羅哌卡因椎旁神經阻滯半數有效濃度的觀察

肖萍 闕彬 萬政佐

●藥物與臨床

羅哌卡因椎旁神經阻滯半數有效濃度的觀察

肖萍 闕彬 萬政佐

椎旁神經阻滯可為單側乳腺區段切除術提供滿意的術中麻醉和術后鎮痛[1]。局麻藥的濃度和容量是影響神經阻滯成功率的重要因素之一，為了達到理想的阻滯效果，臨床上常使用較高濃度的羅哌卡因，但同時會增加不良反應發生率。超聲引導可較為直觀地觀察穿刺針的路徑及局麻藥注射后藥液的擴散和分布情況，從而提高阻滯效果，減少局麻藥用量，降低局麻藥毒性反應以及與穿刺相關不良事件的發生。本研究采用序貫法，擬確定超聲引導下羅哌卡因椎旁神經阻滯的半數有效濃度（使50%患者椎旁神經支配區感覺完全阻滯所需羅哌卡因濃度，EC50），為臨床羅哌卡因用于椎旁神經阻滯的有效性和安全性提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究己獲醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。選擇2014年3至7月在我院擇期行單側乳腺腫塊區段切除術的女性患者30例，年齡20～65歲，平均（48±12）歲；體重42～65kg，平均（55±8）kg；BMI＜24kg/m2；ASAⅠ～Ⅱ級。無嚴重心、肺、肝腎、凝血功能異常，無神經系統疾病及穿刺部位感染，排除長期使用麻醉性鎮痛藥、催眠藥及對已知酰胺類局麻藥過敏者。

1.2 麻醉和超聲觀察方法 患者入手術室后，建立靜脈通路，面罩吸氧，采用S/5型心電監測儀（美國Datex-Ohmeda公司）持續監測BP、HR、RR、血氧飽和度（SpO2）和ECG。患者患側向上臥位，常規皮膚消毒，選擇便攜式超聲儀（S-NERVE，美國SonoSite公司），將超聲探頭放置在棘突連線旁開3cm處，探頭縱軸與棘突連線平行，可以看到棘突與連接棘突的胸膜（位于橫突深處的強回聲結構）形成城墻樣回聲圖（圖1）。選擇T4棘突上緣旁開2.5cm處，穿刺點采用1%利多卡因作局部浸潤，從兩個橫突的中間進入椎旁間隙并避免針頭和椎骨的接觸，在超聲圖像的引導下確認穿刺針所在的位置，使針頭末端至肋橫突韌帶深面胸內筋膜淺面，回抽確認無血或氣后，注入羅哌卡因（瑞典AstraZeneca公司）0.4ml/kg，注藥時間約為1min。注藥后在椎旁間隙可以看到強回聲的胸膜凸向肺組織和低回聲液性暗區（圖1）。

圖1 胸椎旁間隙阻滯超聲圖像（A:超聲顯示上下位棘突及其相連的胸膜成城墻樣回聲，橫突與胸膜圍成椎旁間隙；B：注藥后椎旁間隙為液性暗區；TP:橫突；P：胸膜；PVB:椎旁間隙）

椎旁阻滯由同1位麻醉醫師完成。采用序貫法，每1例患者初始羅哌卡因濃度確定為0.42%。其原則是從高濃度開始，若上1例患者麻醉有效，則下1例患者羅哌卡因的濃度下調1個濃度梯度；若麻醉阻滯不全，則下1例患者所用羅哌卡因上調1個濃度梯度，相鄰濃度的比值為1.2倍，畫出羅哌卡因濃度序貫反應曲線圖。視覺模擬評分法（VAS）≥2分以上或患者訴有疼痛感，不能配合手術時，加用區段切除術常用的局部浸潤麻醉完成手術。術中發生低血壓（MAP低于基礎值的30%）或心率＜50次/min時，靜脈注射麻黃堿5～10mg或阿托品0.5mg；發生呼吸抑制（SpO2＜90%）時，提醒患者呼吸，必要時可采取面罩加壓手控輔助呼吸。

1.3 觀察指標 由1位不知羅哌卡因濃度的麻醉醫師評價阻滯效果，于注藥后15～20min內，每隔5min對患者進行酒精棉簽測試冷感覺消失的范圍，確定術側阻滯平面后，手術開始，采用VAS評分，0分為無痛，10分為劇痛，VAS為0分說明麻醉阻滯效果滿意。記錄患者麻醉前和麻醉后5、10、20min的MAP、HR、SpO2。觀察記錄圍術期心血管不良事件，如低血壓、心動過緩及術中寒顫、胸悶、憋氣、血腫、霍納綜合征等不良反應的發生情況。記錄麻醉有效率（p），計算所用羅哌卡因各濃度的對數（lgx）及該濃度下的有效病例數（n），兩相鄰濃度對數的差值（d），按Dixon-Massey序貫法公式[2]計算EC50及其95%可信區間（95%CI）：

