局部小切口手術整復眼眶骨折15例

劉新龍 董武劍

局部小切口手術整復眼眶骨折15例

劉新龍 董武劍

眼眶骨折是累及眶緣和眶腔骨壁的骨折[1]。眼眶骨折在面部損傷中較為常見，約占眼眶骨折在顱頜面損傷的18.0%～50.0%[2-3]。單純性眼眶骨折并不多見，但在頜面部外傷中特別在面中部骨折時常合并有眼眶骨折。眼眶骨折常與顴骨、額骨、鼻骨、上頜骨骨折合并發生，同時可伴有不同程度的眼球損傷如眼球內陷、復視和眼球運動障礙。眼眶骨折修復手術不僅要復位、修復和重建骨性眼眶，而且要恢復眼球及其附屬器的正常解剖位置、組織結構和生理功能[4]。我科2003年1月至2011年12月因頜面部創傷住院的患者中有15例合并眼眶骨折，手術采用局部下眼瞼及外上眉弓切口切開復位并內固定骨折部位，術后隨訪1年，治療效果均較滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 15例眼眶骨折患者中男11例，女4例；年齡25～52（35.2±1.3）歲。眶外側壁骨折（圖1）10例，其中位置較高，位于眉弓外緣7例，位置較低3例；眶下壁骨折（圖2）2例；眶內側壁骨折（圖3）3例。合并顴骨顴弓骨折10例，合并上頜骨骨折2例，單純眼眶骨折3例；伴有眼球內陷3例。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 術前行螺旋CT檢查，合并有顴骨顴弓骨折的患者加拍顴弓切線位片，合并有上頜骨骨折的患者加拍口腔全景片。CT檢查主要明確骨折部位、范圍和眼球是否內陷，眶內容物是否疝出情況，作為手術設計的依據。眼眶骨折除進行視力、眼球突度、眼球運動度檢查外，還要進一步檢查角膜、前房、虹膜睫狀體、瞳孔反射、晶狀體以及眼底，如有相應結構的損傷，視情況優先處理，并根據眼科醫師建議擇期手術[5]。除專科術前檢查外，還需完善術前常規心電圖、血常規、生化常規等全身檢查。

圖1 眶外側壁骨折CT檢查所見

圖2 眶下壁骨折CT檢查所見

圖3 眶內側壁骨折CT檢查所見

1.2.2 手術時機 手術時機選擇受傷部位水腫消退，眼球眶內容物水腫消退后，約為受傷后1～2周時進行。手術前請眼科醫師再次檢查眼球及眼底視神經等水腫消退情況。

1.2.3 手術方法 采用局部面部及口腔內小切口行切開復位并行內固定方法治療，具體骨折部位配用不同部位手術切口，手術與眼科聯合同時進行。根據手術需要切口設計位于下眼瞼瞼緣下2mm，外側眉弓以及內眥旁。10例眶外側壁骨折中，有7例采用眉弓或眉弓皮膚原有受傷創口為切口（圖4），3例采用眶下壁下瞼下切口，經適當延長切口后，同時暴露出眶外側壁骨折線。2例合并有上頜骨骨折，采用聯合口腔前庭溝黏膜切口，將上頜骨骨折復位并固定；10例合并有顴骨顴弓骨折，采用聯合顳部發際內小切口，將顴骨顴弓復位并固定。瞼緣下切口切開眼輪匝肌后避免切開眶隔，防止眶脂肪疝出。眶下緣骨折將骨折復位，恢復眶下緣骨壁的連續性，使嵌頓的眼球下直肌和眶脂肪復位，恢復眶腔容積和眼球活動，改善眼球內陷和復視[1]。內眥旁切口注意防止損傷內眥韌帶，對有內眥韌帶移位者使骨折片復位后重新復位附著。手術過程中發現有3例合并有鼻淚管損傷，請眼科醫師同時行淚道鼻腔黏膜吻合術重建鼻淚管（圖5）。手術最后達到恢復眼眶容積，矯正眼球內陷，恢復眼球正常活動度的目的。

