腹腔鏡下腹壁切口疝修補56例臨床分析

方錢 王衛(wèi)軍 李劍鋒 金鵬飛 李智濤

腹腔鏡下腹壁切口疝修補56例臨床分析

方錢 王衛(wèi)軍 李劍鋒 金鵬飛 李智濤

腹壁切口疝是剖腹手術后常見的并發(fā)癥，多在術后5年內發(fā)生率為3.0%～20.0%，切口感染者其發(fā)生率可達40.0%以上[1]。腹壁切口疝通常需要手術治療，修補手術方式包括利用自身健全組織直接縫合和放置補片的無張力修補兩種。采用自身組織直接縫合，因張力大術后復發(fā)率高達20.0%～52.0%[2]；而使用補片修補，雖然復發(fā)率可降低至11.0%，但常規(guī)剖腹手術創(chuàng)傷較大，切口并發(fā)癥較多。腹腔鏡下腹壁切口疝修補術作為無張力修補的一種方式，以其創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低等優(yōu)勢在歐美國家應用較為普遍。2005年10月至2011年9月，我們對腹壁切口疝患者實施腹腔鏡下補片修補術，取得了良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共56例，其中男26例，女30例，年齡30～76（58±4.2）歲。腹壁切口疝發(fā)生前原始手術類型：膽囊切除術8例，子宮切除術14例，胃癌根治術3例，乙狀結腸切除術4例，直腸癌根治術5例，右半結腸切除術11例，闌尾切除術6例，腹部刀刺傷5例。此次手術距前次手術間隔均1年以上，切口瘢痕穩(wěn)定，無感染情況。

1.2 術前準備 術前均行肺功能檢查及腹壁切口疝部位的B超或CT檢查，并測量腹壁缺損大小，疝環(huán)直徑5～25（13.0±3.1）cm。針對巨大切口疝患者，為防止疝內容物還納后發(fā)生呼吸衰竭及腹腔間隔室綜合征，在術前2周開始將疝內容物還納至腹腔，用腹帶加壓包扎腹部，進行腹腔擴容及腹肌順應性訓練[3]。術前1d服用復方聚乙二醇電解質散清潔灌腸，術前留置胃管和導尿管，并常規(guī)預防性使用抗生素。

1.3 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，第1個穿刺套管（直徑10mm或12mm）遠離原手術切口，采用開放法或可視套管進腹，二氧化碳氣腹壓力維持在12～15mmHg；置入30°腹腔鏡探查腹腔內粘連情況及有無穿刺損傷；在直視下插入第2個直徑為5mm套管（距離疝約5～8cm），兩個套管間隔6～10cm；用超聲刀或單極電刀分離腹腔內及疝內的粘連，鄰近腸管的操作以使用剪刀銳性分離為主，并盡可能緊貼壁腹膜以防止損傷腸管，完全游離并回納疝內容物；檢查有無出血及隱匿性缺損，同時仔細檢查分離的腸管，如懷疑有損傷，及時在腹腔鏡下縫合修補；根據腹壁疝環(huán)的大小，選擇超出疝環(huán)邊界3～5cm的補片（最大的直徑25cm），防止補片皺縮或麻醉后肌肉松弛所造成的補片“假性”覆蓋。采用懸吊式經皮全層固定和螺旋釘固定相結合的方式固定補片，即首先在腹壁的表面標出疝環(huán)邊界、補片放置的邊界及四角相對應的縫合標志點，然后在補片的四角用1-0 Proline縫線縫合、打結，并兩端預留15cm；在腹壁上的補片四角標志點處以尖刀刺一長為2mm切口，以鉤線針刺入腹腔，將縫線拉出腹壁外，在原切口用鉤線針在其旁不同方向約1cm處刺入腹腔，將另一根縫線也拉出，并打結固定于皮下。最后每間隔1～1.5cm釘合1個螺旋釘，于疝環(huán)和補片邊緣釘合1圈以固定補片。檢查無穿刺孔出血后，解除氣腹，縫合傷口。術后常規(guī)使用腹帶加壓包扎腹部，根據患者疼痛情況予鎮(zhèn)痛處理，同時給予抗生素3d預防術后感染。

1.4 結果 本組56例患者中，共有54例（96.4%）順利完成腹腔鏡下腹壁切口疝修補術，2例（3.6%）因腸管與腹壁粘連緊密而中轉剖腹。術后疝囊和補片間出現漿液腫共12例（21.4%）。前期29例術中疝囊未予處理，出現漿液腫8例（27.6%）；后期25例術中疝囊放置補片前用電凝燒灼疝囊內壁，鉤線針縫合縮小疝囊，出現漿液腫4例（16.0%）。小的漿液腫3例未予特殊處理，1～2周內自行吸收，大的9例漿液腫經嚴格無菌操作及B超輔助定位下穿刺抽液1～3次，腹帶加壓包扎腹部后均于2周內治愈。術后1周仍有腹壁修補區(qū)域疼痛18例（32.1%），采用口服鎮(zhèn)痛藥物治療1個月內均緩解。無腸瘺和死亡病例，未發(fā)生手術相關的感染。術后隨訪3～40個月（中位數20個月），無復發(fā)。

