綜合家庭護(hù)理干預(yù)改善直腸癌根治術(shù)后造口患者性生活質(zhì)量的療效觀察

諸葛林敏 傅凌雪 鄭晨果 陳愛華 陳榮

●護(hù)理園地

綜合家庭護(hù)理干預(yù)改善直腸癌根治術(shù)后造口患者性生活質(zhì)量的療效觀察

諸葛林敏 傅凌雪 鄭晨果 陳愛華 陳榮

傳統(tǒng)開腹的直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)治療直腸癌的效果已經(jīng)得到一致認(rèn)同，但不少學(xué)者認(rèn)為因術(shù)中容易損傷盆腔自主神經(jīng)叢，故術(shù)后患者泌尿生殖功能障礙的發(fā)生率較高[1]；加上部分患者由于術(shù)后初期對軀體形象的改變不適應(yīng)、對造口護(hù)理不熟練、化療藥物的毒副反應(yīng)和心理狀態(tài)發(fā)生變化等，其術(shù)后生存質(zhì)量和性生活質(zhì)量受到極大的影響[1-3]。因此，近年來越來越多的學(xué)者提倡采用腹腔鏡手術(shù)以保留盆腔自主神經(jīng)叢。雖然腹腔鏡手術(shù)相比較傳統(tǒng)開放手術(shù)對泌尿生殖功能的影響更小[4-6]，但也存在一定的爭議[7]。尤其是造口術(shù)后患者,其生理及心理都受到影響,加之我國性觀念較為保守,一般忌諱在公開場合討論性問題，因此這些患者術(shù)后性功能和生存質(zhì)量的下降往往難以得到有效的改善。對此，我科近年來對行傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡直腸癌根治并造口的特殊人群，采用通過配偶配合的綜合家庭護(hù)理干預(yù)措施，試圖改善和恢復(fù)患者的性生活質(zhì)量[8]，從而提高其術(shù)后生存質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2009年7月至2013年12月在我院行直腸癌根治并造口的患者共80例，入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查確診；術(shù)后隨訪1年以上；對診斷及術(shù)后的調(diào)查研究知情同意，能夠獨(dú)立或者在配偶幫助下完成本研究的調(diào)查問卷，術(shù)前性功能正常，配偶健在。排除隨訪期間死亡或復(fù)發(fā)、合并泌尿生殖系統(tǒng)其他疾病、術(shù)前存在器質(zhì)性性功能障礙、單身或離異狀態(tài)、伴有精神疾病、依從性差及年齡＞60歲的患者。其中傳統(tǒng)開腹組44例，男27例，女17例；年齡34～58歲，平均（49.3±8.3）歲；文化程度大學(xué)及以上11例，高中17例，初中10例，小學(xué)及以下6例；配偶文化程度大學(xué)及以上8例，高中18例，初中12例，小學(xué)及以下6例。腹腔鏡組36例，男21例，女15例；年齡37～60歲，平均（49.9±5.2）歲；文化程度大學(xué)及以上9例，高中14例，初中8例，小學(xué)及以下5例；配偶文化程度大學(xué)及以上6例，高中13例，初中9例，小學(xué)及以下8例。兩組患者性別、年齡、文化程度及配偶文化程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 綜合家庭護(hù)理干預(yù)措施 （1）常規(guī)的造口康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者掌握綜合護(hù)理和自我護(hù)理的多種方法及治療措施，教會(huì)患者造口護(hù)理的具體方法，同時(shí)贈(zèng)送患者相關(guān)視頻，使其能方便學(xué)習(xí)并回家觀看。出院后患者定期到醫(yī)院造口門診復(fù)查人工肛門。醫(yī)院組成了造口患者聯(lián)誼會(huì)，方便造口患者相互交流護(hù)理體會(huì)。（2）對患者性生活的指導(dǎo)：注重配偶配合的性生活指導(dǎo)、患者性生活護(hù)理宣教和心理護(hù)理干預(yù)。強(qiáng)調(diào)并重視家庭治療，特別是配偶的思想工作，使配偶擔(dān)起性康復(fù)的重要角色。提供給患者及配偶關(guān)于直腸癌術(shù)后對性生活影響的醫(yī)學(xué)資料和信息，甚至采取個(gè)別家庭交流指導(dǎo)方式，增強(qiáng)性康復(fù)的信心。（3）性健康教育：教育和指導(dǎo)造口患者及配偶建立正確的性愛觀，使他們認(rèn)識到即使不能正常性交，擁抱接觸、撫摸、相互親吻也是表達(dá)情愛的重要方式，這對于男性造口患者術(shù)后尤其重要[9]。注重對配偶的心理疏導(dǎo)，配偶應(yīng)理解患者，避免心理、家庭因素影響雙方性生活的質(zhì)量，更不能嫌棄患者。使患者得到家庭的理解、關(guān)愛與支持，讓患者在家庭中的自尊需求得到滿足。

