結直腸癌多層螺旋CT浸潤征像與病理預后因子的關系

魯家賢 童鐵軍 董孫根 張漢良

結直腸癌多層螺旋CT浸潤征像與病理預后因子的關系

魯家賢 童鐵軍 董孫根 張漢良

目的 探討結直腸癌多層螺旋CT（MSCT）所見的浸潤征象與病理預后因子的關系。方法 對32例結直腸癌患者，術前均行MSCT水成像雙期增強掃描，并用免疫組織化學方法檢測手術病理標本中的p53、Ki67陽性表達率及病理對照分析。結果結直腸癌腸外浸潤者p53、Ki67的陽性表達率分別為62.6%、74.5%，均高于腸壁肌層浸潤者；區域淋巴結及遠處轉移者p53、Ki67的陽性表達率分別為65.8%、76.2%，均高于無淋巴結轉移者（均P＜0.05）。結論 結直腸癌MSCT所見的浸潤程度及區域淋巴結狀態可作為臨床評價結直腸癌的惡性度和預后的一個影像學指標，對術前判斷結直腸癌術后復發轉移潛能和預后有重要價值。

結直腸癌 預后因子 免疫組織化學 體層攝影術 x線計算機

結直腸癌是消化系統最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅國人的生命健康。早期預測結直腸癌術后復發的高危因素，制定有效、系統的輔助治療措施迫在眉睫。有研究顯示，一些生物學因素如核仁形成區相關蛋白、Ki67、原癌基因、抑癌基因的異常與預后明顯相關。本研究對32例結直腸癌患者采用多層螺旋CT（MSCT）水成像雙期增強掃描，觀察結直腸癌MSCT浸潤征象，采用免疫組織化學方法檢測結直腸癌手術病理標本的p53、Ki67抗原表達，結合病理檢查所見進行對照分析，探討結直腸癌MSCT所見浸潤征象與預后因子的關系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 搜集2010年10月至2012年10月經MSCT檢查確診并經手術病理證實資料完整的結直腸癌患者32例（紹興市中西醫結合醫院15例，諸暨市中醫院17例），其中男20例，女12例，年齡40～84歲，平均54.3歲；升結腸癌6例，橫結腸癌1例，降結腸癌5例，乙結腸癌4例，直腸癌16例。所有患者術前均未接受放、化療，取手術病理標本的癌組織及相距＞5cm以上的癌旁組織作免疫組化測定。

1.2 MSCT檢查

1.2.1 檢查方法 采用Philips Brilliance16排螺旋CT機，術前常規禁食12h，并口服瀉藥清潔腸道，掃描前10min患者靜脈注射低張藥，經直腸灌注溫水800～1000ml，并小心翻滾身體，使結直腸腸腔充分充盈。掃描范圍以層厚3.2mm或5mm、間隔0.875mm，行膈頂至恥骨聯合全腹部仰臥單一體位掃描，用高壓注射器靜脈團注碘普羅胺注射液（優維顯，300mg I/ml）80～100ml，3ml/s，延時30s行動脈期上腹部肝臟掃描，60s門脈期全腹部結腸增強掃描。在工作站獲取容積數據的基礎上,對增強掃描的腸腔病變興趣區域，再行多平面重建（MPR）和曲面重建（CPR），圖像傳輸PACS系統進行診斷。

1.2.2 圖像分析方法 術前由2位資深放射科醫師閱片，并以軸位結合MPR、CRP圖像多方位觀察確定腫瘤病變部位、大小及形態；腫瘤對腸壁的浸潤程度,有無漿膜面侵襲及腸外浸潤；有無區域性淋巴結及遠處組織器官轉移。

1.2.3 結直腸癌MSCT浸潤征象診斷標準 結直腸癌侵襲性腸外浸潤MSCT征象包括癌腫突破肌層侵出漿膜向腸外浸潤、區域性淋巴結轉移及或遠處轉移。本研究根據結腸癌腸外浸潤的CT診斷標準[1]，在MSCT圖像上以病變處癌腫浸潤侵犯肌層局限于腸壁內，腸壁外緣漿膜面光整銳利為腸壁浸潤。癌腫突破肌層侵出漿膜向腸外浸潤為侵襲性腸外浸潤。淋巴結直徑＞1.0cm為轉移陽性指標[2]，根據對淋巴結轉移的判定標準分有區域性淋巴結及遠處轉移組和無淋巴結轉移組。

