血清C反應蛋白在預測非創傷性急腹癥的CT表現的價值

王永仁 虞曉麗 黃魏 楊慧強 經鳳華 王麗萍 彭志毅

血清C反應蛋白在預測非創傷性急腹癥的CT表現的價值

王永仁 虞曉麗 黃魏 楊慧強 經鳳華 王麗萍 彭志毅

目的 探討C反應蛋白（CRP）急性期快速上升能否可靠預測非創傷性急腹癥的CT檢查陽性表現。方法 收集CRP檢測后24h內行腹盆、腔CT掃描的非創傷性急腹癥患者121例，其中男57例，女64例，平均年齡57歲。近期手術、已知惡性腫瘤、炎癥性腸病除外。CT表現由2位放射科醫師閱片并一致后進行分類。結果 CRP正常CT檢查陽性16人，陰性15人，隨著CRP升高，CT檢查陽性率也隨著升高，靈敏度下降，特異度增高，似然比也隨之增高，當CRP在130mg/L水平以上時，其靈敏度與特異度分別為31.4%、90.9%，陽性似然比為3.14。結論 CRP陰性的非創傷性急腹癥患者，不能除外CT檢查，隨著血清CRP水平升高，CT檢查陽性率及陽性似然比也隨之升高。

C反應蛋白 CT 急腹癥

急腹癥臨床表現為突然發生、嚴重的不明原因腹痛，其診斷與鑒別診斷的范圍很廣，體格檢查與實驗室檢查也非特異性，診斷有一定難度。急腹癥診斷大多依靠醫師的臨床經驗與患者提供的可靠病史。血清C反應蛋白（CRP）、中性粒細胞等實驗室指標[1-2]可進一步縮窄臨床急腹癥診斷范圍，并提出進一步檢查，如CT等影像學檢查。CT檢查由于診斷快捷、精確，被廣泛用于急腹癥檢查[3-5]。CT檢查要接受電離輻射，尤其是兒童、孕婦等人群，應盡量避免不必要的CT檢查。CRP在感染或炎癥狀態下迅速上升，并與疾病的活動及嚴重程度并行，對其水平的監測，對急性炎癥的診斷非常有價值。有關CRP用于預測急性胰腺炎、急性闌尾炎、克羅恩病已見報道[2,6-9]。我們的研究目的是探討單一的血清CRP指標能否作為準確預測急腹癥CT檢查的陽性表現，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2012年6月至2014年6月義烏市中醫醫院非創傷性急腹癥患者324例（近期手術、已知惡性腫瘤、炎癥性腸病除外）。通過醫院PACS信息系統收集同期隊列患者影像學資料，并查閱24h CRP檢查數據，符合納入標準共121例，其中男57例，女64例，平均年齡57歲。

1.2 方法 CT機采用德國 SIEMENS Definition AS 40,掃描時應用CARE DOSE 4D智能劑量軟件，以減少受檢者輻射劑量。掃描范圍從膈項至恥骨聯合，掃描參數為球管電壓120kV,球管電流150mAs，球管旋轉時間0．5s，螺距為1．0，進床12mm/周，Kernel系數B31f smooth，FOV 220～300mm。高壓注射器采用加拿大泰科公司產LF雙筒注射器，對比劑為（350g I/L）碘佛醇，注射流速為2.5～3.5ml/s。探測器采集層厚0.6mm，重建層厚1.5～5mm，重建間隔為1.5～3mm。增強分三期掃描，靜脈注射碘對比劑后25、45、65 s采集圖像數據。

1.3 檢測指標 CT表現由2位放射科醫師（腹部影像診斷經驗5年以上）在不知患者的生化指標、臨床情況及放射診斷報告的情況下，獨立在PACS閱片并取得一致診斷后，對結果進行分類，CT表現分為陰性、陽性，陽性者又分為炎癥或感染、非炎癥或感染、腫瘤、腹外病變。CRP正常值為0～5mg/L，為便于分析，將CRP結果分成4個等級（0～5、5.4～26.8、27.9～132、133.2～468mg/L）。

1.4 統計學處理 采用SPSS18.0統計軟件，將以上數據制表，分別計算CRP≤5mg/L、＞5mg/L對CT檢查的靈敏度、特異度、陽性預期值、陰性預期值。CT診斷疾病類別在不同CRP水平發生率的比較用Chi-square檢驗。

2 結果

血清CRP≤5mg/L時，CT檢查陽性發現16例，多為胃炎或結腸炎癥、泌尿系結石、尿液外滲。血清CRP≤5mg/L和＞5mg/L時，CT檢查的靈敏度、特異度、陽性預期值、陰性預期值分別為81.9%、45.4%、80.0%、48.4%（見表1）。隨著CRP水平的升高，CT檢查的特異性、似然比兩者均明顯提高，當CRP＞130mg/L時，似然比為3.45，特異度為90.9%（見表2）。4個CRP水平的CT表現陽性率及CT分類診斷的發生率有明顯統計學差異，隨著CRP的升高，CT陽性率明顯增高，當CRP＞132mg/ L時，CT診斷的病變70%以上是炎性病變（見表3）。

3 討論

急腹癥由于診斷與鑒別診斷的范圍很廣，及時確診有一定難度，診斷有賴于實驗室檢查和體格檢查。急腹癥病因復雜，診斷困難，但要求臨床作出快速、精準診斷，以便后續及時妥當治療。CT在急腹癥中具有較高的檢出效能，有報道CT檢查前瞻性評估外科手術的181例急腹癥患者，CT診斷與手術病理診斷的完全符合率為87.3%，包含部分符合者，符合率為95.6%[4]。但CT檢查存在電離輻射、檢查費用昂貴、需要注射碘對比劑等問題，所以，為急腹癥患者進一步CT檢查的必要性提供有價值的信息就尤為最重要。