1.3 療效觀察方法 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和1年隨訪時(shí)對療效進(jìn)行評價(jià)，采用歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）的生存質(zhì)量核心問卷（Quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）和直結(jié)腸癌專用問卷（EORTC colorectal cancer-specific quality of life Questionnairemodule，QLQ-CR38）[10]。

1.3.1 QLQ-C30量表 包括1個(gè)總體量表、5個(gè)功能量表、3個(gè)癥狀量表、6個(gè)單條項(xiàng)目；各領(lǐng)域得分均經(jīng)過0～100分線性轉(zhuǎn)換。總體5個(gè)功能維度（生理、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)），總體QOL和功能維度得分越高，表明QOL和功能越好。3個(gè)癥狀維度（疲乏、疼痛、惡心和嘔吐）；單個(gè)癥狀（呼吸困難、食欲下降、睡眠紊亂、便秘和腹瀉）及疾病對經(jīng)濟(jì)的影響；癥狀維度和單個(gè)項(xiàng)目得分越高，表明癥狀越嚴(yán)重。QOL-C30的各項(xiàng)心理學(xué)測量學(xué)特征均達(dá)到要求、具有較好的結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)部一致性和實(shí)用性[11-12]。

1.3.2 QLQ-CR38量表[10，13]由38個(gè)問題組成，用來測試與直腸癌相關(guān)的問題。此表由38個(gè)項(xiàng)目組成。前19個(gè)問題包括了身體形象、性功能、性滿意度和對預(yù)后的期望等四個(gè)功能量表。后19個(gè)問題包括性問題、泌尿道、胃腸道、化療藥物不良反應(yīng)、大小便、體重和造口有關(guān)問題的8個(gè)癥狀維度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)：計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者QLQ-C30量表得分比較 在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組患者的生存質(zhì)量得分均較低于常模；其中開腹組為（45.3±18.6）分；腔鏡組為（55.7±11.5）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月逐漸好轉(zhuǎn)，分別為（54.7±18.5）分和（65.5±17.1）分。1年時(shí)已經(jīng)較穩(wěn)定，分別為（60.5±18.0）分和（69.2±19.5）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者不同隨訪時(shí)點(diǎn)QLQ-CR38量表得分比較 見表1。

表1 兩組患者不同隨訪時(shí)點(diǎn)QLQ-CR38量表得分比較（分）

由表1可見，術(shù)后1年隨訪時(shí)腔鏡組患者在身體形象和性功能方面均優(yōu)于開腹組患者（均P＜0.05），性樂趣方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；胃腸道癥狀兩組患者術(shù)后均呈逐漸減輕趨勢；男性性問題腔鏡組在6個(gè)月時(shí)已開始較開腹組明顯減輕（均P＜0.05）。

3 討論

根據(jù)WHO國際癌癥研究機(jī)構(gòu)公布的資料，2012年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)男性為746 298人，占全部腫瘤患者的10%，居第3位，死亡率為8%；女性新發(fā)病例為 614 304人，占9.2%，居第2位，死亡率為9.2%[14]。我國自2005年開始結(jié)直腸癌的發(fā)病人數(shù)和死亡率已經(jīng)超過了美國，每年新增結(jié)直腸癌手術(shù)造口患者約10萬人[15]。越來越多的造口患者由于需要使用人工肛門，因此改變了正常的排便和生活方式，導(dǎo)致患者生理、心理、社會(huì)方面發(fā)生了較大的改變，最終影響患者的生存質(zhì)量。國內(nèi)外研究表明，腸造口患者術(shù)后如不能在半年內(nèi)盡早回到術(shù)前的狀態(tài)，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[16]。