1.3 免疫組化測定

1.3.1 主要試劑 采用美國Dako公司提供的第一抗體Ki67克隆號：MIB-1；p53克隆號：DO-7；第二抗體即用型快捷免疫組化EnVision檢測試劑盒；DAB顯色液；檸檬酸緩沖液及自制PBS液。

1.3.2 免疫組化方法 免疫組化檢測由病理科完成。p53及Ki67檢測均采用En Vision二步法，詳細步驟嚴格按照說明書進行。

1.3.3 免疫組結果判定 p53、Ki67陽性表達在胞核中呈現棕黃色顆粒，p53陽性標準為細胞核著色且呈棕黃色至黃褐色；p53、Ki67根據陽性染色腫瘤細胞所占比例進行判定，陽性染色細胞數＜10%為陰性，陽性染色細胞數≥10%為陽性，每張片隨機觀察10個高倍視野，取平均值。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13．0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 MSCT和術后病理檢查結果比較 MSCT檢出的全部結直腸癌，病理檢查證實中分化腺癌24例，低分化腺癌2例，中-低分化腺癌2例，中分化腺癌部分黏液腺癌3例，黏液腺癌1例，敏感性達100%。MSCT判斷腫瘤侵出漿膜有腸壁外浸潤19例；術后病理檢查證實，腫瘤侵出漿膜有腸壁外浸潤21例，腫瘤浸潤至腸壁肌層內11例。MSCT以發現直徑＞10mm的淋巴結作為診斷標準，發現有區域性淋巴結轉移8例,其中3例伴有遠處肝臟轉移；MSCT未發現淋巴結轉移的24例中，術后病理證實5例有小淋巴結轉移,其中3例為直徑＜5mm的微小淋巴結。詳見圖1-8。

2.2 32例結直腸癌浸潤侵襲程度及淋巴結轉移情況與p53、Ki67陽性表達率的關系 見表1。

表1 32例結直腸癌浸潤侵襲程度及淋巴結轉移情況與p53、Ki67陽性表達率的關系（%）

由表1可見，結直腸癌侵襲性腸外浸潤者的p53、Ki67陽性表達率均明顯高于腸壁肌層浸潤者（均P＜0.05）；有區域淋巴結及遠處轉移者的p53、Ki67陽性表達率均高于無淋巴結轉移者（均P＜0.05）。

