18F-脫氧葡萄糖PET-CT與腹部增強CT檢查對腹膜轉移瘤的診斷價值

韓建國 任道凌 韓明山

1.山東省泰安市中心醫院核醫學科，山東泰安 271023；2.山東省泰安市中心醫院放射科，山東泰安 271023

腹膜是惡性腫瘤尤其是盆腔腹部等惡性腫瘤的主要擴散部位。 腹膜轉移瘤的診斷對于腫瘤的分期、患者治療方案的選擇以及預后關系重大[1-2]。 目前，臨床上雖然以CT 的檢查結果作為診斷腹膜轉移瘤的根本依據，但是以往的文獻報道中對于CT 在腹膜轉移瘤的診斷中的敏感度和特異度具有較大差異[3-4]。本研究通過比較18F-脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）PET-CT 和腹部增強CT 檢查在腹膜轉移瘤中的診斷情況，探討PET-CT 對腹膜轉移瘤的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年10 月～2015 年1 月在泰安市中心醫院（以下簡稱“我院”）PET-CT 中心接受18FDG-CT和腹部增強CT 檢查的109 例懷疑腹膜轉移瘤患者，其中男63 例，女46 例；年齡18～83 歲，平均（52.7±9.8）歲；原發疾病：胃癌23 例，結腸癌21 例，卵巢癌13 例，淋巴瘤10 例，肝細胞癌8 例，肺癌6 例，胰腺癌5 例，直腸癌4 例，膽管細胞癌4 例，宮頸癌3 例，膽囊癌3 例，膀胱癌2 例，間皮瘤2 例，結核2 例，腎透明細胞癌1 例，神經內分泌癌1 例，不明原發部位的腺癌1 例。 本研究已經過我院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署了知情同意書。

1.2 方法

PET-CT 檢查方法：全部患者在禁食6～8 h 以后，經前臂淺靜脈推注18F-FDG（荷蘭Philips 公司，GEMINI GXL-16 型），劑量按照5.18 MBq/kg 進行計算。在注射顯像劑30 min 后，患者飲用300 mL 2.5%的甘露醇， 在進行掃描前再次給與患者相同體積的2.5%甘露醇，以使胃腸道呈充盈狀態。注射顯影劑后的60 min讓患者平靜休息，并在排尿后進行從顱底至股骨中段的全身PET-CT（荷蘭Philips 公司，GEMINI GXL-16型）檢查。18F-FDG 由比利時IBA 公司的Cyclone10/5 和該公司的Syntherra18F-FDG 自動合成儀合成，其放射化學純度在95%以上。 掃描參數：電壓120 kV，電流140 mA。 采用三維模式，同時應用6～7 個窗位對同一個范圍進行圖像采集。 機器自動利用CT 數據進行斷層圖像采集。腹部增強CT 的檢查方法：采用80～100 mL碘普羅胺造影劑，對患者進行常規腹部增強掃描。 檢查使用日本Toshiba 的Aquilion 64 層螺旋CT 儀，掃描參數：電壓120 kV，電流180 mA。

1.3 結果判讀標準

分別請兩位PET-CT 和腹部增強CT 診斷經驗豐富的醫師獨立進行閱片，對原始以及融合后圖像進行綜合分析。PET-CT 關于腹膜轉移的評價標準：①PET顯示陽性：沿腹膜和腸壁有條塊狀、片狀或者結節樣的18F-FDG 聚集，大網膜囊內有不同形態的18F-FDG聚集，最大標準吸收值（SUVmax）≥2.5；②CT 平掃顯示陽性：腹膜和大網膜上出現結節，或大網膜也可呈現“餅”狀[5-6]。PET 和CT 只要出現1 項陽性就可認為出現了腹膜轉移。 腹部增強CT 關于腹膜轉移的評價標準：①腹膜增厚，即壁層腹膜厚度超過2 mm[7]；②除了腹水和透亮的腸圈， 腹膜上任意大小的軟組織結節影或者出現“餅”狀大網膜和/或長度超過1 cm的短條狀影或者斑片，不管強化與否，都是腹膜轉移瘤的表現。 臨床診斷腹膜轉移：在為期6 個月的臨床隨訪的過程中， 對檢查所見病灶和上次病灶進行對比，如果此次病灶范圍和數目有1 項呈加重趨勢，或2 項均加重，可診斷為腹膜轉移；如果隨訪6 個月，病灶沒有增大或者增多， 甚至病灶范圍縮小及數目減少，且患者的身體情況也逐漸好轉，則此病灶為良性病變。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

