兩種吸痰方式在胸外科氣管插管機(jī)械通氣患者護(hù)理中的應(yīng)用

范麗麗 王小敏 秦彥驊

兩種吸痰方式在胸外科氣管插管機(jī)械通氣患者護(hù)理中的應(yīng)用

范麗麗 王小敏 秦彥驊

目的:探討兩種吸痰方式對(duì)胸外科機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、痰液黏稠度及吸痰間隔時(shí)間的影響。方法:選擇2012年3月～2014年3月行氣管插管機(jī)械通氣患者56例，將患者隨機(jī)分為觀察組27例和對(duì)照組29例。對(duì)照組按傳統(tǒng)方法每2 h氣管導(dǎo)管內(nèi)滴注生理鹽水1～2 ml后吸痰，觀察組按吸痰指征吸痰，不使用生理鹽水進(jìn)行氣道濕化。48 h后觀察兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率、痰液黏稠度、吸痰間隔時(shí)間。結(jié)果:觀察組患者VAP發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，吸痰間隔時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組患者痰液黏稠度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:按吸痰指征吸痰，不使用生理鹽水進(jìn)行氣道濕化吸痰方式可顯著減少VAP發(fā)生率，延長(zhǎng)兩次吸痰間隔時(shí)間，值得在臨床推廣使用。

氣管插管;機(jī)械通氣;吸痰方式;應(yīng)用效果 < class="emphasis_bold">doi:10.3969/j.issn.1672－9676.2015.05.034

10.3969/j.issn.1672－9676.2015.05.034

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指患者在行機(jī)械通氣48 h后或停止機(jī)械通氣后或去除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎，屬于獲得性肺炎的一種特殊類(lèi)型，也是臨床行氣管插管機(jī)械通氣常見(jiàn)的并發(fā)癥，已成為患者致死的原因之一［1］。在氣道管理的過(guò)程中，吸痰是清除氣道分泌物，維持呼吸道暢通的有效方法。本研究探討兩種吸痰方式在胸外科臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用效果，以期將更好的吸痰方式推廣于臨床實(shí)用。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院胸外科2012年3月～2014年3月行氣管插管機(jī)械通氣患者56例，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組29例和觀察組27例。患者機(jī)械通氣時(shí)間＞48 h，營(yíng)養(yǎng)狀況一般，且無(wú)惡病質(zhì)，僅應(yīng)用1種廣譜抗生素。兩組患者在性別、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均選用E360型號(hào)呼吸機(jī)、同種氣管導(dǎo)管及吸痰器材。兩組患者在機(jī)械通氣時(shí)均可達(dá)到有效的氣道濕化效果。吸痰操作人員為專(zhuān)職護(hù)士，吸痰操作均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)和考核。護(hù)士對(duì)按需吸痰指征觀察經(jīng)過(guò)理論和操作考核。患者吸痰前先用100%氧氣常規(guī)吸入2 min，以增加患者的缺氧耐受性。吸痰前用無(wú)菌生理鹽水濕潤(rùn)吸痰管，插管動(dòng)作輕柔，不帶負(fù)壓插入，抽吸帶負(fù)壓，吸痰管自下而上，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，如痰液較多，稍作停留。吸痰管不可反復(fù)上下抽吸，每次時(shí)間不超過(guò)15 s，連續(xù)抽吸不超過(guò)3次，防止損傷氣道黏膜。吸痰時(shí)觀察患者面色，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率等指標(biāo)。在按照上述吸痰常規(guī)方法的基礎(chǔ)上，對(duì)照組每2 h定時(shí)用1～2 ml生理鹽水濕化氣道后吸痰;觀察組根據(jù)患者情況，護(hù)士判斷具備吸痰指征時(shí)，不使用生理鹽水濕化氣道直接吸痰。吸痰指征:患者的氣管導(dǎo)管內(nèi)壁可見(jiàn)有分泌物附著，聽(tīng)診肺部呼吸音減弱、可聞及痰鳴音;患者出現(xiàn)煩躁不安等臨床表現(xiàn)，呼吸的頻次發(fā)生變化或異常，心率減慢，血壓升高，通氣量減少等;血氧飽和度監(jiān)測(cè)下降至90%以下。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南［2］:(1)使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)病。(2)胸部X線片與機(jī)械通氣前比較肺內(nèi)出現(xiàn)浸潤(rùn)陰影或顯示有新的炎性病變。(3)肺有實(shí)變體征和(或)濕性啰音，并且伴有下列條件之一者:①血白細(xì)胞＞10×109/L或＜4.0×109/L，伴或不伴核左移。②體溫＞37.5℃，呼吸道有膿性分泌物。③起病后從支氣管分泌物中分離出新的病原體。

