不同深度七氟烷麻醉對老年腹腔鏡手術患者術后認知功能的影響

朱 紅 王 新 蔡云亮 李安學 李文兵 黃 靜 鄭自群廣東省深圳市龍崗區人民醫院麻醉科，廣東深圳 518000

術后認知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）是指麻醉手術后出現的神經認知功能改變，表現為性格改變、學習記憶能力下降、認知能力異常等中樞神經系統功能障礙，嚴重的可出現癡呆。 老年患者術后POCD 的發生率較高，據統計，60～69 歲患者術后1 周的POCD 發生率為23%，年齡＞70歲的患者為29%，且術后3 個月后仍有14%的患者存在POCD[1]。 七氟醚是一種新型鹵代羥基醚類吸入全身麻醉藥，高效、安全，廣泛用于麻醉誘導和麻醉維持。 大多數的臨床研究顯示，七氟醚和其他全麻藥物一樣可以導致POCD[2]。 有研究表明，不同麻醉深度POCD 的發生率有不同影響[3]。 但是目前關于七氟醚吸入麻醉中不同麻醉深度對老年手術患者術后認知功能影響的研究鮮有報道。本研究觀察七氟醚吸入麻醉中，不同麻醉深度對老年患者術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年5 月～2014 年10 月深圳市龍崗區人民醫院（以下簡稱“我院”）普通外科（肝膽外科、胃腸外科）、婦科擇期行腹部腹腔鏡手術患者120 例。年齡≥60 歲；美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：術前合并肝、腎功能損害；有神經和精神系統疾病史；長期服用影響神經精神系統功能藥物（如麻醉性鎮痛藥、催眠藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥等）；嚴重視力、聽力障礙、 以及愿意或不能完成神經精神功能測試。采用隨機數字表法將入選的120 患者分為兩組：麻醉較深組（Ⅰ組，n=60）和麻醉較淺組（Ⅱ組，n=60）。 兩組患者年齡、性別、體重、身高、ASA 分級及受教育年限比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。 本研究經我院醫學倫理委員會批準，告知患者及家屬本研究可能給患者帶來的不便和風險，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前一般資料比較（±s）

表1 兩組患者術前一般資料比較（±s）

組別例數 性別（例，男/女）年齡（歲）體重（kg）身高（cm）ASA 分級（例，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）受教育年限（年）Ⅰ組Ⅱ組60 60 33/27 36/14 67.2±7.3 65.8±6.2 59.5±11.4 60.7±10.9 169.0±5.6 162.0±8.0 4/43/13 5/39/16 6.1±3.0 7.6±2.5

1.2 麻醉方法

兩組患者均選擇全身麻醉，術前30 min 肌內注射阿托品0. 5 mg、魯米那100 mg。 患者入手術室后用Ohmeda-Datex 多功能監護儀常規監測血壓（BP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、腦電雙頻指數（BIS）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）等。麻醉誘導依次采用咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、維庫溴銨0.0～0.12 mg/kg，氣管插管后接麻醉機行機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～20 次/min，吸呼比1∶2，適時調整呼吸參數，使PetCO2維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），使氣道壓≤20 mmHg。 術中麻醉維持：于插管固定完畢后吸入七氟醚，適時調整七氟醚吸入濃度，維持目標麻醉深度，麻醉較深組（Ⅰ組）維持BIS 值35～45；麻醉較淺組（Ⅱ組）維持BIS 值50～60，按需間斷靜脈注射維庫溴銨和芬太尼，手術結束停止氣腹后，停止七氟醚吸入，開大氧流量6 L/min，洗出七氟醚。 術中適量補液，適時適量給予血管活性藥物。維持麻醉平穩，使BP 波動在基礎值的±15%，HR 波動在50～80 次/min，術后給予新斯的明0.01～0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松藥作用。術畢待患者神志和呼吸達到常規拔管指征（能聽從口頭指令、能睜眼、潮氣量＞5 mL/kg、呼吸頻率16～25 次/min、SpO2＞95%）后，吸痰拔出氣管導管，送麻醉恢復室給予鼻導管吸氧，維持SpO2在99%左右。 所有患者術后均使用靜脈鎮痛，鎮痛藥配方：曲馬多600 mg+芬太尼0.2 mg+昂丹司瓊8 mg+0.9%氯化鈉注射溶液稀釋至100 mL，持續給藥速度為2 mL/h，負荷劑量為2 mL，追加劑量為每次0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期一般情況 記錄兩組患者手術時間、麻醉時間、術中出血量、補液量、尿量、術后蘇醒時間（手術結束至呼之睜眼的時間）、拔管時間（手術結束至拔除氣管導管的時間）、術中芬太尼用量；術后24 h采用視覺模擬評分（VAS）評估術后鎮痛效果，0 分為無痛，10 分為不能忍受的劇痛，由受試者主觀評分。