在109 例患者中出現了85 例腹膜轉移。 經18FFDG PET-CT 檢查得出腹膜轉移82 例，無腹膜轉移27 例。 其中有3 例假陽性（結核2 例和腹膜炎1例），8 例假陰性（4 例結腸癌、3 例胃癌和1 例胰腺癌）。腹部增強CT 檢查得到腹膜轉移62 例， 無腹膜轉移47例。其中有5 例假陽性（2 例結核、2 例膽管細胞癌和1 例膀胱癌），30 例假陰性（5 例胃癌、4 例結腸癌、4 例卵巢癌、4 例淋巴瘤、3 例肝細胞癌、3 例肺癌、2 例胰腺癌、2 例直腸癌、1 例膽管細胞癌、1 例宮頸癌和1 例間皮瘤）。典型的腹膜轉移瘤的影像學圖像見圖1（封三）。 術后證明為腹膜轉移病理，但是影像學顯示陰性的病例（假陰性）影像學圖像見圖2、3（封三）。 術后證明非腹膜轉移但是影像學顯示陽性的病例（假陽性）影像學圖像見圖4（封三）。 經過分析， 在對腹膜轉移瘤的診斷上，PET-CT 明顯優于腹部增強CT，PET-CT 診斷準確率明顯高于腹部增強CT（χ2=9.196，P=0.002）。 見表1。

3 討論

許多惡性腫瘤都容易出現腹膜轉移，種植灶大小各異，且可以發生在從膈肌到盆腔的任何部位。目前，對于腹膜轉移的診斷，金標準是細胞學和病理檢查[8]。但是由于該類檢查都具有一定的創傷性，其在術前病情分期和術后患者隨訪中的應用均受到了很大的制約。 腹水和外周血內的腫瘤標志物，如低聚糖類腫瘤相關糖類抗原（CA199、CA724）、癌胚抗原等可能對于檢測腫瘤的復發有一定的效果，但是卻不能明確腫瘤復發的具體位置[9]。

表1 PET-CT 和腹部增強CT 對腹膜轉移瘤診斷價值的比較[%（n1/n2）]

PET-CT 的CT 平掃和腹部增強CT 掃描均可檢測到不同范圍不同程度的壁層腹膜增厚， 腹膜增厚導致網膜和系膜呈現不同狀態的污垢樣密度影，以及網膜呈現餅形軟組織塊影等。 在病灶的大小、數目、位置、密度、腫瘤組織的形態學改變以及有無腹內脂肪的減少、有無腹水等因素的影響下，腹部增強CT 掃描結果的敏感性和特異性差別很大[10-12]。PET 反映的是活體組織的代謝信息， 通常能夠在腫瘤組織形態結構發生異變之前就檢測出代謝的異常， 因而比CT 更早發現病灶。 與同機CT 的精確解剖圖像結合后，PET-CT 對病灶的診斷更加明確， 也更具優越性， 而且也能夠檢測出對18F-FDG 低或者無攝取的病灶，彌補了PET 在這方面的缺陷。這不僅對發現病灶的遠處轉移有一定意義，對于尋找原發灶，也明顯優于其他設備。 文獻研究表明，PET-CT 診斷胃癌腹膜轉移的準確度為98.8%，敏感度為92.3%，特異度為100.0%[13]。 從本研究23 例胃癌PET-CT 檢出3 例假陰性的結果可以發現， 這3 例患者屬于在臨床上發生腹膜播散轉移的低分化腺癌、 黏液細胞癌或印戒細胞癌。 由于病灶對18F-FDG 的攝取程度比較低，因此PET-CT 檢查得到的標準吸收值接近本底，CT檢查不容易發現小結節，易引起漏診，和文獻報道的結論相一致[14]。

在本研究的病例中，85 例腹膜轉移瘤的主要表現是肝周腹膜的不均勻增厚。根據文獻報道和作者的臨床經驗，這些可以作為腹膜轉移比較可靠的征象[15]。本研究中的1 例腹膜炎假陽性患者PET-CT 檢查結果是肝脾周圍腹膜不規則增厚，其代謝比較活躍，SUVmax 值為8.5； 而行腹部增強CT 檢查后見腹水，內見氣體影， 懷疑感染。 另外有2 例結核患者的PETCT 和腹部增強CT 檢查結果均為假陽性，PET-CT 檢查結果為肝脾周膜新陳代謝異常活躍，影像顯示腹腔有結節樣陰影，SUVmax 值分別是5.7 和7.5， 懷疑腹膜轉移。 以上3 個病例說明腹膜結核的CT 影像表現和SUVmax 值與腹膜惡性腫瘤有相當大的重疊，和文獻報道的結果相一致[16]。

在PET-CT 假陰性研究中得出，1 例胰腺癌患者腸系膜和查見網膜增厚，脂肪密度升高，其內可見多發小結節影，SUVmax 值為1.7。 根據病灶在臨床上所表現出的病變特點， 認為病灶有可能出現了炎性反應， 增強CT 的結果也顯示有可能發生腹膜轉移，最終病理結果提示大網膜有腺癌浸潤現象。 由此可見，SUVmax 值可以在診斷上起到一定的參考作用， 但不能夠獨立診斷腹膜轉移瘤。 PET-CT 的假陰性結果中有1例結腸癌患者，PET-CT 和腹部增強CT 都未查見腹膜轉移的征象。 醫生在為患者進行開腹手術時發現腹膜轉移征象，經過術后病理證實：確診為網膜間黏液腺癌浸潤。 該漏診病例的出現主要有以下兩個原因：①黏液腺癌病灶對18F-FDG 的攝取較低甚至零攝取； ②由于PET 未顯示出人體代謝情況的異常，所以忽略了CT 檢查出的腹部小結節情況， 因此未得到充分的重視。 應該建議患者短期內進行復查，以排除轉移的可能。

