雙J管引流治療妊娠期腎絞痛的療效觀察

李林錦 陳翔 李家仁 楊均 朱建龍 鮑文朔 黃航 陳合益翁志梁

●診治分析

雙J管引流治療妊娠期腎絞痛的療效觀察

李林錦 陳翔 李家仁 楊均 朱建龍 鮑文朔 黃航 陳合益翁志梁

妊娠期腎絞痛多由泌尿系統結石引起，主要表現為腰腹部疼痛，疼痛劇烈時患者常伴有惡心、嘔吐、發熱、膀胱刺激征以及肉眼血尿等。但妊娠期腎絞痛易被診斷為外科急腹癥或產科并發癥，從而造成誤診、漏診，若處理不當，可危及母嬰生命。妊娠期腎絞痛一旦發生，處理常常十分棘手，因為孕婦能使用的檢查及治療手段很少。目前一般采用多飲水、抗感染、解痙、止痛等保守治療方法，但有相當一部分孕婦仍無法緩解腎絞痛。隨著輸尿管鏡技術的發展，我們于2011年1月至2014年6月對就診于溫州醫科大學溫州市第三臨床學院（溫州市人民醫院）的妊娠期腎絞痛患者采用輸尿管鏡下插入雙J管引流的方法進行治療，取得了良好療效，并與采用傳統方法治療的患者作了比較，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 將采用經輸尿管鏡下插入雙J管引流的46例患者設為觀察組，年齡23～33（28.3±4.9）歲；孕周16～28（20．1 4±6.9）周；腎絞痛評分（采用0～10數字疼痛強度量表，0分：無痛；1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時疼痛；2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛；3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛；4分：安靜平臥時間歇疼痛，開始影響生活質量；5分：安靜平臥時持續疼痛；6分：安靜平臥時疼痛較重；7分：疼痛較重，翻轉不安，無法入睡；8分：持續疼痛難忍，全身大汗；9分：劇烈疼痛，無法忍受；10分：最重疼痛，生不如死；1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）7～9（8.5±1.4）分；B超檢查發現輸尿管結石18例，腎集合系統分離為（18.5±2.5）mm；尿常規紅細胞（180.3±30.4）個/HP，白細胞（16.4±5.3）個/ HP；體溫均在38℃左右；血肌酐基本正常。另擇同期采用傳統方法治療的44例患者作為對照組，年齡24～33（29.2±4.5）歲；孕周為17～28（21．24±4.5）周；腎絞痛評分7～9（8.3±1.7）分；B超檢查發現輸尿管結石16例，腎集合系統分離（17.8±3.1）mm；尿常規紅細胞（175.8±32.2）個/HP，白細胞（15.8±6.1）個/HP；體溫均在38℃左右；血肌酐基本正常。兩組患者均排除急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉、異位妊娠及胎盤早剝等疾病。兩組患者年齡、孕周、腎絞痛評分、B超檢查結果、腎集合系統分離情況、尿常規紅細胞及白細胞、體溫、血肌酐的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者入院前均未正規使用止痛藥物治療。

1.2 方法 觀察組給予頭孢類抗生素，均予雙J管引流，在椎管內麻醉下取7.5F輸尿管鏡（德國狼牌）在F3導管（華美器械醫療有限公司）引導下進入輸尿管，至結石處，退出F3導管，置入斑馬導絲；斑馬導絲越過結石或狹窄扭曲所在位置，繼續上推，至無法上推出現回彈時，即已至腎盂位置，將F5雙J管（美國巴德公司）通過斑馬導絲置入，另將頂管緊隨雙J管尾部置入，將雙J管徐徐推入輸尿管內，同時將輸尿管鏡逐步退出輸尿管，兩者速度相仿，最后將雙J管留置在輸尿管內，尾部留置在輸尿管口外。手術時間控制在15min左右。術后B超檢查確認雙J管位置良好。對照組患者入院后予以間苯三酚針（南京恒生制藥廠）120mg，2次/d靜脈注射；黃體酮針（浙江仙居制藥有限公司）40mg，1次/d靜脈注射；山莨菪堿針（南京第三制藥廠）10mg，1次/d靜脈注射及抗生素等藥物治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者治療6、12、24、48、48h后腎絞痛緩解（疼痛評分≤3分）例數，以及治療48h后腎集合系統分離情況、尿常規紅細胞及白細胞、疼痛評分。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療后不同時間段內腎絞痛緩解情況比較 見表1。

表1 兩組患者治療后不同時間段內腎絞痛緩解情況比較[例（%）]

由表1可見，治療后各個時段內，觀察組患者疼痛緩解率均高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療48h后腎集合系統分離情況、尿常規紅細胞及白細胞、疼痛評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療48h后腎集合系統分離情況、尿常規紅細胞及白細胞、疼痛評分比較

由表2可見，兩組患者治療48h后腎集合系統分離情況、尿常規白細胞、疼痛評分的差異均有統計學意義（均P＜0.05），尿常規紅細胞的差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