圖1 直腸癌CPR重建局部腸壁增厚，腫瘤未侵出漿膜，腸壁邊緣光整

圖2 升結腸癌腫環狀浸潤生長局部腸腔狹窄腸，腫瘤侵出漿膜腸外浸潤，腸壁邊緣毛糙條索狀影突向腸周脂肪間隙

圖3 直腸癌CPR重建局部腸壁增厚，腫瘤侵出漿膜腸壁邊緣毛糙微小癌結節突出

圖4 直腸乙狀結腸交界區癌CPR重建局部腸腔狹窄僵直，腫瘤侵出漿膜腸壁邊緣尖角狀突向腸周脂肪間隙

圖5 乙狀結腸癌局部腸壁增厚腸腔狹窄,腸壁外緣棘狀突起侵出漿膜腸外浸潤，局部淋巴結腫大

圖6 乙狀結腸癌局部腸壁增厚腸腔狹窄,腸壁邊緣毛糙棘狀突起侵出漿膜腸外浸潤

圖7 升結腸癌腫環狀浸潤，局部腸腔向心狹窄，腫瘤侵出漿膜腸外浸潤腸壁邊緣毛糙，區域性多個淋巴結腫大

圖8 直腸癌CPR重建局部腸壁增厚，腫瘤侵出漿膜腸壁邊緣及盆腔多個淋巴結腫大

3 討論

腫瘤的影像征象是由其組織病理學特性及生物學行為所決定的，研究影像學表現的分子病理基礎，以通過影像征象對腫瘤的惡性度及預后進行評估。

MSCT具有較高的軟組織分辨力，結合低張水成像重建圖像,不僅可顯示結直腸癌局部腸壁增厚及腸腔內不規則軟組織腫塊，腸腔節段性向心性或偏心性狹窄的直接征象，而且可清晰顯示局部癌腫病變侵襲穿透漿膜腸外浸潤、區域性淋巴結及遠處肝臟轉移等細節特征等征象。腸壁漿膜層是阻止癌細胞擴散轉移的一個良好屏障；癌腫一旦穿透漿膜層將更容易侵及周圍組織，血管及淋巴管，轉移的機會就會明顯增加[3]。MSCT所見漿膜面是指組織學漿膜及鄰近漿膜的肌層組織，漿膜面的光滑與否常作為判定腫瘤漿膜面是否受侵的主要征像[4]。病理證實癌腫一旦突破肌層則往往侵襲穿透漿膜向腸外浸潤。本組21例病理證實癌腫突破侵出漿膜、腸壁外浸潤；其MSCT表現為不規則增厚的局部腸壁漿膜面毛糙不整,腸壁外脂肪間隙模糊密度增高，腸壁邊緣條索狀，棘狀突起或尖角狀、結節樣突向腸周脂肪間隙；或腸壁鄰近脂肪組織內遠隔斷續出現的微小癌結節、結節狀軟組織影，或癌腫直接浸潤侵及鄰近器官；其病理基礎為癌腫穿透突破漿膜層，侵入鄰近毛細血管、間質向腸外浸潤漫延生長所致。

癌腫侵襲漿膜直接浸潤侵犯系膜發生癌性淋巴管炎和淋巴結轉移。淋巴結轉移的判定沿用直徑＞10mm作為診斷大腸癌淋巴結轉移標準也存在一定的局限性。本組8例以腸周環形強化結節、微小結節、或不均勻強化小結節為判定的區域性淋巴結轉移與手術病理結果一致。有5例漏診術后病理證實有小淋巴結轉移，其中3例為直徑＜5mm的微小淋巴結。由于結直腸癌的轉移多為小淋巴結或于腸壁外周＜5mm的微小淋巴結，部分微小的淋巴結與腸壁融合難以斷判而漏診。因此在診斷淋巴結轉移時，不僅要注意淋巴結大小，而應結合其形態、密度和生物學行為綜合進行判斷[5]。尤其是對直徑≥5mm區域性的小結節也應高度警惕淋巴結轉移。

腫瘤的發生、發展、浸潤和轉移是個相當復雜的病理生理過程，其中涉及到多種癌基因的激活與抑癌基因的突變和或失活。多種腫瘤相關基因的異常表達均可導致大腸癌的發生、浸潤和轉移[6]。p53基因位于人類染色體17號染色體上，是一個非常重要的抑癌基因。當組織中有p53蛋白的高表達，即表明有p53基因的突變[7]。突變型p53具有抑制癌細胞凋亡和促進細胞增殖的作用，是結直腸癌中最常見的基因突變，在結直腸癌形成過程中起著關鍵作用。p53表達強度與癌組織的分化程度浸潤深度、轉移及預后有關[8]。文獻報道p53蛋白在大腸癌的表達率40%～67%[7]。本研究結直腸癌的p53陽性總表達率為59.6%，符合文獻報道；癌腫侵出漿膜腸外浸潤組的p53陽性表達率62.6%高于腸壁浸潤組的54.1%，兩者呈正相關。病變中p53表達強度高，對癌細胞增殖的抑制作用減弱，促進癌細胞增殖由腸壁向腸外浸潤的侵襲性生長。