1.3.2 痰液黏稠度分級(jí) Ⅰ度:痰液呈米湯狀或泡沫狀，吸痰后痰液在玻璃接頭的內(nèi)壁上無(wú)滯留;Ⅱ度:吸痰后有少量痰液滯留于玻璃接頭內(nèi)壁上，用水沖洗易洗凈;Ⅲ度:痰液呈明顯的黏稠狀，吸痰時(shí)有大量的痰液滯留于玻璃接頭內(nèi)壁上，難以用水沖洗干凈。

1.3.3 比較兩組患者吸痰間隔時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料用M(QR)表示，采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生率比較(表1)

表1 兩組患者VAP發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者痰液黏稠度比較(表2)

表2 兩組患者痰液黏稠度比較(例)

2.3 兩組患者吸痰間隔時(shí)間比較(表3)

表3 兩組患者吸痰間隔時(shí)間比較［h，M(QR)］

3 討論

3.1 吸痰前常規(guī)滴注生理鹽水存在不利因素 本研究對(duì)照組患者由于頻繁的氣管內(nèi)滴入生理鹽水，可能將細(xì)菌也帶入氣道內(nèi)，增加氣道的感染機(jī)會(huì)，因而，VAP發(fā)生率高于觀察組。口咽部定植菌誤吸是并發(fā)VAP最重要的機(jī)制和途徑［3］，濕化氣道可引起患者的劇烈咳嗽，導(dǎo)致氣管內(nèi)的分泌物上下移動(dòng)，而使口咽部的定植菌沿氣管和導(dǎo)管之間縫隙進(jìn)入到下呼吸道引起感染。氣管內(nèi)滴注生理鹽水時(shí)還刺激了氣道上的交感神經(jīng)受體，從而導(dǎo)致交感神經(jīng)的活性增高，外周的血管收縮而使血壓升高。同時(shí)，生理鹽水注入呼吸道，會(huì)引起支氣管的痙攣或細(xì)支氣管的阻塞，肺泡液的增加從而影響氧彌散功能，造成血氧飽和度下降;部分生理鹽水滯留在支氣管中，可減少肺泡的表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降，也可導(dǎo)致血氧飽和度的下降。另外，神志清醒的患者，看見(jiàn)護(hù)理人員吸痰前用注射器向氣管導(dǎo)管內(nèi)滴入生理鹽水，會(huì)產(chǎn)生恐懼和焦慮感，從而產(chǎn)生嗆咳反應(yīng)甚至導(dǎo)致憋氣加重，反而增加患者的心理負(fù)擔(dān)。

3.2 吸痰前常規(guī)滴注生理鹽水不能降低痰液黏稠度 吸痰前常規(guī)滴注生理鹽水的目的是濕化氣道，稀釋痰液，防止痰液結(jié)痂而阻塞氣道。本研究顯示氣管內(nèi)滴注生理鹽水，對(duì)降低呼吸道分泌物黏稠度無(wú)幫助，反而明顯引起患者的咳嗽反射。

3.3 觀察組吸痰方法能延長(zhǎng)吸痰間隔時(shí)間 對(duì)照組吸痰方法對(duì)時(shí)間要求嚴(yán)格，頻次高，需要大量人手參與護(hù)理工作，從而給醫(yī)院帶來(lái)了較大的經(jīng)濟(jì)和運(yùn)營(yíng)壓力。本研究顯示觀察組吸痰間隔時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.01)，提示按需吸痰可大大減少護(hù)理人員的工作時(shí)間，延長(zhǎng)兩次吸痰的間隔時(shí)間，減少吸痰的頻次，減少人力和物力的消耗，提高工作效率。另外，頻繁吸痰是引發(fā)感染的一個(gè)重要因素，由于吸痰過(guò)于頻繁易造成患者的氣道損傷，應(yīng)盡量避免不必要的頻繁吸痰［4］。