妊娠期婦女由于內分泌發生了很大的變化，代謝加快，使得腎盂、輸尿管的正常排尿功能出現異常變化，主要是收縮蠕動作用減退，隨即發生一定程度的擴張，使尿流變滯、變緩，容易誘發腎結石或腎積水[1]。另外，妊娠期增大的子宮及周圍增粗的血管壓迫輸尿管，使患者腎盂及部分輸尿管擴張積水，也容易誘發結石。輸尿管梗阻、擴張、尿流緩慢可以增加晶體形成的概率，最終導致結石形成[2]。妊娠合并尿路結石的發病率約為0.04%～0.5%[3]。妊娠期腎結石以右側多見，這與右腎位置低等原因有關[4]。腎絞痛是該類患者最常見的急癥，在腎絞痛的病因中通常以輸尿管結石多見，對于輸尿管結石伴急性腎絞痛的孕婦宜積極處理[5]，臨床常以解痙、止痛對癥治療為主。由于患者特殊的生理病理改變，對大多數婦產科和泌尿外科醫生來說，妊娠合并輸尿管結石出現臨床癥狀時首選B超檢查，但B超敏感性和特異性相對較低[6]，特別是對輸尿管中段結石顯示效果并不理想。而X線照射對胎兒有潛在致畸和影響發育的可能，所以通常情況下宜盡最大努力避免使用X線照射進行診斷，磁共振尿路成像有利于鑒別診斷生理性與病理性輸尿管梗阻[7]。

以往認為大多數癥狀性妊娠輸尿管結石經過解痙、鎮痛、抗感染等綜合治療后，絕大部分結石在妊娠期可排出體外[8]。但從孕期的安全性方面綜合考慮，保守治療時間不宜過長，長時間腎絞痛會誘發子宮加強收縮，造成孕婦流產，危及母兒安全[9]。而此研究中發現，經過傳統保守治療24h后，腎絞痛進一步緩解的可能性已很低。如果伴隨發熱等感染征象出現，更應及時行外科處理。目前，常用的外科方法為放置輸尿管雙J管引流，經皮腎穿刺造瘺和輸尿管腔內碎石[10]。Waterston等[11]報道了應用輸尿管鏡碎石能清除大多數結石，僅極少數上段結石上移至腎臟，未發生產科并發癥，同時也提出了逆行輸尿管鏡下采用氣壓彈道碎石、鈥激光碎石或YAG激光治療妊娠期輸尿管結石均安全、有效。但是，有幾點值得商榷：（1）激光碎石的能量是否會對胎兒聽覺等系統造成影響尚屬未知；（2）是否誘發宮縮加速造成流產，或并發先兆流產、輸尿管穿孔、輸尿管狹窄等。所以，為了治療安全性，上述妊娠期腎絞痛存在結石患者均未行輸尿管鏡下碎石。對于嚴重腎積水及輸尿管扭曲、狹窄嚴重，無法行輸尿管鏡下一期置雙J管引流且伴發熱及血肌酐升高者需行B超定位下經皮腎造瘺，待復查B超顯示腎積水降至10mm以內時，基于患者生活質量及可能繼續出現腎積水方面考慮，輸尿管扭曲、狹窄程度得到一定緩解，可行二期輸尿管鏡下置雙J管引流。

輸尿管腔內碎石存在一定的爭議，經皮腎造瘺存在一定的創傷性，兩者的風險均高于輸尿管鏡下置雙J管引流。故我們認為，對妊娠期頑固性腎絞痛的處理應首選輸尿管內置雙J管，結石留待分娩后再行處理，這樣更為安全。逆行輸尿管插管方法相對簡單，易于開展，對患者的創傷較小。若能將一定管徑的輸尿管導管越過結石插入腎盂，能有效降低腎盂內壓，緩解腎絞痛。距離產期較遠的患者，需要定期更換雙J管，這也帶來一定的麻煩和問題。不過質量好的雙J管可以置留3個月甚至以上，從而避免頻繁更換雙J管。以往妊娠期腎絞痛置雙J管的成功率不高，可能跟以往局部麻醉及膀胱鏡下置管，部分患者并不能成功置管，以及個別患者并未能將雙J管超越結石或輸尿管扭曲、梗阻位置有關[12]。隨著輸尿管技術進一步發展，現采用椎管內麻醉下行輸尿管鏡下雙J管置入術，可以順利地將雙J管的上端留置至腎盂及腎盞位置，完全地超越結石或扭曲、梗阻位置，可以起到通暢輸尿管、引流腎積水及基本緩解腎絞痛的作用。對于輸尿管內扭曲、狹窄嚴重者，采取頭低腳高體位，可一定程度上緩解輸尿管扭曲，進一步提高操作的成功率[13]。

本研究目的僅是觀察雙J管引流治療妊娠期腎絞痛的療效，結果表明腎絞痛緩解率大大增加，腎絞痛緩解時間大大縮短，與對照組比較差異有統計學意義。對照組在6h內緩解例數比例最高，6h后腎絞痛情況僅有少數患者增加，24h后緩解例數幾乎沒有增加，所以24h后繼續使用傳統治療方法，反而會使在等待過程中出現子宮加強收縮的可能性增加，因此在條件允許的情況下，可以首先考慮雙J管引流緩解以患者的腎絞痛。觀察組患者術后腎集合系統分離情況、尿常規白細胞、疼痛評分與對照組比較，差異均有統計學意義，而兩組患者尿常規紅細胞比較差異無統計學意義，可能是部分患者對雙J管引流不良反應所致。

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2015-01-06）

（本文編輯：李媚）

325000 溫州醫科大學溫州市第三臨床學院（溫州市人民醫院）泌尿外科（李林錦、陳翔、李家仁、楊均、朱建龍、鮑文朔、陳合益）；溫州醫科大學附屬第一醫院泌尿外科（黃航、翁志梁）

翁志梁，E-mail：wengzlwz@hotmail.com