原位二次動靜脈內瘺吻合術后不同時間穿刺的效果比較

朱登鳳 劉金云 葛志蘭

建立和維護良好的動靜脈內瘺(AVF)是終末期腎臟病患者進行維持性血液透析(MHD)治療的重要前提。但MHD患者的AVF由于糖尿病、血管炎、低血壓等自身疾病的影響，加之長期反復穿刺造成血管壁損傷和內膜增厚，以及穿刺不當造成內瘺狹窄和血栓形成等諸多因素，直接影響了內瘺血管功能，降低了透析效果，導致患者生活質量和生存率下降［1］。我科對已成熟并使用的AVF失功能的患者，在原位行二次AVF吻合術，對術后不同時間穿刺造成的內瘺血流量及內瘺狹窄、假性動脈瘤、內瘺閉塞等穿刺并發癥情況進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月～2013年5月我科收治的規律MHD≥6個月、病情穩定但出現AVF失功能的MHD患者50例。將入組患者隨機等分為對照組和觀察組，對照組術后即行深靜脈臨時置管維持正常透析，1個月后再進行內瘺穿刺，觀察組術后首次透析即進行內瘺穿刺。其中對照組男14例，女11例;年齡24～65歲，平均年齡(46.1±18.2)歲;原發病為慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病7例，高血壓性腎損害4例，梗阻性腎病3例，多囊腎1例。觀察組男12例，女13例，年齡21～63歲，平均年齡(29.2±14.5)歲;原發病為慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病6例，高血壓性腎損害5例，梗阻性腎病2例，多囊腎1例。兩組患者首次AVF手術均行橈動脈－頭靜脈端側或側側吻合，透析中血流量維持在200～250 ml/min;首次AVF使用時間為6～52月，平均(26.3±13.9)月。所有患者二次手術前AVF血管搏動和震顫均減弱或消失，透析中血流量均明顯下降，經血管彩色多普勒超聲(GE 730PRO)證實均出現AVF血栓形成或狹窄，予急診行內瘺原位探查術，并重新行橈動脈－頭靜脈端側或側側吻合術，術后所有患者AVF血管搏動和震顫明顯，切口均無滲血和感染。

1.2 方法 兩組每次穿刺均采用繩梯法，每次透析時按1～2 cm距離更換動靜脈穿刺點，穿刺結束后無菌創可貼覆蓋穿刺點。具體穿刺區別如下:

1.2.1 穿刺方法 對照組動脈穿刺點選擇在AVF血管距離吻合口5 cm以上，離心方向且針尖斜面向上穿刺，靜脈穿刺點可選擇在AVF血管(距動脈穿刺點8～10 cm)或同側貴要靜脈，向心方向且針尖斜面向下穿刺。觀察組動脈穿刺點選擇在AVF血管距離吻合口8 cm以上，靜脈穿刺點選擇同側貴要靜脈或者是下肢足靜脈，動靜脈穿刺針均向心方向且針尖斜面向下穿刺，1月后待吻合口完全愈合，動靜脈穿刺點選擇可同對照組，均行向心方向且針尖斜面向下穿刺。

1.2.2 選擇穿刺針 觀察組術后1月內選用17 G穿刺針(尼普洛株式會社)，1月后采用16 G穿刺針;而對照組術后1月采用16 G穿刺針。

1.2.3 按壓方法 對照組患者先后拔除動脈和靜脈穿刺針，用無菌紗布疊成兩塊紗布方塊(長寬約4 cm，厚約2 cm)，用大拇指指腹分別縱向按壓AVF穿刺點約3 min，再用彈力繃帶加壓約30～120 min，按壓力度以穿刺點無滲血及能觸及震顫為宜。觀察組患者在上述按壓方法的基礎上，為減小動脈血流對吻合口的沖擊力，在術后前3次透析拔針前，先用紗布方塊(長寬約4 cm，厚約2 cm)在彈力繃帶加壓下輕輕壓迫吻合口，力度以能觸及震顫為宜。

1.2.4 透析方法 兩組患者均使用費森尤斯4008 S血液透析機或金寶AK－95機型進行血液透析，透析器為FB－150 U，每周透析3次，每次4 h，血流量200～250 ml/min，透析液為標準碳酸氫鹽，透析液速度500 ml/min。觀察組術后首次透析予無肝素，以后據穿刺點和手術切口情況和對照組一樣均采用低分子肝素個體化抗凝。

1.3 觀察指標 分別在術后第1，3，6，12個月使用彩色多普勒超聲檢測兩組患者的內瘺血流量，并記錄兩組患者術后12個月內瘺狹窄、假性動脈瘤、內瘺閉塞等穿刺并發癥。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0統計軟件，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間點AVF血流量比較(表1)

表1 兩組患者術后不同時間點AVF血流量比較(ml/min，±s)

表1 兩組患者術后不同時間點AVF血流量比較(ml/min，±s)

注:兩組患者術后AVF血流量比較，組間、不同時間點以及組間與不同時間點交互作用無統計學差異，P＞0.05

個月對照組組別 例數 1個月 3個月 6個月 12 25 241 ±14.8 237 ±15.8 241 ±16.5 246 ±13.9 25 237 ±18.2 239 ±16.9 239 ±17.6 243 ±14.6觀察組

