維拉帕米聯合烏司他丁預處理對肝臟切除術缺血-再灌注損傷的防護作用

王 相，靳 劍，張霄程

(河北省廊坊市人民醫院普通外科，河北 廊坊 065000)

缺血-再灌注損傷是影響肝臟葉段切除術后肝功能的重要因素，也是造成術后肝衰竭甚至死亡的主要原因[1]。其中，鈣離子(Ca2+)超載，中性粒細胞、Kupffer 細胞、淋巴細胞的激活，氧自由基和炎性因子的大量生成在缺血-再灌注損傷中發揮著重要作用[2]。維拉帕米是新型Ca2+通道阻滯劑，能降低細胞內的Ca2+超載。烏司他丁是由肝臟分泌的具有減輕過氧化反應和抑炎作用的廣譜蛋白酶抑制劑。肝門阻斷前單用烏司他丁或維拉帕米減輕缺血-再灌注損傷的研究目前報道較多，但對于二者聯用是否產生協同作用的報道少見。為此，筆者探討了二者聯合預處理對肝臟切除術缺血-再灌注損傷的保護作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院肝膽外科2012 年1 月至2014 年10 月收治的行肝葉段切除術的肝臟占位病變患者82 例。納入標準:年齡小于60 歲;術前CT 檢查顯示肝臟占位;肝功能Child 分級C 級以下。排除標準:合并門脈及肝靜脈癌栓;凝血功能異常;腎功能異常;糖尿病。入組患者中，男50 例，女32 例;年齡37 ～59 歲，平均(47.1 ±8.2)歲;術前檢查肝臟占位最大直徑3.2 ～6.1 cm，平均(4.63 ±1.25)cm;肝功能Child 分級A 級47 例，B 級35 例;行段切除32 例，半肝切除39 例，擴大半肝切除11 例;術后病理檢查示，肝細胞癌35 例，肝轉移癌23 例，肝膽管細胞癌14 例，肝血管瘤7 例，肝肉瘤3 例。所有患者按隨機數字表法分為觀察組42 例與對照組40 例。兩組患者的年齡、性別、肝功能分級、手術方式、占位直徑等一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

患者手術均在持續硬膜外麻醉下行肝葉切除術，肝門阻斷采用常規Pringle 法。對照組患者肝門首次阻斷前5 min 經胃網膜右靜脈緩慢推注注射用烏司他丁(廣東天普生花醫藥股份有限公司，國藥準字H19990134，規格為每瓶10 萬U)10 萬U 并0.9%氯化鈉注射液25 mL 稀釋預處理液。觀察組患者肝門阻斷前5 min經胃網膜右靜脈推注同劑量烏司他丁，并給予維拉帕米注射液(哈藥集團三精制藥股份有限公司，國藥準字H23020958，規格為每支5 mg ∶2 mL)5 mg 溶入0.9%氯化鈉注射液20 mL 靜脈推注。Pringle 肝門1 次阻斷18 ～20 min，手術時間超過20 min，每隔20 min，開放灌注5 min，以延長肝門阻斷時間。術后常規抗感染、禁食、胃腸減壓、腸外營養支持。

1.3 觀察指標

肝功能指標測定:手術前1 d 與術后第1，3，5 d 采空腹靜脈血3 mL，采用Olympus 生化分析儀，測定丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平，試劑盒購自奧林巴斯公司。

肝組織三磷酸腺苷(ATP)與游離Ca2+檢測:手術1 次肝門阻斷(Pringle 法)前切取病變外正常肝組織0.5 g，低溫保存待檢;阻斷后待血流復灌60 min 時取肝組織0.5 g，低溫保存，與阻斷前肝組織送檢。采用科來科熒光生物檢測系統測定ATP 含量(熒光素酶法，試劑盒購自北京原平皓生物技術有限公司);采用熒光鈣離子探針測定肝組織游離Ca2+濃度(熒光蛋白指示劑法，試劑盒購自上海居里生物科技有限公司)。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0 統計軟件進行分析，定量數據經檢驗均符合正態分布，組間比較采用兩小樣本t 檢驗;構成比數據比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2 和表3。

表2 兩組患者圍術期肝轉氨酶水平比較( ± s，U/L)

表2 兩組患者圍術期肝轉氨酶水平比較( ± s，U/L)

指標ALT術后5 d 86.4±23.3 101.5±26.7 2.732＜0.05 93.6±22.7 109.2±25.2 2.948＜0.05組別觀察組(n=42)對照組(n=40)t 值 P AST 觀察組(n=42)對照組(n=40)t 值 P術前1 d 48.5±7.5 47.1±6.8 0.884＞0.05 52.3±8.9 54.5±9.1 1.107＞0.05術后1 d 202.8±35.4 235.3±39.2 3.944＜0.01 216.1±38.5 249.4±42.0 3.745＜0.01術后3 d 132.1±27.6 156.3±32.5 3.641＜0.01 143.3±30.7 170.6±34.5 3.790＜0.01

表3 兩組患者肝門阻斷前與復灌后肝組織ATP 與游離Ca2 +濃度比較( ± s)

表3 兩組患者肝門阻斷前與復灌后肝組織ATP 與游離Ca2 +濃度比較( ± s)