1.2.4 術后效果評價 復查眼眶CT檢查骨折對位對線情況，檢查患者雙側面部外形，檢查患者雙眼運動是否正常以及雙眼突度情況評價術后效果。

2 結果

本組15例患者術后眼眶骨折均得以恢復，術后復查眼眶CT（圖6）顯示術后骨折對位對線良好，雙眼眼眶外形基本對稱。面部基本對稱，雙眼運動均正常，雙眼球突度正常。3例伴有眼球內陷及復視均得以糾正。術后所有下瞼下切口患者均未出現嚴重的瞼外翻或瞼內翻情況，僅有2例出現輕度瞼外翻。10例合并有顴骨顴弓骨折及2例合并上頜骨骨折的患者均在同期手術中復位并行內固定，外形及功能均恢復良好。本組手術均采用局部小切口聯合口腔內切口等手術入路，手術后患者面部瘢痕不明顯。手術與眼科合作同時進行，避免了二次手術帶來的損傷。

3 討論

眼眶骨折的治療需要從功能和美觀兩個方面考慮，根據臨床檢查和CT影像學診斷綜合考慮是即刻治療還是等待觀察。早期治療可以獲得較好的美學效果，晚期治療尤其是超過6周以上，手術難度會加大，軟組織瘢痕的收縮使得手術效果往往欠佳[6]。本組患者手術切口采用面部局部小切口，切口位于下瞼緣、外眉弓、顳部發際內。切口比較隱蔽，術后瘢痕不明顯，照顧到患者的美觀要求。此外，局部小切口離骨折線較近，可直接暴露骨折線，在直視下行骨折復位及固定，避免盲目操作引發嚴重并發癥。相比傳統頭皮冠狀切口，此術式具有創傷小、并發癥少、切口隱蔽、術后美觀等優點。面部小切口聯合口腔內切口手術可同時治療合并有上頜骨骨折、顴骨顴弓骨折。

本組患者均行早期手術治療。15例患者均先排除顱腦損傷及嚴重胸腹部臟器損傷。單純眼眶骨折早期手術的優點在于及早恢復骨折區嵌入的軟組織，包括嵌頓的眼外肌，復視消除率較高，視功能恢復較好，且手術操作中局部組織未粘連及瘢痕化，術中局部損傷小，出血較少，不易導致球后血腫壓迫視神經[7]。傷后1～2周手術，術中骨折復位準確，術后眼眶外形恢復良好。對有開放性損傷患者均行清創及骨折復位，對于術前明確有眼球損傷、復視、眼球內陷及眼球運動障礙、眼眶骨折、術中涉及眼科并發癥者請眼科醫師同時手術矯正。由于眼眶骨折整復手術難度大、風險高，術后并發癥亦多，如復視、瞼內翻或瞼外翻、球結膜水腫或結膜下出血等。根據本院條件及手術經驗15例患者均為較簡單的眼眶骨折病例，術前與眼科醫生共同會診，討論術中、術后有可能會出現的并發癥，并制定相關的應對措施，與患者及家屬充分溝通，取得理解及支持。

圖4 眉弓上原有創口入路

圖5 眶內側壁骨折伴鼻淚管損傷術后

圖6 眶下壁顴骨骨折術后CT檢查所見

15例眼眶骨折整復手術通過口腔科與眼科醫師密切合作，復視、眼球內陷及眼球運動障礙均恢復良好，無嚴重眼科并發癥發生。對于眼眶復雜骨折患者，如有條件可采用數字外科技術重建眼眶或者應用手術導航系統對眼眶實行復位，可有效避免嚴重并發癥的發生。

[1]邱蔚六.口腔頜面外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2008:214,216.

[2]Chen C T,Chen YR.Update on orbitalreconstruction[J].Curr Opin OtolaryngolHead Neck Surg,2010,18(4):311-316.

[3]Kelley P,Crawford M,Higuear S,et al.Two hundred ninty-four consecutive facial fractures in an urban trauma center:lessons learned[J].Plast Reconstr Surg,2005,116(3):42e-49e.

[4]范先群.重視眼眶骨折整復手術的并發癥及其處理[J].中華口腔醫學雜志,2011,46(8):463.

[5]張益.我國眼眶骨折的診治現狀和臨床關注點[J].中華口腔醫學雜志, 2011,46(8):450.

[6]李祖兵.口腔頜面創傷外科學[M].北京:人民衛生出版社,2011:374-375.

[7]張冬梅,呂貴娟,梁淑仙.單純性眼眶骨折早期行整復手術的臨床體會[J].山西醫藥雜志,2013,42(5):562.

2014-04-16）

（本文編輯：李媚）

324300 開化縣人民醫院口腔科

劉新龍，E-mail：lxl_82@sina.com