一站式雜交技術與傳統手術治療復雜冠心病的臨床研究

滕志華 董愛強 孔敏堅 程海峰 沈中華 錢建芳

一站式雜交技術與傳統手術治療復雜冠心病的臨床研究

滕志華 董愛強 孔敏堅 程海峰 沈中華 錢建芳

目的 比較一站式雜交技術與胸骨正中切口體外循環冠脈搭橋術的效果和并發癥，對一站式雜交技術的療效和安全性作系統評價。方法 選擇行一站式冠脈雜交手術（雜交組）34例和胸骨正中切口體外循環冠脈搭橋術（傳統組）34例患者，經左胸小切口在不停跳狀態下行左乳內動脈至前降支旁路移植術，手術結束后即行經皮冠狀動脈介入治療（PCI），術后口服阿司匹林及氯吡格雷抗凝。比較兩組患者術中、術后及并發癥情況。 結果 兩組患者圍術期均無死亡病例。雜交組的手術時間[（257.6±49.1）min]較傳統組[（387.0±57.1）min]短，術中出血量[（312.5±86.1）ml]較傳統組[（796.9±161.6）ml]少（均P＜0.05），而傳統組開通靶血管數[（3.7±0.8）支]比雜交組[（2.9±0.6）支]多（P＜0.05）。術后雜交組ICU停留時間[（52.5±23.0）h]、機械通氣時間[（18.3±15.1）h]、住院時間[（11.1±2.9）d]較傳統組[分別為（122.2±31.3）h、（36.8±22.6）h、（17.7±5.5）d]短（均P＜0.05），而術后雜交組引流量[（657.6± 17.8）ml]及住院費用[（12.8±1.7）萬元]均較傳統組[分別為（484.3±228.4）ml、（10.5±2.3）萬元]多（P＜0.05），但術后輸血量無統計學差異（P＞0.05）。兩組均無院外死亡病例，無腦血管意外、心絞痛或心肌梗死再發。結論 一站式雜交技術治療復雜冠心病安全、有效，與傳統手術比較，創傷更小、恢復更快，值得臨床推廣應用。

冠狀動脈疾病 冠狀動脈旁路移植術 經皮冠狀動脈介入治療 雜交技術 病例對照研究

【 Key words】 Coronary atherosclerosis heart disease Coronary artery bypass surgery Percutaneous coronary intervention Hybrid cardiac surgery Case-control studies.

復雜冠心病是指累及左主干或前降支開口的多支冠脈病變，傳統的手術治療方式是胸骨正中切口冠脈搭橋（CABG），手術創傷較大，風險較高，而分期行介入治療和外科搭橋手術，不僅治療周期長，而且容易發生冠脈或支架栓塞甚至心肌梗死等并發癥。隨著心臟內、外科合作的深入，融合微創心臟外科與心血管介入技術優勢的雜交技術可以降低某些經篩選的復雜冠心病治療的創傷及風險[1]。目前對兩種手術方式在圍術期并發癥發生率、手術時間、出血量、術后恢復情況等方面尚無系統評價，浙江大學醫學院附屬第二醫院自2011年11月起開展一站式冠脈雜交手術治療復雜冠心病，并與CABG進行對比，比較兩種手術方式的療效和并發癥，探討雜交手術治療復雜冠心病的療效及安全性，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2011年11月至2014年5月浙江大學醫學院附屬第二醫院心臟中心施行一站式冠脈雜交手術患者34例（雜交組）和CABG 34例（傳統手術組）。術前均經冠脈造影、超聲心動圖、胸部X線和心電圖檢查確診。雜交組男26例，女8例；年齡50～77歲，平均（66.4±6.9）歲；心功能分級（NYHA分級）Ⅱ級9例，Ⅲ級25例；伴高血壓11例，糖尿病6例，心肌梗死6例，腦血管病變3例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）2例，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）史4例，病變冠脈血管數平均（2.8±0.4）支。傳統組男25例，女9例；年齡50～80歲，平均（65.2±8.5）歲；NYHA分級Ⅱ級9例，Ⅲ級25例；伴高血壓13例，糖尿病6例，心肌梗死6例，腦血管病變2例，COPD 3例，PCI史3例，病變冠脈血管數平均（2.9±0.3）支。兩組患者年齡、性別、NYHA分級、合并癥、病變冠脈血管數等方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：冠狀動脈造影顯示為左主干或前降支病變合并多支病變，左主干病變行PCI的風險大或前降支開口病變嚴重鈣化、嚴重成角或慢性閉塞性病變等不適宜行PCI治療，且非前降支病變適宜PCI治療。排除標準：彌漫的動脈粥樣硬化病變、嚴重心功能低下（左心室射血分數≤35%）、嚴重心律失常等不適合進行微創冠脈搭橋手術者，以及對對比劑過敏、血液動力學不穩定等不適合行介入治療者。