組別ATP(μmol/g) 游離Ca2 +(mol/mg)阻斷前 復灌后t 值P 值t 值P 阻斷前 復灌后觀察組(n=42)對照組(n=40)t 值P 值1.03 ±0.29 1.00 ±0.25 0.501 0.618 0.99 ±0.24 0.89 ±0.18 2.126 0.037 0.688 2.258 0.493 0.027 157.8 ±22.5 164.6 ±24.1 1.321 0.190 215.3 ±31.5 237.1 ±43.2 2.620 0.011 9.626 9.270＜0.01＜0.01

3 討論

肝葉段手術前行肝門阻斷，具有降低手術失血量、確保術中視野清晰、降低手術風險的功效，但長時間肝血流阻斷可造成肝細胞缺血缺氧，血管內皮細胞受損，中性粒細胞激活，炎性介質釋放，血小板釋放血栓素增多，加重缺血和周圍組織水腫;肝細胞內酸中毒導致細胞膜Na+/Ca2+交換逆轉，H+/Ca2+交換減少，Ca2+內流增加，胞漿Ca2+超載可激活磷脂酶和蛋白水解酶，促進氧自由基生成，進一步造成細胞膜、溶酶體膜的破裂，蛋白水解酶漏出增加;血液復灌后，Ca2+內流加劇，炎性介質引發的瀑布級聯反應及氧自由基的爆發式增長加重肝臟缺血灌注性損傷。間歇肝門血流阻斷法雖能減輕術后肝功能損傷，但再灌注仍可造成肝組織內氧和粒細胞的大量堆積以及自由基的生成[3]。

烏司他丁是從成人尿中提取出來的蛋白酶抑制劑，具有穩定細胞膜和溶酶體膜的生理功能，能抑制胰蛋白酶、粒細胞彈性蛋白酶、糜蛋白酶、纖溶酶等多種蛋白水解酶[4];同時能抑制炎性介質過度釋放，改善微循環和組織灌注及氧自由基清除功能[5]。肝葉切除術肝門阻斷前靜脈滴注烏司他丁可顯著降低血栓烷素B2與6-酮-前列腺素F1α比值，抑制白細胞介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白三烯等介質釋放，減輕肝臟炎性應激反應和缺血-再灌注損傷[6]。動物試驗表明，烏司他丁預處理能減輕缺血-再灌注對70%肝切除術大鼠肝臟再生的抑制作用，并認為該機制與烏司他丁能維持能量代謝有關[7]。本研究中，取烏司他丁作為基礎預處理方案，術后患者轉氨酶明顯升高，胞漿ATP 降低，游離Ca2+濃度比較，但均未出現肝衰竭與死亡病例。在缺血-再灌注損傷中，胞漿內Ca2+超載在發揮重要作用，胞漿內Ca2+超載會激活肝臟Kupffer 細胞，釋放大量毒性介質參與肝臟損傷[8];同時會激活Ca2+依賴蛋白酶，促進胞內無害的黃嘌呤脫氫酶(XDH)轉化為有害的黃嘌呤氧化酶(XOD)，XOD 利用胞內分子氧產生大量氧自由基，抑制線粒體內ATP 的合成并加速ATP 消耗，這被認為是受損肝細胞死亡的最后共同通路[9]。

維拉帕米是Ca2+通道阻滯劑，可抑制再灌注期Ca2+內流，阻斷了Ca2+超載的始動環節;同時維拉帕米能抑制肝缺血-再灌注時血栓素A2的釋放，改善再灌注早期的微循環障礙，遏制“無復流現象”[10]。大鼠試驗表明，在鉗夾缺血-再灌注2 h 后，維拉帕米預處理組大鼠肝組織Ca2+(253.52 ±41.91)μg/g 和XOD 含量(82.81 ±13.89)U/gprot，明顯低于缺血再灌注組的(357.24 ±69.29)μg/g 和(124.03±9.88)U/gprot[11]。

國內也有學者報道，在肝臟手術肝門阻斷前聯合采用烏司他丁與維拉帕米預處理，其肝臟保護效果與單純應用烏司他丁預處理無明顯差異，二者協同作用不明顯[12]。

本研究中，觀察組患者肝門阻斷前，在采用烏司他丁預處理基礎上聯合靜脈推注維拉帕米，觀察組血流復灌后游離Ca2+濃度明顯低于對照組，說明觀察組加用維拉帕米后，Ca2+通道被阻斷，抑制了Ca2+內流，手術造成的缺血-再灌注損傷較單用烏司他丁減輕;同時，肝葉段切除后，穩定的能量代謝是維持肝再生的重要基礎，觀察組復灌后肝細胞ATP 明顯高于對照組，說明觀察組干細胞內能量代謝要優于對照組。此外，動物試驗表明，維拉帕米尚有下調促炎因子IL-6，TNF-α 和上調抑炎因子IL-10 表達的作用，改善內毒素誘導的急性肝損傷[13]。基于上述作用機制，觀察組1，3，5 d的ALT 和AST 水平均明顯低于對照組，肝臟損害程度也明顯降低。本研究結果與陳建祿等[12]的報道有出入，筆者認為這可能與病例選擇、手術方式、肝門阻斷方法及阻斷時間等因素有關。

綜上所述，肝臟葉段切除術肝門阻斷前在烏司他丁預處理基礎上聯合使用維拉帕米，較單用烏司他丁能維持相對穩定的能量代謝，進一步降低術后肝功能損害，二者在減輕缺血-再灌注損傷方面作用協同，能進一步提高肝病患者的手術耐受力。

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