總之，PET-CT 進行的是全身檢查，不僅能夠進行功能檢測，還可以呈現清晰的圖像信息，對原發腫瘤和腹膜轉移瘤的診斷均有較高的準確性；而單純的腹部增強CT 僅可以進行局部檢查，只能夠得到病變部位的圖像信息。 經過比較分析，較單純的腹部增強CT來說，PET-CT 具有更大的優勢， 且兩者診斷準確性比較， 差異有統計學意義。 但是由于有些炎性病變如結核，也會出現惡性腫瘤的影像，有時候會較難做出正確的診斷，而且像低分化腺癌或者黏液腺癌等消化系統癌癥，其病灶也會出現18F-FDG 的低攝取甚至是零攝取[17]。 所以，在臨床工作中，要結合患者臨床資料、PET 圖像和CT 圖像進行綜合考慮和分析， 從而做出正確的診斷。

綜上所述，與腹部增強CT 比較，結合了傳統CT和PET 優點的18F-FDG PET-CT 在腹膜轉移瘤診斷中具有更高的臨床價值，也日益成為臨床上惡性腫瘤診斷、分期和治療的重要手段。

[1] 李熳，張志廣，夏秀麗，等.腹膜轉移胃癌的臨床病理特征和相關機制研究[J].天津醫藥，2012，40（5）：437-439.

[2] De Andrade JP，Mezhir JJ. The critical role of peritoneal cytology in the staging of gastric cancer：An evidence-based review[J].Journal of Surgical Oncology，2014，110（3）：291-297.

[3] Wang Z，Chen JQ，Liu JL，et al.FDG-PET in diagnosis，staging and prognosis of pancreatic carcinoma：a meta-analysis[J].World Journal of Gastroenterology，2013，19（29）：4808.

[4] Asagi A，Ohta K，Nasu J，et al. Utility of contrast-enhanced FDG-PET/CT in the clinical management of pancreatic cancer：impact on diagnosis，staging，evaluation of treatment response，and detection of recurrence [J]. Pancreas，2013，42（1）：11-19.

[5] 周江楓，岳建國，賀鋒，等.MSCT 及PET-CT 對胃癌腹膜轉移的診斷價值探討[J].山東醫藥，2013，53（6）：59-60.

[6] 蒲紅，劉登平，王娜，等.腹膜假性黏液瘤多層螺旋CT表現及鑒別診斷[J].實用放射學雜志，2013，29（3）：423-425，442.

[7] Smyth EC，Shah MA. Role of （18F） 2-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography in upper gastrointestinal malignancies [J]. World Journal of Gastroenterology，2011，17（46）：5059.

[8] Sugarbaker PH. Colorectal cancer：prevention and management of metastatic disease[J].Biomed Res Int，2014，32（1）：93-100.

[9] Shimada H，Noie T，Ohashi M，et al. Clinical significance of serum tumor markers for gastric cancer：a systematic review of literature by the task force of the Japanese Gastric Cancer Association [J]. Gastric Cancer，2014，17（1）：26-33.

[10] 潘樹波，趙紅川，謝坤，等.增強CT 和PET/CT 對胰腺癌診斷及分期中的價值[J].肝膽外科雜志，2013，21（6）：453-456.

[11] 王玥，胡子祥，宗慎言，等.基于并行采樣的PET 快電子脈沖數字化研究[J].北京生物醫學工程，2013，32（2）：186-190，214.

[12] 孫蒙蒙，曹永峰，吳水才，等.基于多層次變換和優化方法的PET-CT 圖像彈性配準[J].北京生物醫學工程，2015，34（1）：32-37.

[13] 葉慧，李楊，莫逸，等.PET/CT 顯像在胃癌轉移灶診斷中的應用[J].影像診斷與介入放射學，2012，21（6）：438-441.

[14] Ter Voert EE，Van Laarhoven HW，Kok PJ，et al.Comparison of liver SUV using unenhanced CT versus contrastenhanced CT for attenuation correction in18F-FDG PET/CT [J]. Nuclear Medicine Communications，2014，35（5）：472-477.

[15] 劉一，李亞明，李娜，等.18F-FDG PET/CT 在胰腺良惡性病變的診斷及鑒別診斷中的價值[J].中國醫科大學學報，2014，43（6）：547-552，558.

[16] Song J，Li H， Li Y，et al. Is PET-CT scan an effective tool to differentiate the ascites caused by abdominal malignancy and peritoneal tuberculosis? [J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol，2014，38（2）：e41-3.

[17] Rubini G，Altini C，Notaristefano A，et al. Role of18FFDG PET/CT in diagnosing peritoneal carcinomatosis in the restaging of patient with ovarian cancer as compared to contrast enhanced CT and tumor marker Ca-125 [J].Rev Esp Med Nucl Imagen Mol，2014，33（1）：22-27.