游離背闊肌肌瓣移植修復四肢軟組織缺損12例

盧建鋒 施翔

游離背闊肌肌瓣移植修復四肢軟組織缺損12例

盧建鋒 施翔

背闊肌肌皮瓣因局部血管蒂解剖穩定，變異小，供吻合的胸背動靜脈管徑較粗，血運豐富，血管蒂較長，可攜帶的軟組織量較多，是整形外科醫生修復軟組織缺損最常選用的游離移植材料之一。但由于肌皮瓣有臃腫的外形加上供瓣區常需植皮修復而使臨床應用受到限制。本院自2004年6月至2013年11月，采用游離背闊肌肌瓣移植修復四肢軟組織缺損12例，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組12例患者中男9例，女3例，年齡19～65（47.41±1.32）歲。軟組織缺損原因：燒傷3例，熱壓傷2例，腫瘤切除缺損3例，撕脫傷4例。軟組織缺損部位：足跟部4例，跟骨骨質外露；跟腱周圍3例，均有跟腱外露及跟腱組織部分壞死；小腿2例，脛骨及腓骨下端外側骨質外露，肌腱部分缺損；前臂3例，橈背側創面，肌腱外露，橈骨外露，頭靜脈斷裂并缺損；均未見主要神經受損。清創后軟組織缺損面積為8cm×7cm～18cm×10cm。

1.2 手術方法 本組患者均采用游離背闊肌肌瓣移植覆蓋創面，肌瓣表面游離皮片移植或皮瓣轉移達到創面完整修復。對其中燒傷、熱壓傷的5例患者入院后換藥2次/d，0.9%氯化鈉溶液濕敷創面，8～12d創面肉芽潔凈后再進行手術。腫瘤、撕脫傷的7例患者完善常規檢查后一期手術。采用氣管插管全身麻醉，先進行徹底清創，嚴密止血，找出受區動脈及伴行靜脈，備用血管蒂長約3～5cm。測量受區面積，按比受區缺損面積大1cm的標準，切取同側背闊肌肌瓣（在供瓣區皮下組織層作潛行分離，保留皮膚及皮下組織），徹底止血后直接縫合。胸背動脈及伴行靜脈蒂長約5～7cm，斷蒂后置于受區，與創面縫合固定數針，顯微鏡下端端縫合靜脈和動脈，肌瓣下置負壓引流管。血運暢通后，8例切取左大腿內側中厚皮片覆蓋于肌瓣表面，另4例足跟處采用足底內側皮瓣轉移修復，全厚皮片修復足底內側缺損。

1.3 術后處理 患者手術后予抗感染、抗凝、抗血管痙攣治療，密切觀察移植組織的顏色、肌瓣的出血情況、彈性和皮膚(皮瓣)溫度等。2～3周后，拔除負壓引流管，并進行患肢功能鍛煉。

1.4 療效評價 術后隨訪6個月～9年，參照以下標準評價療效[1]：（1）移植組織彈性良好；（2）皮膚色素沉著較輕；（3）受區皮膚感覺良好；（4）皮膚耐磨程度良好；（5）供區外觀良好；（6）受區功能良好。達到5條及5條以上標準為滿意，達到4條標準為尚滿意，達到3條或3條以下標準為不滿意。

2 結果

所有移植肌瓣、皮片（皮瓣）均一期存活。供區切口甲級愈合，瘢痕小，外形無明顯改變。療效滿意10例（83.33%），尚滿意2例（16.67%），主要是受區皮膚感覺不明顯。

3 典型病例

患者男，19歲。車禍昏迷后左足跟被摩托車排氣管壓傷，致使局部皮膚、軟組織熱壓傷，受傷16d后來我院就診。檢查時發現左小腿及足跟區局部軟組織感染壞死，跟腱區有一8cm×18cm大小創面，清創后跟腱外露7cm× 2cm大小。經背闊肌肌瓣游離移植聯合皮片移植，創口一期愈合，外形滿意，左足伸屈功能基本正常（圖1-4，見插頁）。9年后隨訪，左足跟腱區無臃腫，下肢行走自如。

