重型顱腦外傷患者呼吸機相關性肺炎對腦功能恢復的影響

陳海燕 屠靜

重型顱腦外傷患者呼吸機相關性肺炎對腦功能恢復的影響

陳海燕 屠靜

隨著醫療技術的提高，重型顱腦外傷患者的病死率降低，其中呼吸機在維持患者生命體征相對平穩時起著重要的作用[1]。然而生存下來的患者中多數腦功能恢復差，遺留一定的功能障礙[2]。因此了解此類患者影響腦功能恢復的因素對臨床治療方案具有指導作用。呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是此類患者使用呼吸機的常見并發癥，也是影響患者病情的重要因素之一。國外報道，顱腦外傷患者使用呼吸機VAP發生率高達9%～70%[3]，國內有報道也高達55%[4]。筆者通過比較并分析發生VAP與未發生VAP顱腦外傷患者間腦功能恢復的差異，探討VAP對顱腦外傷患者腦功能恢復的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2012年6月至2014年7月入住我院ICU內的重型顱腦外傷患者80例，男42例，女38例，年齡44～65歲，平均（52±3）歲。格拉斯昏迷評分（GSC）＜8分；均使用呼吸機進行呼吸支持。治療過程中發生VAP 42例，未發生VAP 38例。VAP組男22例，女20例，平均年齡（51±2）歲；入科時GCS評分為（5.12±1.95）分；非VAP組男20例，女18例，平均年齡（53±1）歲；入科時GCS評分為（4.90±2.17）分。兩組患者性別、年齡、GCS評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 VAP診斷標準 參照中華醫學會呼吸病學分會醫院獲得性肺炎診斷和治療指南[5]：（1）原先無肺部感染病變，在建立人工氣道48h后出現了肺部感染證據，如呼吸道分泌物培養陽性；（2）胸部X線檢查提示肺部出現了新的或進展中的浸潤病灶；（3）滿足以下3項中的2項：①發熱，體溫＞38℃；②膿性呼吸道分泌物；③血白細胞計數＞10×109/L。

1.3 治療方法 GCS和MMSE評分均由專人負責評分，保證數據評定過程的一致性。GCS評分主要包括睜眼反應、言語反應和肢體運動3項內容，根據不同的結果等級評分，總分為15分，反應患者的意識狀態；MMSE評分由30個項目組成，根據患者對相關問題的回答記錄評分，總分為30分，反應患者的認知功能。VAP組的患者應用抗生素抗感染治療，而非VAP組的患者未使用抗生素，其余治療均基本一致。

1.4 觀察與評價方法 所有患者分別于入住ICU時和出科時進行GCS和MMSE評分，其中評定患者MMSE評分的前提是患者GCS評分＞9分；統計兩組患者的住院時間。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以表示，GCS評分的前后比較采用配對t檢驗，組間GCS評分和MMSE評分的比較采用獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者住院時間的比較 VAP組患者入住ICU時間為（16.02±3.21）d，非VAP組為（12.10±4.01）d，兩組比較差異有統計學意義（t=4.85，P＜0.01），說明VAP能延長患者入住ICU時間。

2.2 兩組患者GCS評分的比較 VAP組入科時GCS評分為（5.12±1.95）分，出科時GCS評分為（8.53± 1.33）分，差異有統計學意義（t=9.36，P＜0.01）；非VAP組入科時GCS評分為（4.90±2.17）分，出科時GCS評分為（10.25±2.04）分，差異有統計學意義（t=11.07，P＜0.01）。VAP組患者入住ICU時GCS評分高于非VAP組，差異無統計學意義（t=0.48，P＞0.05），出科時GCS評分低于非VAP組，差異有統計學意義（t=4.51，P＜0.01）。

2.3 兩組患者MMSE評分的比較 VAP組中出科時GCS＞9分18例，非VAP組23例。VAP組的MMSE評分為（16.35±4.56）分，非VAP組為（20.41±3.96）分，非VAP組MMSE評分顯著高于VAP組，兩組差異有統計學意義（t=3.05，P＜0.01），VAP的發生會影響顱腦外傷患者的認知功能。