1.3 手術方法 雜交組：采用全身麻醉，先行冠脈搭橋術。取左胸第四肋間前外側切口，直視下游離左乳內動脈，非體外循環下行左乳內動脈與左前降支搭橋，手術結束后即行PCI。先行左乳內動脈造影，檢查吻合口是否通暢；再行左主干病變和（或）其他非前降支病變PCI，置入藥物洗脫支架。傳統組：標準的CABG。

1.4 抗凝方案 術前5～7d停用阿司匹林及氯吡格雷，改低分子肝素0.4ml皮下注射，2次/d，術前12h停用；麻醉誘導前口服阿司匹林100mg、氯吡格雷300mg；術中取乳內動脈后經靜脈注射肝素0.6mg/kg，使激活凝血時間（active clotting time，ACT）＞250s；冠脈搭橋完畢后不中和肝素，即行PCI，PCI后測ACT，若ACT＞200s則使用魚精蛋白中和；術后第1天起口服阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d維持治療。

1.5 觀察指標 術中臨床資料包括手術方式、手術時間、再血管化數目、術中出血量、輸血情況等；術后臨床資料包括呼吸機使用時間、術后引流量、術后輸血情況、術后引流管留置時間、術后并發癥情況、術后ICU住院時間、術后住院天數、術后轉歸、住院總費用等。采用門診復查和電話等方式隨訪，內容包括術后晚期并發癥、有無心絞痛再發、術后NYHA分級、術后胸部X線檢查、血凝時間、血常規等情況。

1.6 統計學處理 使用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況的比較 雜交組在手術時間、術中出血量、輸紅細胞及血漿量明顯少于傳統組（P＜0.05或0.01）；而傳統組開通靶血管數顯著多于雜交組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者術中情況的比較

2.2 兩組患者術后情況及近期并發癥的比較 雜交組術后總引流量顯著多于傳統組（P＜0.05），ICU住院時間、住院時間、呼吸機使用時間均明顯短于傳統手術組（均P＜0.05）。術后紅細胞、血漿的輸注量無統計學差異（均P＞0.05），住院總費用明顯多于傳統手術組（P＜0.05）。兩組患者術后均無死亡病例，其余近期并發癥發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表2、3。

表2 兩組患者術后情況的比較

表3 兩組患者術后近期并發癥的比較[例（%）]

2.3 兩組患者術后隨訪情況的比較 兩組患者均通過門診復查或電話等方式隨訪。門診復查，常規檢查項目：心電圖、心臟B超、胸部X線，血化驗包括血常規、心肌酶譜、肝腎功能等。隨訪時間截止于2014年10月。雜交組：院內死亡0例；應隨訪34例，實際隨訪31例，隨訪率91.1%，平均隨訪時間（13.0±3.8）個月，無院外死亡病例，無腦血管意外、心絞痛或心肌梗死再發等術后并發癥。傳統組：院內死亡0例；應隨訪34例，實際隨訪29例，隨訪率85.3%，平均隨訪時間（14.3±2.9）個月，無院外死亡病例，無腦血管意外、心絞痛或心肌梗死再發等術后并發癥。

3 討論

對于冠狀動脈多支病變，隨著藥物洗脫支架在非前降支冠狀動脈遠期療效的進一步改善，以及人們對手術的安全性、微創化追求，雜交技術已成為當今心血管外科發展的趨勢，一站式復合技術是使用雜交手術室同期完成外科手術及介入治療。外科完成左乳內動脈到前降支旁路移植，達到前降支的血運重建，其余非前降支病變血管在有前降支血流保護下通過支架來完成血運重建。它是基于外科手術和內科介入在冠狀動脈血運重建方面各自的優點及局限性，融合了內外科血運重建最新技術。利用左乳內動脈與左前降支（LAD）的搭橋是恢復冠狀動脈血供的持久而有效的治療方式，有研究表明，其橋血管10年通暢率達到95%，目前公認是冠狀動脈再血管化的金標準[2]。而對于非LAD的患者，經皮腔內冠狀動脈成形術和支架置入術的長期生存率與大隱靜脈旁路移植術相比結果相似，均不能達到這一治療效果。