1.3.2 簡易精神狀態量表（MMSE）評分 于麻醉手術前1 d、術后1、3、7 d 對每例患者采用簡易精神狀態評價量表進行MMSE 評分，以MMSE 評分值較術前下降1 個標準差（術前MMSE 評分的標準差）及以上為POCD的診斷標準[4]。為將實驗誤差降到最低，由經過培訓的同一測試者完成。

1.3.3 血清S100β 蛋白濃度測定 于麻醉手術前1 d、術后1、3、7 d，分別采集靜脈血樣（無抗凝）3 mL，凝固后，離心取上清液置于-20℃冰箱保存，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清S100β 蛋白水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉、手術情況比較

兩組患者手術時間、麻醉時間、術中出血量、補液量、尿量、蘇醒時間、拔管時間、術后24 h VAS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。Ⅰ組患者術后蘇醒時間和拔管時間均長于Ⅱ組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。 術中芬太尼用量：Ⅰ組為（0.316±0.13）mg；Ⅱ組為（0.378±0.01）mg。 Ⅰ組患者術中芬太尼用量少于Ⅱ組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

2.2 兩組患者不同時間點MMSE 評分和POCD 的發生率比較

兩組患者麻醉手術前MMSE 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 兩組患者術后1、3 d MMSE 評分均較麻醉前明顯下降，差異有高度統計學意義（P ＜0.01），且Ⅱ組MMSE 評分明顯低于Ⅰ組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 兩組患者術后7 d MMSE 評分均恢復到麻醉前水平（P ＞0.05），Ⅱ組MMSE 評分低于Ⅰ組，但差異無統計學意義（P ＞0.05），見表3。 術后1 d POCD 的發生率：Ⅰ組28.3%（17 例）、Ⅱ組36.7%（22 例）；術后3 d：Ⅰ組1.7%（7 例）、Ⅱ組21.7%（13 例），術后7 d 僅Ⅱ組1.7%（1 例），兩組術后POCD 的發生率比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。

表2 兩組患者麻醉、手術情況比較（±s）

表2 兩組患者麻醉、手術情況比較（±s）

注：與Ⅱ組比較，*P ＜0.05

組別 例數 手術時間（min） 麻醉時間（min） 出血量（mL） 補液量（mL） 尿量（mL） 蘇醒時間（min） 拔管時間（min） 術后VAS 評分（分）Ⅰ組Ⅱ組60 60 96±40 119±41 134±44 158±54 42±16 39±12 882±363 1017±386 400±159 277±105 19.6±6.5*13.8±5.5 20.3±4.8*15.5±4.5 26.9±8.5 28.6±12.3

表3 兩組患者麻醉前及術后MMSE 評分比較（分，±s）

表3 兩組患者麻醉前及術后MMSE 評分比較（分，±s）

注：與麻醉前1 d 比較，*P ＜0.01；與Ⅰ組同期比較，▲P ＜0.05；MMSE：簡易精神狀態量表

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2.3 兩組患者不同時間點血清S100β 蛋白濃度的比較

兩組麻醉手術前血清S100β 蛋白濃度的比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 兩組患者術后1 d 血清S100β 蛋白濃度的均較麻醉前1 d 明顯升高，差異有統計學意義（P ＜0.05），且Ⅱ組血清S100β 蛋白濃度明顯高于Ⅰ組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組患者術后3、7 d 血清S100β 蛋白濃度的均恢復到麻醉前水平（P ＞0.05），并且兩組血清S100β 蛋白濃度比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表4。

表4 兩組患者麻醉前及術后血清S100β 蛋白濃度比較（μg/L，±s）

表4 兩組患者麻醉前及術后血清S100β 蛋白濃度比較（μg/L，±s）

注：與麻醉前1 d 比較，*P ＜0.05；與Ⅰ組同期比較，▲P ＜0.05

組別 例數 麻醉前1 d 術后1 d 術后3 d 術后7 dⅠ組Ⅱ組60 60 0.39±0.11 0.47±0.12 0.51±0.08*0.59±0.02*▲0.43±0.04 0.48±0.04 0.41±0.07 0.44±0.08