3.4 應(yīng)采用正確有效的方法保證氣管插管機(jī)械通氣患者呼吸道充分濕化 氣管插管或氣管切開(kāi)時(shí)，外界的細(xì)菌可以繞過(guò)宿主上呼吸道防御系統(tǒng)，同時(shí)患者的呼吸道纖毛清除系統(tǒng)功能以及咳嗽機(jī)制削弱，極易引起VAP［5］。如果對(duì)人工氣道的濕化不夠，將在人工氣道或上呼吸道上形成痰痂，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高［6］。因此，保持呼吸道的充分濕化非常重要。濕化的效果應(yīng)達(dá)到人工氣道對(duì)溫度、濕度的要求，從而維持呼吸道的纖毛活動(dòng)，預(yù)防氣道的水分丟失過(guò)多所導(dǎo)致的分泌物黏稠和排除障礙。必須采取更加安全有效的護(hù)理措施保證呼吸道的濕潤(rùn)，而不是常規(guī)的吸痰前注入生理鹽水。可采取對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行加溫加濕、使用有效的呼吸機(jī)霧化吸入、濕熱交換過(guò)濾器(人工鼻)、呼吸機(jī)的電熱恒溫濕化裝置等使吸入的氣體充分濕化，以便有效地清除呼吸道分泌物、控制肺部的感染、減輕患者的痛苦，減少患者的住院天數(shù)和住院的費(fèi)用，提高患者的生命質(zhì)量。

3.5 注重人員統(tǒng)一培訓(xùn)和考核 由于觀察組按需吸痰，對(duì)操作人員對(duì)吸痰時(shí)機(jī)的判斷有一定要求，因此必須篩選有資質(zhì)的護(hù)理人員，進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)和考核后才能勝任臨床工作。操作人員必須技術(shù)過(guò)關(guān)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。防止由于操作人員對(duì)吸痰時(shí)機(jī)判斷的錯(cuò)誤和操作，引起VAP發(fā)生率增加。筆者認(rèn)為，要使按需吸痰廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)操作人員的要求是必須也是最重要的。在不能保證操作人員素質(zhì)的前提下，寧可使用常規(guī)的吸痰方法來(lái)避免人為的VAP發(fā)生及痰痂形成等引發(fā)的一系列問(wèn)題。

4 小結(jié)

本文研究結(jié)果表明，常規(guī)的吸痰方法，可導(dǎo)致VAP發(fā)生率的增加，并且不能降低痰液黏稠度，吸痰間隔時(shí)間短。不利于患者的康復(fù)，使患者住院的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)都有所增加。護(hù)理人員的工作量也比較大，不能減少醫(yī)院人力和物力的使用。而新的吸痰方法，可以避免常規(guī)吸痰方法所導(dǎo)致的一系列問(wèn)題，但是對(duì)于護(hù)理人員的素質(zhì)要求比較高。這也是新的吸痰方法未廣泛應(yīng)用于臨床的一個(gè)重要因素。因此，如何更好的培養(yǎng)護(hù)理人員，使之能良好的判斷吸痰時(shí)機(jī)是我們急待解決的問(wèn)題。

［1］金 歡，楊立丹，文 琴.無(wú)菌吸痰管在氣道濕化中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(7):109－110.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2002，14(3):160－161.

［3］葉素娟.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27(17):17－18.

［4］戴靜我，陸愛(ài)紅，何月桂，等.EICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)因素分析及護(hù)理預(yù)防［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(15):1367－1368.

［5］周玉華，宋義英，劉奕彬，等.循證護(hù)理在治療重型顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(13):34－35.

［6］王東平，王 萍.ICU氣管切開(kāi)術(shù)后患者不同氣道濕化方法對(duì)吸痰的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28(13):1221－1222.

Discussion of two types of sputum suction nursing in thoracic surgery patients with tracheal intubation and mechanical ventilation

FAN Li－ li，WANG Xiao－ min，QIN Yan－ hua(Ruijin Hospital of Shanghai Jiaotong University，Shanghai200025)

Objective:To explore the application of two types of sputum suction in thoracic surgery in ventilator associated pneumonia in patients with mechanical ventilation，sputum viscosity，and the influence of the frequency of sputum suction to the nurse.Methods:The study included 56 patients from March 2012 to March 2014 underwent tracheotomy and mechanical ventilation patients.The patients were randomly divided into observation group of 27 cases and control group of 29 cases.The control group according to traditional methods of each 2 hours of endotracheal tube infusion of saline 1 to 2 ml after sputum aspiration，while the observation group according to sputum suction of pointer airway humidification without using physiological saline.The incidence of ventilator－ associated pneumonia(VAP)，sputum viscosity and nurse suction interval frequency changes were observed after 48 hours.Results:The incidence of VAP in observation group was lower than the control group(P＜0.05).The two groups had no statistically significant difference in sputum viscosity(P ＞0.05).The study group of sputum suction time interval was longer than the control group(P＜0.05).Conclusion:The observation group of sputum suction can reduce the incidence of VAP，extend the two suction times interval though no significant difference in sputum viscosity.It is worthy of clinical application.

Intubation;Mechanical ventilation;Sputum suction;Effect

200025 上海市 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院普胸外科范麗麗:女，本科，主管護(hù)師

2014－07－09)

(本文編輯 崔蘭英)