舒芬太尼）為主的靜脈自控鎮痛泵來完成，但對于上腹部患者來說術后疼痛最主要來源是手術切口的疼痛[2]。這種為了解決局部的疼痛而進行全身用藥的方法是有效的，但也易出現諸如惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應[3]。一次性局部麻醉鎮痛系統是專門針對切口疼痛的裝置，它通過阻斷傷害性感受到達中樞神經系統而減輕疼痛并且減少了阿片類藥物舒芬太尼的使用量，降低了惡心、嘔吐的發生率。我們的實驗結果也印證了這點。

患者在胃癌術后不僅要求無痛，更需要盡早恢復胃腸功能。本研究顯示對照組的惡心、嘔吐發生率比試驗組高，其原因有胃癌術后由于腹腔內解剖位置的改變，胃腸道的創傷使部分神經支配被阻斷和胃腸神經激素紊亂，導致手術后胃腸動力受到抑制。舒芬太尼雖然是常用且效果確切的阿片類強效鎮痛藥之一，但同時也增加一些諸如呼吸抑制、惡心、嘔吐、胃腸道及膀胱肌抑制等風險。文獻表明阿片類藥物如舒芬太尼有抑制胃腸道蠕動，降低圍術期免疫功能等風險[4-7]。羅哌卡因是一種酰胺類局部麻醉藥，麻醉效果與布比卡因相似，但毒性卻明顯弱于后者，目前已在臨床上廣泛用于神經阻滯和椎管內麻醉中。它在低濃度下（0.20%～0.48%）通過阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內對沿神經纖維的沖動傳導產生可逆性的阻滯，但對運動神經影響小。通過腹膜吸收入循環既抑制了炎癥反應又能促進胃腸道動力恢復，同時局部麻醉藥切口持續浸潤還可以增加切口灌注和氧合反應以促進切口愈合[5-7]。雖然我們沒有在實驗中對羅哌卡因的濃度進行監測，但已有的文獻表明即使是在不稀釋的情況下使用0.5%的羅哌卡因的血漿濃度也遠在其毒性閾值之下[8]。

要達到滿意的鎮痛效果，對切口鎮痛泵的放置是有一定的要求。我們的經驗是將多細孔導管放置于皮下組織深層或腹膜外肌層，既可以讓局麻藥充分浸潤組織又可以避免藥物外滲影響傷口愈合。對于使用局部麻醉鎮痛1例患者切口出現滲液現象，分析主要原因為導管放置與患者皮下脂肪厚度有關。我們觀察發現：給藥導管置于腹膜前層或肌肉層以及置于較厚的皮下脂肪層中，鎮痛藥物被吸收徹底不易外滲。但消瘦患者或因病導致營養不良患者，肌肉與皮下脂肪組織均較薄，藥物相對容易滲出切口外，則應選擇流量較小的滲透導管。但即使這樣，只要及時更換敷料，保持切口清潔，一般不會導致切口感染與切口延遲愈合。在局部麻醉鎮痛系統的使用過程中，還應留意其他異常情況，如血塊阻塞部分微孔、導管脫出或扭曲等均可影響鎮痛效果，應注意避免。當然，本研究有一定局限性。其一樣本量不夠大，有待多中心、大樣本進一步證實。其二我們只收集了患者的靜息痛數據而沒有研究運動痛，待進一步完善疼痛評估。其三使用局部浸潤麻醉后患者切口可能會有少許滲出，同時彈性泵以固定的速率進行注藥無法自控，期待釋放技術的改進。總之，一次性局部麻醉鎮痛系統用于胃癌患者術后鎮痛是一種新型鎮痛模式。在保證良好的鎮痛效果的基礎上，對整體影響小，減少了阿片類藥物使用劑量及不良反應，可作為術后疼痛管理的選擇之一。

[1]Liu S S,Richman JM,Thirlby R C,et al.Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia:a quantitative and quanlitative systematic review of random ized controlled trials[J].JAm CollSurg,2006,203(6):914.

[2]虞洪,李哲勇.開腹肝切除術后羅哌卡因持續切口浸潤麻醉療效觀察[J].中華醫學雜志,2013,93(34):2723-2726.

[3]溫宗梅,李明星.氟比洛芬脂復合舒芬太尼用于肺癌根治術靜脈自控鎮痛[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(2):181-182.

[4]吳秀華.胸廓切開術后應用局部麻醉鎮痛系統改善疼痛的臨床研究[J].醫學信息,2013,27(13):404.

[5]靳紅緒.地佐辛復合舒芬太尼術后靜脈自控鎮痛對腫瘤患者免疫功能的影響[J].中國醫藥,2013,8（6）:815-817.

[6]謝亞紅.羅哌卡因聯合嗎啡或芬太尼鎮痛對手術后腸蠕動的影響[J].中國基層醫藥,2012,19(3):341-342.

[7]Anastasiou J,Karatzas T,Felekouras E,et al.Rad ical nephrec tom y with transperitoneal subcostal incision for large and locally advanced tumors of the rightkidney[J].Anticancer Res,2012,32(11): 5023-5029.

[8]Fredman B,Shap iro A,Zohar E,et al.The analgesic efficacy O f patient-contro lled rnp ivacaine instillation after Cesarean de livery [J].Anesth Ana lg,2000,91:1436,1440．

2014-03-10）

（本文編輯：沈昱平）

315400寧波市醫療中心李惠利醫院麻醉科

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