表1 CRP正常及升高所得的CT檢查靈敏度、特異度、陽性及陰性預測值

表2 CRP四分位間距不同水平的CT檢查的靈敏度、特異度、陽性似然比

表3 CRP四分位間距數分類的影像診斷參數列表（例）

急腹癥患者的CRP水平常常可以升高，常見闌尾炎、胰腺炎、腹盆腔膿腫[8-10]，CRP用于闌尾炎的診斷較多報道[2]。我們研究的目的是非創傷性急腹癥患者CRP水平能否可靠預期CT檢查的陽性表現。根據本研究設計，血清CRP陰性能預測CT檢查的陰性預期，若結果能證實以上假設，則是最有效的結果。但本次結果顯示，以上假設未得到證實，血清CRP≤5mg/L時，CT檢查陽性和陰性的患者各基本占一半（陽性16例，陰性15例），進一步分析正常CRP水平，而CT檢查陽性的患者，大多數為腹盆腔內液體為主的炎性疾病或胃炎。結果還發現，消化性潰瘍患者，CPR指標基本陰性，可能的解釋是，患者就診前曾經服用過類固醇激素或抗生素，這些治療，可能會導致血清CRP停留在正常水平。鑒于CRP陰性預測CT檢查結果陰性的能力比較低，為48.4%，與Coyle等[10]報道接近。所以盡管CRP水平正常的急腹癥患者，仍然不能完全免除CT檢查。

本次研究結果顯示，CRP水平升高，預測CT檢查陽性的特異度隨之提高，當CRP5.4～26.8mg/L時，常見于腫瘤等病變。當CRP在27～132mg/L時，炎癥概率增多，見于闌尾炎及泌尿系結石所致梗阻、尿液外滲等情況。但當CRP＞132mg/L，預測CT檢查陽性的特異度達到90.9%，而且基本為重癥、廣泛腹內炎癥的患者，如胰腺炎等，也與文獻報道一致[10]。據此，血清CRP水平很高的急腹癥患者，應盡早進行CT檢查，檢查結果的陽性率也相應增加。由于各醫院CT檢查繁忙，急腹癥患者血清CRP水平，有助于精準篩選須急診CT檢查的患者。

我們的研究尚存在幾點不足，首先，我們的研究是回顧性研究，并且只評價CT診斷，沒有進行影像診斷與臨床病理符合率的研究，也未作隨訪。由于回顧性研究，急診科醫師按照臨床情況，在CRP結果未出來之前就將患者進行CT掃描，這是較大缺陷；其次，我們的研究樣本量不夠大，存在一定選擇性偏倚，一些引起CRP升高的藥物，如酒精、非甾體類抗炎藥都會影響CRP合成，還有系統性紅斑狼瘡、類風濕等疾病可引起CRP水平升高。

綜上所述，非創傷性急腹癥患者CRP水平正常，也可有陽性CT表現，隨著CRP水平升高，陽性CT表現的似然比及特異度均相應提高，當CRP＞132mg/L，預測CT檢查陽性的特異性達到90.9%，CRP檢查的費用低廉，報告時間＜1h，在CT資源有限的情況下，血清CRP水平高的患者可優先進行CT檢查，我們的研究同時證實，CT診斷為炎癥性疾病時，與血清CRP水平高度相關。

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The value of serum C-reactive protein to predict abdomino-pelvic CT findings in the clinical setting of the non-traumatic acute ab-domen

WANG Yongren,YU Xiaoli,HUANG Wei，et al.
Department of Radiology,Chinese Medical Hospital of Yiwu,Yiwu 322000, China

Objective The aim of this study was to determine if serum C-reactive protein(CRP),an acute phase reactant which exhibits a rapid rise in serum in inflammatory conditions,is a reliable predictor of abdomino-pelvic CT findings in the clinical setting of the non-traumatic acute abdomen. Methods 121 patients presenting with symptoms of acute abdominal pain without non-traumatic were included.Patients with serum CRP measured within 24h of the abdomino-pelvic CT scan were subselected and those with a history of recent surgery,malignancy,and inflammatory bowel disease were excluded (n=121).CT findings were graded in consensus by two radiologists，Statistical analysis was performed using SPSSv18. Results There were 16 numbers of positive and 15 negative CT scans in patients with low serum level of CRP(0～5 mg/L).As CRP level increased the Proportion of positive CTs increased (P＜0.001,Chi-square test for trend).The positive likelihood ratio for positive CT findings in patients with a CRP level greater than 130mg/L was 3.45 with reported specificity and sensitivity of 90.9 and 31.4%,Respectively. Conclusion A low CRP level(0～5 mg/L)does not out rule positive findings on CT in the clinical setting of the non-traumatic acute abdomen.Increasing levels of CRP predict,with increasing likelihood,positive findings on CT.

C-reative protein CT Acute abdomen

2015-01-14）

（本文編輯：田云鵬）

義烏市醫學重點建設學科資助（13-zd11）

322000 義烏市中醫醫院放射科（王永仁、虞曉麗、黃魏、楊慧強、經鳳華、王麗萍）；浙江大學醫學院附屬第一醫院放射科（彭志毅）

王永仁，E-mail：wagnyr519@126.com