2 討論

腹腔鏡下補片修補腹壁切口疝在遵循無張力修補原則的同時，充分體現了微創(chuàng)手術的優(yōu)點，目前認為適用于大的、復發(fā)性切口疝。腹腔鏡手術切口小，原手術切口旁組織不需過多分離，可最大程度保留原疝環(huán)的強度。補片置入腹腔內可使腹內壓力分散到整個補片，降低了切口并發(fā)癥的發(fā)生率及術后的復發(fā)率。但術中如腹腔內廣泛致密粘連，無法分離和置入穿刺套管及操作器械，應及時中轉為剖腹手術，以確保安全。從我們的初步經驗來看，隨著腹腔鏡手術技術的成熟，應摒棄有腹部手術史的患者為腹腔鏡手術禁忌的觀點，大多數患者可以通過腹腔鏡完成粘連松解及修補手術。本組56例患者中，僅2例（3.6%）因腹腔內廣泛粘連而中轉剖腹手術。另外，疝環(huán)的大小對于腹腔鏡手術的選擇并非起著決定性作用。當然，較小的疝環(huán)相對容易修補。套管的置入點應選擇在遠離原手術切口處，以避開腹腔內可能的粘連，也更利于操作。第一個套管可經開放置入，也可使用可視穿刺套管，以免損傷腹腔內臟器。手術時采用單極電刀分離粘連，在二氧化碳氣腹下，粘連的腸管及其他疝內容物由于重力的作用，加上氣腹對腹壁的支撐作用，通過放大的圖像可清楚分辨出粘連組織的界面，對多數粘連作銳性分離是安全、容易的。如果腸管與疝囊或疝環(huán)旁組織粘連致密，寧可切除部分腹壁組織也不能損傷腸管。

本組患者選用兩種補片：一種為聚丙烯和膨化聚四氟乙烯組成的復合補片（美國巴德公司），另一種為聚丙烯和可吸收材料組成的復合補片（美國強生公司）。選用的補片應足夠大，要超出疝環(huán)邊界3～5cm。放置補片時應注意將聚丙烯材料面向腹壁。補片的固定主要有兩種方法：一是螺旋釘固定，二是采用懸吊式經皮全層固定。姚琪遠等[4]認為當補片與疝環(huán)的搭界面足夠大（4～5cm）時，釘合固定加腹帶加壓包扎是可行的。Rudmik等[5]報道釘合固定和懸吊式經皮全層固定兩者的復發(fā)率為4.4%和4.5%，基本一致。我們的經驗是采用兩者相結合的方式，即補片的四角用縫線全層固定，展開鋪平補片，再用腔內縫合器固定疝環(huán)和補片邊緣。本組54例患者手術后效果良好，隨訪3～40個月未見復發(fā)。

與其他疝相比，腹壁切口疝術后易出現漿液腫。本組患者中，術后疝囊和補片間出現漿液腫12例（21.4%），與國外的報道相似[6]。粘連分離后造成的創(chuàng)面、殘留的疝囊組織以及補片與皮膚間的空腔是引起漿液腫的主要原因。Clapp等[7]對比研究關閉疝環(huán)缺損與不關閉疝環(huán)缺損術后得漿液腫的發(fā)生率與疝復發(fā)率，結果關閉缺損組明顯較低。對于較大的腹壁缺損放置補片前切除疝囊或電凝燒灼疝囊內壁使其與周圍組織粘連，縫合疝囊使之縮小及術后腹帶加壓包扎腹部至少2～4周，可減少漿液腫的發(fā)生及縮短持續(xù)時間[8-9]。對于已發(fā)生的漿液腫，小的可自行吸收，無需特殊處理，但較大的持續(xù)時間較長，可在嚴格無菌條件下B超輔助定位經穿刺抽液后腹帶加壓包扎腹部。本組12例發(fā)生漿液腫的患者均痊愈，術后隨訪至今，未發(fā)現延遲性漿液腫的發(fā)生。此外，腹壁切口疝修補術后患者創(chuàng)口疼痛考慮是由于早期組織尚未長入補片，腹內張力均集中在釘合點所致。其中下腹部切口疝修補術后患者疼痛較嚴重，持續(xù)時間也較長，考慮是下腹部受力較上腹部更大所致。另外，全層縫合點疼痛尤為明顯，持續(xù)時間長。本組患者術后創(chuàng)口疼痛經規(guī)范的鎮(zhèn)痛治療后癥狀均明顯緩解。另外，本組9例（16.1%）患者在術中探查時發(fā)現有隱匿性缺損，這種缺損在剖腹手術中較難被發(fā)現，是剖腹手術術后復發(fā)的原因之一，但在腹腔鏡下均得到修補。

綜上所述，應用復合補片對腹壁切口疝進行腹腔鏡下修補是安全的，并較易于在手術中發(fā)現隱匿性缺損，凡腹腔內粘連致密而影響操作器械的進入及粘連分離時，應及時中轉剖腹手術。

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[3]馬頌章.疝和腹壁外科手術圖譜[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:44.

[4]姚琪遠,陳浩,丁銳.腹腔鏡下切口疝補片修補術的應用體會[J].中國實用外科雜志,2006,26(11):834-836.

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2014-11-18）

（本文編輯：李媚）

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王衛(wèi)軍，E-mail：fq001335@163.com