2.2 兩組患者術后12個月AVF穿刺并發癥的比較(表2)

3 討論

AVF是MHD患者賴以生存的“生命線”。前臂橈動脈、頭靜脈內瘺因其具有較強的手術可行性，較高的穿刺利用率成為MHD患者首次建立永久性血管通路的首選［2］。但由于有些患者自身血管條件欠佳，透析后的低血壓，醫護人員穿刺與壓迫方法不當等多種因素而造成AVF管腔狹窄、血栓形成、穿刺破裂出血等諸多并發癥，最終導致AVF失功能，其中以內瘺血栓形成最為常見［3］。據文獻報道，血栓形成發生在4 h內的AVF可選擇尿激酶溶栓治療，而發生在12 h內的AVF可行手術取栓和內瘺重建、影像介入等方式治療［4－5］。然而透析后由于患者血栓形成時毫無感覺而疏于對AVF的定時檢查，從而喪失了溶栓治療的機會，而介入治療費用又較昂貴，因此在原位行二次內瘺動靜脈吻合術是絕大多AVF失功能的主要治療方法。但通過長期的走訪調查發現，許多透析中心特別是基層單位，術后行中心靜脈臨時置管作為透析的過渡治療手段，既增加了患者的經濟負擔又影響了患者的生活質量。基于此，我科MHD患者在發生AVF失功能后，急診行原位取栓并行二次內瘺動靜脈吻合術。觀察組動脈穿刺點選擇在距離吻合口8 cm以上，較大程度上遠離吻合口，這樣既可以防止距離過短造成的穿刺點壓力較大而導致的血管損傷和局部出血后血腫的形成，又可以防止拔針后按壓過度靠近吻合口而導致局部再次血栓形成，加之采用繩梯法穿刺，極大地減少了血管內膜增厚和血管腔狹窄的發生幾率，從而避免引起AVF的再次失功能。此外，觀察組動靜脈穿刺點進行針面朝下穿刺，使得針面朝上穿刺形成的創面由“v”型變為“”型，明顯減小了血管的創面大小［6］，從而進一步保護了二次AVF術后的使用壽命。

本科通過1年的臨床觀察，發現觀察組術后第1，3，6，12個月的AVF血流量均能達到230 ml/min以上，與對照組比較無明顯差異，表明術后首次透析即行AVF穿刺，既不會影響吻合口的愈合，又能保證充足的血流量，達到較好的透析效果，完全避免了術后中心靜脈臨時管的置入。同時對兩組患者術后可能出現的并發癥加以觀察，發現觀察組假性動脈瘤及吻合口狹窄的發生率明顯小于對照組，分析其原因可能與兩組動脈端采取不同的穿刺方向有關。長期離心穿刺使在穿刺點與吻合口之間的血管局部擴張，加之較強的動脈血流的對血管壁長期沖擊，血管彈性減弱，極易導致假性動脈瘤的發生［7］。動脈端向心方向穿刺，增加了穿刺點距吻合口的距離，減少了穿刺點壓力，降低了拔針按壓時局部滲血的發生率，最終有效防止了血栓形成而導致的吻合口狹窄［8］。此外，動脈端向心方向穿刺進針操作方便、血流量充分，進一步減少了觀察組患者術后并發癥的發生。

綜上所述，原位二次AVF吻合術后首次透析即可行內瘺穿刺，再由經驗豐富的護士操作，不僅能保證充足的血流量，采用合適的穿刺方法，還能減少術后穿刺相關并發癥。避免了因置入深靜脈臨時導管給患者造成的經濟負擔和精神痛苦，臨床中值得借鑒。

［1］ A1lon M.Fistula First:recent progress and ongoing challenges［J］.Am J Kidney Dis，2011，57(1):3 －6.

［2］ Medkoulfi G，Aghai R，Anabl A，et a1.Analysis of vascular access in hemodialysis patients:a report from a dialysis unit in Casablanca［J］.Sandi J Kindney Dis Transpl，2012，17(4):516 － 520.

［3］ 王可平，趙光本，林志麗.血液透析患者動靜脈內瘺血栓形成原因及防治進展［J］.國際泌尿系統雜志，2008，28(2):248 －253.

［4］ 宋 巖，李冀軍，張壹言，等.局部尿激酶溶栓治療血液透析患者動靜脈內瘺血栓療效及治療方案探討［J］.中國血液凈化，2007，6(11):597 －600.

［5］ 沈 波，張 薇，田樹敏.慢性腎衰血液透析病人動靜脈內瘺血栓形成的臨床分析［J］.實用醫學雜志，2005，21(1):67 －68.

［6］ 劉文虎.應進一步強化對血液透析患者血管通路的管理［J］.中國血液凈化，2004，3(7):353 －354.

［7］ 宮 麗，黃潔波，臧秀娟，等.自體動靜脈內瘺在血液透析患者應用中的并發癥分析［J］.中國血液凈化，201l，10(10):531 －534.

［8］ Costa E，RochaS，Rocha－Pereira P，et a1.Cross－talk between inflan nation.Coagulation/fibrinolysis and vascular access in henodialysis patients［J］.J Vasc Access，2008，9(4):248 －253.