近年來，國內(nèi)外許多研究證實(shí)造口患者的性生活質(zhì)量不高，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量，原因可能是受傳統(tǒng)觀念、心理因素、軀體因素等多方面的影響。國內(nèi)外有研究表明，70%的術(shù)前有性功能障礙的結(jié)腸造口患者中，術(shù)后僅有31%～55%恢復(fù)性功能[17-18]。文獻(xiàn)報(bào)道25%～70%的男性直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生勃起障礙。擴(kuò)大的直腸癌根治術(shù)和廣泛淋巴結(jié)清掃患者術(shù)后性功能障礙發(fā)生率更高。為了達(dá)到既根治腫瘤，又最大限度保留患者性功能的目的，1982年日本學(xué)者首先開展了保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)，期待最大限度地保護(hù)直腸癌患者術(shù)后的性生活[6]。該術(shù)式經(jīng)國內(nèi)外學(xué)者反復(fù)論證，并隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，已經(jīng)成為腹腔鏡技術(shù)行直腸癌根治術(shù)的典范[5]。性功能主要是由盆腔自主神經(jīng)進(jìn)行支配，所以在行直腸癌根治術(shù)時(shí)須注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)；另外血管損傷及精神心理因素也可能造成術(shù)后性功能障礙[19]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意患者的生理和心理狀態(tài)，采取積極、有效的干預(yù)措施，對患者進(jìn)行針對性的性健康知識指導(dǎo)。

本研究在多位專業(yè)腸造口治療師的指導(dǎo)下，利用配偶配合的家庭綜合護(hù)理干預(yù)，告知患者直腸癌術(shù)后一系列創(chuàng)口和造口、化療、消化道、家庭、醫(yī)療保險(xiǎn)等等各方面的問題；注重患者的家庭和社會(huì)支持；加強(qiáng)造口護(hù)理的相關(guān)宣教，如注意造口袋的選擇和使用，造口周圍皮膚的保護(hù)和造口并發(fā)癥的防治；對患者及配偶進(jìn)行性知識健康教育和心理教育。在護(hù)理干預(yù)后，采用QLQ-C30量表評價(jià)患者的總體生存質(zhì)量，QLQ-CR38量表評價(jià)直腸癌造口患者的生存質(zhì)量，包括了身體形象、性功能、性滿意度和對預(yù)后的期望等，以及男女的性問題。結(jié)果顯示，與治療前生存質(zhì)量的參考值作比較，患者的生存質(zhì)量在術(shù)后3個(gè)月時(shí)明顯降低，而術(shù)后6個(gè)月時(shí)與參考值接近；功能維度的多數(shù)指標(biāo)，包括生理功能、角色功能、認(rèn)知功能、情感功能、社會(huì)功能，腔鏡組的恢復(fù)明顯較快，而且優(yōu)于開腹組，這體現(xiàn)了腹腔鏡直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢[4，6]。QLQ-CR38量表中性功能的恢復(fù)腔鏡組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組；在男性患者中更為明顯。雖然兩組患者在性功能方面有所差異，但在家庭護(hù)理干預(yù)后，兩組患者的性樂趣差異并不明顯。老年患者的性功能雖然隨著年齡增長而下降，但是通過護(hù)理干預(yù)后，老年患者同樣可有較高的性樂趣，從而有助于提高其生存質(zhì)量[8，20-23]。

綜上所述，性行為作為人類生活的一部分，它是心理、情感、婚姻家庭等多方面的有機(jī)結(jié)合，癌癥患者性生活質(zhì)量的提高，有助于提高其的生存質(zhì)量。配偶參與的家庭綜合護(hù)理干預(yù)，無論是對傳統(tǒng)開腹還是腔鏡直腸癌根治術(shù)造口患者術(shù)后性生活改善方面都有較為明顯的作用，有助于提高其整體的生存質(zhì)量。

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2015-02-11）

（本文編輯：沈叔洪）

溫州市科技局2010年第二期科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20100136）

325027溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肛腸外科