EC50的對數值：

EC50對數值的標準誤：

EC50對數值的95%CI：（lg EC50-1.96 Slg EC50，lg EC50+1.96 Slg EC50），取反對數即得EC50及95%CI。

2 結果

2.1 患者圍術期生命體征及不良反應發生情況 患者椎旁神經阻滯前后BP、HR、SpO2均維持在正常范圍；僅1例患者主訴胸悶，吸氧后好轉，其余患者無不良反應發生。

2.2 阻滯效果評價及羅哌卡因EC50阻滯平面在T2～T7。羅哌卡因濃度在0.35%和0.24%時部分呈現有效，部分呈現無效；0.20%濃度時全部呈現無效。通過上述公式計算，超聲引導下羅哌卡因椎旁神經阻滯的EC50為0.277%，95%CI為0.228%～0.322%，序貫反應曲線見圖2。阻滯不全的患者局部浸潤麻醉后均順利完成手術。

圖2 患者羅哌卡因濃度序貫反應曲線

3 討論

椎旁神經阻滯在乳腺區段切除術中應用較多，其麻醉效果已逐漸被學者所肯定[3]。有研究表明，椎旁神經阻滯對傳導疼痛的交感神經阻滯較硬膜外阻滯完善[4]。乳腺區段切除術為體表手術，對肌松要求低，僅要求達到有效鎮痛。有文獻報道臨床劑量（75mg,1.97mg/kg）的羅哌卡因可引起中樞神經系統和循環系統毒性反應[5]，因此確定臨床最佳有效濃度，減少對機體生理功能的影響，具有積極的臨床指導意義。

周圍神經阻滯的效果除了受局麻藥的濃度、容量等影響外，注射部位在很大程度上也決定著周圍神經阻滯的效果，傳統的椎旁神經阻滯是在盲探下操作，超聲引導技術目前已廣泛用于區域神經阻滯，國外已有報道將超聲引導椎旁神經阻滯用于單側乳腺癌根治術，取得了良好的效果[6]。使用超聲引導行椎旁神經阻滯可以準確控制穿刺針，通過超聲圖像顯示解剖結構、避開障礙物，制定出穿刺到目標位置的最佳穿刺路線，使穿刺針的斜面放置在靠近分布區域神經的最佳位置，觀察到局麻藥的擴散，減少局麻藥的用量[7]。椎旁阻滯在我院應用較多，既往臨床阻滯成功率穩定在100%[8]。應用超聲引導椎旁阻滯，平均阻滯5個脊神經節段，與徐江慧等[9]使用神經刺激器報道基本一致，阻滯范圍在T3～T7可以滿足手術的需要。

序貫法是研究藥物EC50和ED50經典臨床藥理學方法。EC50位于濃度-效應反應曲線的中點，能更敏感的反應局麻藥效應的變化，其特點是從有效劑量開始研究，受試對象順序進行，從而使劑量進程集中在最有效的反應率50%附近，缺點是因個體差異引起的偶然誤差較大。增大樣本量能夠減少這種偶然誤差，一般認為序貫法試驗的樣本量≥17例[2]。本研究的樣本量為30例，故能減少這種偶然誤差，因而結果是可信的。本研究的初始濃度為0.42%，主要依據前期預實驗的研究結果（0.42%羅哌卡因20ml注射20min后阻滯多數有效），相鄰濃度的比值為1.2倍則是參考李露等[10]研究應用序貫法推算，顧晨桃等[11]研究結果發現超聲引導下臂叢神經阻滯羅哌卡因的EC50為0.436%，與本研究結果差距較大。推測原因，可能與阻滯部位（臂叢神經較椎旁神經粗大）、局麻藥劑量不同等相關。本研究沒有使用任何止痛藥物。

綜上所述，超聲引導下羅哌卡因椎旁神經阻滯的EC50為0.277%，臨床麻醉中以1.1至1.2倍EC50給藥是安全有效的。

[1] 劉勝強,溫小紅.神經刺激儀引導胸椎旁間隙阻滯用于乳腺區段切除術患者的麻醉效果[J].中華麻醉學雜志,2012,32(6):719-721.

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[6] Hara K,Sakura S,Nomura T,et al.Ultrasound guided thoracic paravertebral block in breast surgery[J]．Anaesthesia,2009,64(2): 223-225．

[7] Perlas A1,Chan VW,Simons M.Brachial plexus examination and localization using ultrasound and electrical stimulation:a volunteer study[J].Anesthesiology,2003,99(2):429-435.

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[9] 徐江慧,張軍,梁偉民,等.神經刺激器引導的胸椎旁阻滯在開胸術中的應用[J].復旦學報（醫學版）,2010,37(4):491-494.

[10] 李露,王曉林,周海濱,等.右美托咪定局部用藥對羅哌卡因臂叢神經阻滯半數有效濃度的影響[J].中華麻醉學雜志[J],2013,33(3):328-330. [11] 顧晨桃,王愛忠,單宇,等．超聲引導下羅哌卡因臂叢神經阻滯的半數有效濃度[J].中華麻醉學雜志,2011,31(2):217-219.

2014-11-18）

（本文編輯：嚴瑋雯）

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310007杭州市中醫院麻醉科

肖萍，E-mail:xjxpxp@126.com