4 討論

背闊肌肌瓣是組織修復應用最廣泛的肌瓣之一，利用該供區組織可制成皮瓣、肌皮瓣、肌瓣、骨肌皮瓣。背闊肌按血供方式分類，屬于Ⅴ型肌肉,它的血供類型是由占主導地位的胸背血管和次級節段性血管肋間后血管共同支配[2]，供吻合的胸背動靜脈管徑為1.5～2.0mm，具有血管管徑粗、血管蒂長、變異少、切取簡單、容易成活等特點。背闊肌的主要功能為使肩關節和上肢內收、內旋和后伸，其功能可由胸大肌、大圓肌、肩胛下肌、喙肱肌等代償，故背闊肌切去后對功能影響甚微[3]。

創傷、燒傷和熱壓傷的創面不可避免存在細菌感染，術前可靠的清創、換藥和控制感染對手術的成敗非常重要。術后肌瓣下置負壓引流管也是防止術后感染的重要措施。本組患者常規在創面放置引流管（1～2根雙套管），便于引流和沖洗，放置時間達2～3周，確保創面無感染后再拔除引流管。

患者肌瓣移植術后應絕對臥床休息1周，肢體略高于心臟平面，局部注意保暖。定期觀察局部血運情況是術后護理的重點[4]。本組患者2例術后1～2d出現靜脈危象，經打開敷料，局部放血，向心性按摩后緩解。程行健[5]研究表明放血療法可改善血流動力學，調節血管活性因子的釋放，改善血管內皮功能，擴張血管。擠壓按摩時注意動作要輕柔，力度要恰當，避免給皮瓣造成二次損傷。此外血管斷端的條件要好，如血管壁粉紅色有彈性，邊緣整齊，且斷端用肝素鹽水沖洗之后沒有血栓和絮狀漂浮物。吻合血管時要清楚暴露斷端，且吻合口張力適當。張力不夠會造成血管迂曲，血栓形成；張力太大可能撕裂血管或加重血管痙攣。可靠的顯微縫合技術是手術成敗的關鍵。

手術時背闊肌被制成肌瓣，潛行分離后保留皮膚和皮下組織，不會增加供區皮膚縫合的張力，供區創面可一期關閉，從而減少副損傷，供區局部外形改變不明顯，易于被患者所接受，特別是年輕患者。此外肌瓣攜帶組織量相對較肌皮瓣少，可將肌肉適度修薄，減少受區遠期過度臃腫，避免多次手術整形。但此種肌瓣也存在一些缺陷如術后血供不易觀察。為克服這一缺陷，可采用從植皮打孔處針頭刺破肌肉觀察出血、顏色情況，出血時間為1～4s，色鮮紅為血供良好；出血時間超過4s，皮瓣溫度低為動脈危象；出血色暗紫色、皮瓣張力高為靜脈危象。采用足底內側皮瓣覆蓋的可將皮瓣下遠端肌瓣組織部分外露，用于觀察血運，待皮瓣成活后再予剪除。在修復前臂組織缺損過程中，肌瓣的移位和功能重建同步進行，保留了肢體的長度，并使外形得以豐滿[6]，移位的背闊肌經功能鍛煉可恢復前臂的功能，是理想的手術方法。

綜上所述，背闊肌肌瓣具有組織容量相對較少，且血運豐富，有較強的抗感染能力，對肉眼不能發現的壞死組織可以起到“生物清除”的作用，同時肌瓣表面植皮或皮瓣修復解決了傳統背闊肌肌瓣移植于四肢后外形臃腫，甚至影響功能的缺點，達到比較滿意的效果[7]，值得臨床上推廣應用。

[1]張楊楊,賈赤宇.外科皮瓣修復手外傷組織缺損的應用進展[J].中華損傷與修復雜志,2014,9(2):195.

[2]王露萍,董佳生.背闊肌皮瓣的解剖學研究及臨床應用進展[J].組織工程與重建外科雜志,2008,4(2):119.

[3]王煒.整形外科學[M].杭州:浙江科學技術出版社,1999:241.

[4]劉芳,趙秀琴.背闊肌皮瓣移植修復前臂嚴重創傷的護理[J].全科護理, 2012,10(2):336.

[5]程行健.皮瓣靜脈危象救治方法的研究進展[J].中國美容醫學,2012, 21(11):49.

[6]焦獻功,嚴磊,唐瑜瑋,等.應用背闊肌肌瓣保留高壓電燒傷后肘關節及其功能[J].南華大學學報,2007,35(6):886-887.

[7]姚雋.100例游離背闊肌皮瓣修復足跟并足底部軟組織缺損的臨床療效分析[J].中外醫學研究,2013,11(33):178.

2014-11-17）

（本文編輯：李媚）

313100 長興縣中醫院整形外科（盧建鋒），骨科（施翔）