Ki67廣泛表達于增殖期細胞而不表達于靜止期細胞，是一個較理想的評估細胞增殖活性的指標[9]。Ki67能較好的反映腸癌細胞的增殖狀態，腫瘤惡性程度越高，Ki67表達水平越高。本研究結直腸癌侵襲性腸外浸潤者的Ki67陽性表達率為74.5%，高于腸壁浸潤者的63.2%,Ki67高表達直接反映的是腫瘤細胞的增殖活性，說明p53、Ki67作為腸癌的主要調控因子在結直腸癌中的表達與其發生、發展及預后緊密相關，p53、Ki67陽性高表達的結直腸癌組織癌細胞增殖活躍，具有強的侵襲力。浸潤是惡性腫瘤的重要特征，當腫瘤細胞高度增殖，促進腫瘤細胞由腸壁向腸外侵襲性浸潤生長，穿破漿膜面在癌腫浸潤生長的前沿癌細胞侵入鄰近血管、間質向腸外浸潤漫延，癌腫邊緣部分不均衡生長或瘤內纖維組織增生，以致形成腸外浸潤的MSCT征象。因此認為結直腸癌的浸潤侵襲性征象與惡性腫瘤的侵襲特性有關，有此征象者可一定程度反映結直腸癌的惡性度高侵襲力強，腫瘤細胞增殖活性高，是提示預后不良的生物學信息，對判斷結直腸癌預后有重要意義。

目前認為p53高表達的腫瘤具有強的侵襲力、轉移力，并與淋巴結轉移密切相關，提示預后不良，可作為判斷癌結直腸癌預后的一個重要指標[8]。有研究表明Ki67的高表達與結腸癌的腫瘤細胞分化程度、淋巴管浸潤呈顯著性相關[10]。結直腸癌一旦侵出漿膜進入系膜，更易發生癌細胞侵入鄰近毛細血管及伴行的淋巴管，繼發癌性淋巴管炎或癌細胞沿淋巴管轉移至腸壁外周圍小淋巴結，區域性淋巴結及遠處肝臟轉移。本研究結果發現有區域性淋巴結及遠處轉移組的p53、Ki67陽性表達率均明顯高于無淋巴結轉移組，兩者也呈顯著性相關。本組有5例MSCT未提示淋巴結轉移，但術后病理證實已有小淋巴結或直徑＜5mm的微小淋巴結轉移,并發現該5例的p53、Ki67表達強度也均高于無淋巴結轉移組，說明p53、Ki67表達強度與MSCT不能發現的＜10mm微小淋巴結也有明顯的相關性。p53、Ki67陽性表達率高者轉移率高,并有助于對淋巴結轉移的判定。因此認為區域性淋巴結或遠處轉移MSCT征象對結直腸癌惡性程度和預后的判斷有決定性的意義，是提示患者預后差的標記。

綜上所述，結直腸癌MSCT浸潤征象與作為預后因子的p53、Ki67陽性表達率呈顯著性正相關，p53、Ki67陽性高表達說明癌細胞增殖抑制作用減弱。癌細胞的侵襲浸潤、轉移力強是評估結直腸癌惡性程度和提示預后不良的一個影像學指標，可為臨床判斷術后復發轉移潛能提供依據，對臨床制定有效的新輔助治療措施，改善預后有重要價值。

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Correlation between multi-slice computed tomography features of colorectal cancer invasion and pathological prognostic factors

LU Jiaxian,TONG Tiejun,DONG Sungen,et al.
Department of Radiology,Shaoxing City Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine,Shaoxing 312030,China

Objective To investigate the correlation between multi-slice computed tomography (MSCT)features of colorectal cancer invasion and pathological prognostic factors. Methods 32 cases of colorectal cancer patients underwent MSCT examination with dual phase enhanced scanning.Expression of P53 and Ki67 in surgical specimens was detected by immunoh is to chemical method and compared with pathological examination. Results The positivity rate of p53 and Ki67 expression was 62.6%and 74.5%in tissues of colorectal patients with extramural infiltration respectively,which was higher than patients with musclular invasion(P＜0.05).The positivity rate of p53 and Ki67 expression was 65.8%and 76.2%in tissues of patients with distant metastasis and regional lymph nodes metastasis,which was higher than patients without lymphatic metastasis(P＜0.05). Conclusion MSCT may have the potential to play a role in the preoperative assessment of recurrence/metastasis and overall prognosis in colorectal cancers.

Colorectalcancer Prognostic factor Immunohistochemistry Tomography X-ray computer

2014-03-19）

（本文編輯：沈昱平）

諸暨市科技計劃資助項目（2010CB5990）

312030 紹興市中西醫結合醫院放射科（魯家賢、董孫根、張漢良）；諸暨市中醫院放射科（童鐵軍）

張漢良，E-mail：13706854998@163.com