3 討論

創傷能給全身器官帶來嚴重的損傷，而以顱腦外傷最為嚴重，致死率和致殘率較高[6]。大部分重癥顱腦外傷患者在早期由于呼吸衰竭需要機械通氣保持患者生命體征的相對平穩[7]，雖然呼吸機對呼吸衰竭患者具有不可替代的作用，但在其廣泛使用的同時，隨之而發生的VAP也成了目前臨床上不可忽視的嚴重并發癥。

VAP是指給患者行機械通氣48h后至去除機械通氣48h內，患者原先無肺部感染而出現了肺部感染或者原先有肺部感染又出現了新的肺部感染病灶；VAP是重癥患者的嚴重并發癥，能加重患者病情，給患者造成額外的身體和經濟壓力，同時VAP造成的病死率達24%～76%[8]。有研究報道，顱腦外傷患者昏迷時間的長短、意識功能障礙與VAP的發生具有直接的相關性，可以提高VAP的發生率[9]。在顱腦外傷患者救治過程中，為了穩定患者的生命體征會延遲呼吸機的使用時間，忽視一些早期的康復治療如物理因子治療、肢體的被動活動[10]，這些均可造成顱腦外傷患者VAP的發生。VAP發生后入住ICU時間延長，有文獻報道在ICU內入住的患者隨著時間的延長，其認知功能將明顯下降[11]。隨著治療手段的提高，顱腦外傷的病死率已經逐漸降低，但高致殘率卻是不可忽視的嚴重并發癥，嚴重影響了患者的生活質量。GCS評分是顱腦外傷評定中最常用的評定量表，可評估顱腦外傷患者的昏迷程度和傷情嚴重程度，同時也可以評價患者的治療效果和腦功能恢復；MMSE評分是篩查顱腦外傷患者是否存在認知功能障礙最常用的量表，通過檢查患者的認知功能可能反映患者的腦功能恢復[12]。目前關于VAP的發生是否能影響顱腦外傷患者腦功能恢復的研究尚少，因此本研究通過觀察VAP發生后患者GCS和MMSE評分的變化，從而了解VAP與顱腦外傷患者腦功能恢復之間的關系，初步明確VAP對顱腦外傷患者腦功能恢復的影響。

本研究結果顯示，VAP明顯延長了顱腦外傷患者的住院時間，住院時間的延長不僅給患者增加了額外的經濟負擔，而且隨著住院時間的延長、耐藥細菌的產生，VAP的治療也越發困難。通過比較患者出科時的GCS評分，未發生VAP的顱腦外傷患者GCS評分要高于發生VAP患者的評分，GCS評分可用于評價顱腦外傷患者的嚴重程度，也可用于評價腦外傷患者腦功能恢復的程度[13]，本結果表明VAP可影響顱腦外傷患者的治療效果，降低顱腦外傷患者腦功能恢復。通過比較兩組患者MMSE評分發現VAP的發生可降低患者的MMSE評分，MMSE評分主要用于GCS評分＞9分的顱腦外傷患者，評定患者的認知功能[14]；認知功能障礙是顱腦外傷患者常見的后遺癥，也是影響患者生活質量重要的因素之一；本結果說明VAP可以影響顱腦外傷患者認知功能的恢復，降低顱腦外傷患者的VAP發生率對改善患者認知腦功能恢復具有重要的作用。

重癥顱腦外傷患者發生VAP在很多情況下是無法預料的，然而對有些造成VAP的因素是可以控制，比如操作不當、抗生素的使用不當等[15]。通過本研究可知，VAP可影響顱腦外傷患者的腦功能恢復，還能影響患者認知功能的恢復，這些功能障礙可明顯地降低顱腦外傷患者的生活質量，因此對顱腦外傷患者應該尤其重視VAP的發生，這對提高顱腦外傷患者治療效果，降低患者的致殘率具有重要的意義。

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（本文編輯：嚴瑋雯）

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