3 討論

老年人全麻手術后POCD 十分常見，但目前POCD的機制仍未明確[5]，經過研究人們已經認識到，影響POCD 發生的因素是多方面的，年齡、受教育水平、手術類型、麻醉持續時間、手術出血情況等[6]都可能是早期POCD 的影響因素，目前公認的POCD 危險因素之一是高齡[7]。 MMSE 是臨床上最常用的評價POCD 的方法，該方法可以定量地評價大腦功能的認知方面，敏感性為87%，特異性為82%，假陽性和假陰性率均較低[8]，具有較高的有效性和可信性，且簡便易行，適用于老年患者術后認知功能的評價。本研究選擇年齡60 歲以上行腹腔鏡手術需要全身麻醉的老年患者作為研究對象，采用MMSE 評估患者麻醉手術前、后認知功能的變化。 兩組患者術前一般情況包括年齡、性別、體重、身高、ASA 分級及受教育年限比較，具有可比性。 兩組患者圍術期一般情況如手術時間、麻醉時間、術中出血量、補液量、尿量、術后24 h VAS 評分比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性，排除吸入麻醉藥七氟醚以外的對患者認知功能有影響的因素。

Delphin 等[9]觀察到冠狀動脈旁路移植手術的老年患者，吸入七氟烷全身麻醉，術后進行了精神狀態檢查及記憶力恢復測試的評估，發現吸入七氟烷麻醉藥可能導致POCD。 本研究顯示，兩組七氟醚不同深度的麻醉均能滿足腹腔鏡手術的需求，但兩組患者術后早期認知功能均較麻醉前發生了改變，表現為術后1、3 d 兩組患者的MMSE 評分均較麻醉前明顯下降，兩組患者術后1 d 有28.3%、36.7%發生了POCD，至術后7 d Ⅱ組仍有1 人存在POCD。說明七氟醚麻醉可以引起老年患者術后早期認知功能改變。有研究表明[10-11]，七氟醚對海馬神經突觸的可塑性產生影響，從而影響學習和記憶。 老年人的大腦發生廣泛的結構和生理性改變，對神經毒性物質異常敏感，容易在微弱的刺激下發生神經凋亡，進而發生神經毒性損傷[12]，所以推測老年人POCD 可能與神經細胞退行性變有關。

最近有臨床研究顯示[13]，POCD 的發生率與麻醉深度有關，較深麻醉者患者POCD 事件的發生明顯少于較淺麻醉者。 Ehab 等[14]研究發現深麻醉（BIS 均值中位數38.9）較淺麻醉（BIS 值中位數50.7），術后4～6 周，認知功能的恢復較好，尤其在信息處理能力方面，主要表現為信息接收速度更快。 本研究顯示，在老年患者腹腔鏡手術的七氟醚麻醉中，淺麻醉者患者術后1、3 d MMSE 評分較深麻醉者下降更為明顯，POCD 的發生率也高于深麻醉者。 說明七氟醚吸入麻醉中，較淺麻醉對老年患者術后早期認知功能的影響較大。但本研究未能對患者手術麻醉后較長一段時間進行認知功能的進一步跟蹤評估，所以未能觀察到較淺七氟醚對老年患者認知功能的遠期影響。

S100β 蛋白是一種由活化的神經膠質細胞分泌的，具有促神經生長效應的鈣結合蛋白。它可作為神經系統損傷的生化標志物，能反映腦損傷程度和預后[15]。研究發現，血清S100β 蛋白濃度可以作為判斷全麻后POCD 是否發生、POCD 演變過程及患者最終結局的一項指標[16]，血清S100β 水平升高與術后認知功能降低、POCD 發生明顯相關[17]。 本研究觀察到，術前兩組患者S100β 蛋白水平差異無統計學意義。兩組患者術后1 d 血清S100β 蛋白濃度的均較麻醉前1 d 明顯升高，且淺麻醉者升高的幅度明顯高于深麻醉者。 說明七氟醚麻醉后可以引起患者術后早期血清S100β蛋白升高，并且，深麻醉（BIS 值35～45）可明顯抑制患者術后血清S100β 蛋白升高。提示較深麻醉可能減少腦組織的損害，對圍術期腦功能有保護作用。 其機制可能是增加麻醉深度，可以降低腦組織代謝率，進而有利于對腦功能的保護。 有研究顯示[18]，芬太尼可以引起老年患者POCD。 本研究中兩組患者手術麻醉中均復合用了芬太尼，并且淺麻醉者芬太尼用量多于深麻醉者，差異有統計學意義（P ＜0.05），術后1、3、7 d，兩組均有不同比例的患者發生了POCD，且淺麻醉者POCD 發生率高于深麻醉者，POCD 的發生與芬太尼的用量是否有關，有待于進一步研究。

綜上所述，七氟醚吸入麻醉中，BIS 值35～60 麻醉深度下，均能滿足腹腔鏡手術的需求，但可以程度不同地對老年患者術后早期認知功能產生影響，并且，與較淺麻醉比較，較深麻醉對老年患者術后早期認知功能影響較小，但是術后7 d，患者的MMSE 評分均恢復到術前水平。所以，七氟醚可以有效、安全地用于老年人腹腔鏡手術患者的麻醉，但應注意麻醉深度的調控，以減輕對老年患者術后早期認知功能的影響。

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