多支病變行常規冠脈搭橋術術療效確切，但需要體外循環和主動脈根部操作，手術創傷大，同時還需鋸開胸骨，胸廓穩定性受損，呼吸功能影響大，麻醉風險較高，術后長期臥床增加肺部感染等風險，在高齡患者中尤為突出[3]。既往開展非一站式雜交手術是先行PCI，病情穩定后再行CABG，一方面延長了住院時間，增加費用，且PCI術后抗血小板治療會增加CABG手術出血風險，另一方面患者承受2次手術的生理及心理創傷；而一站式雜交手術集中了PCI和小切口不停跳CABG的優勢：（1）通過小切口不停跳CABG保證了前降支的供血及遠期通暢率；（2）創傷較小，避免了體外循環的應用和主動脈根部操作，可減輕手術創傷，降低術后并發癥的發生風險；（3）前降支開通后保證了左主干、回旋支行PCI的安全性；（4）縮短手術時間和住院時間；（5）術后即刻造影明確血管開通情況及有無手術并發癥，如有吻合口狹窄、旁路血管扭轉等情況可以立即進行矯正，對發生的并發癥可立即處理。

該技術適用于LAD有嚴重病變但因彌漫性狹窄等原因無法行PCI治療，而右冠狀動脈或（和）左旋支等非LAD病變可以進行PCI治療的的冠狀動脈2支或多支病變者，尤其是老年患者或合并不能耐受體外循環的患者[4]，還有對無保護左主干病變合并高危因素的患者，一站式雜交血管重建技術安全可行[5]。2008年Reicher等[6]并指出同期進行雜交手術更為合理和安全。Holzhey等[7]和Zhao等[8]還分別介紹應用分期和一站式冠狀動脈雜交手術治療117例和112例多支冠狀動脈病變，近期結果與常規冠脈搭橋術相似，安全可靠。

選擇左胸小切口下行不停跳CABG，相對于劈開胸骨創傷小，術中出血少，同時可以避免胸骨愈合并發癥。但獲取乳內動脈需要特殊的乳內動脈牽開器，經過一定的訓練可以熟練操作。術前冠狀動脈造影時應同時行乳內動脈造影明確乳內動脈是否通暢，可以避免術中才發現乳內動脈硬化狹窄而不能使用。

筆者對68例冠狀動脈多支病變進行一站式復合技術與常規CABG進行研究，發現一站式復合技術安全可行，近期臨床效果滿意；但仍需要積累更多病例，加強長期隨訪觀察，進一步評價其臨床效果。

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[4] Wittwer T,Cremer J,Boonstra P,et a l.Myocardial"hybrid"re-vascularisation with minimally invasive direct coronary artery bypass grafting combined with coronary angioplasty:preliminary results of a muhieentre study[J].Heart,2000,83(5):58-63.

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Comparative study of one-stop hybrid cardiac surgery with conventional coronary artery bypass surgery for patients with complex coronary heart disease

TENG Zhihua,DONG Aiqiang,KONG Minjian,et al.
Department of Cardiothoracic Surgery,the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310009,China

Objective To compare the efficacy and safety of one-stop hybrid cardiac surgery with conventional coronary artery bypass surgery for patients with complex coronary heart disease. Methods Clinical data of 68 patients with complex coronary heart disease treated in our hospital from November 2011 to May 2014 were retrospectively reviewed,including 34 patients received one-stop hybrid cardiac surgery(group1)and 34 patients received converntional coronary artery bypass surgery (group2).The efficacy and complications were compared between two groups. Results There was no death case related to surgery in both groups.There were no significant differences in age,sex,grade of cardiac function and complications between two groups(P＞0.05).The operation time(257.6±49.1 min),intraoperative blood lost(312.5±86.1 ml)in group1 were less than those in group2 (P＜0.05);the mean number of revascularization in group 1(2.9±0.6 per patient)was less than that in group 2 (3.7±0.8 per patient)(P＜0.05).The length of ICU stay,duration of postoperative mechanical ventilation and length of hospital stay in group 1 were 122.2±31.3 h,18.3±15.1 h and 11.1±2.9 d respectively,which were all shorter than those in group 2 (52.5±23.0 h,36.8±22.6 h and 17.7±5.5 d,all P＜0.05).The chest drainage volume (657.6±17.8 ml)and medical expenses (128,000±17,000 Yuan)in group 1 were more than those in group 2 (484.3±228.4 ml and 10,5000±23,000 Yuan,P＜0.05); however,there was no difference in postoperative blood transfusion(P＜0.05).There were no deaths after discharge,cerebrovascular accident,recurrent angina pectoris or myocardial infarction in both groups during the follow-up period(13.0±3.8 months in group 1 and 14.3±2.9 months in group 2). Conclusion One-stop hybrid technology for treatment of complex coronary artery disease is safe and effective with less trauma and quick recovery;and is worthy of clinical application.

2014-12-09）

（本文編輯：嚴瑋雯）

310009 杭州，浙江大學醫學院附屬第二醫院心臟大血管外科（滕志華、董愛強、孔敏堅、程海峰、沈中華、錢建芳，滕志華系在職研究生，現在在義烏市中心醫院工作）

董愛強，E-mail：dr_dongaiqiang@sina.com