注重循證醫學理念在血管神經病學帶教中的應用

袁俊亮，李淑娟，胡文立

臨床見習和實習階段是理論知識聯系臨床實踐的關鍵時期，也是學生對神經病學產生興趣的啟蒙階段。作為一直從事神經病學教學工作的青年教師，本文對傳統神經病學教學理念存在的問題進行闡述，并強調了在血管神經病學教學和臨床實踐過程中，指導教師應時刻不忘向醫學生傳播循證醫學的理念，注重查找血管性神經疾病循證醫學證據的教學思想。

首先，傳統醫學教育模式的核心是“以教為主”，即以教學大綱為綱，以課堂教學為主，臨床見習為輔。教學方式主要采用掛圖、板書、多媒體幻燈等形式，形式單調，不夠形象化，限制了教師教學水平和學生主觀能動性的發揮。循證醫學教學方法的核心思想是“以問題為中心”，教師難以照本宣科，需要對現有教學內容不斷更新、補充和修訂，并采用啟發式、學導式等教學方法進行教學，同時激發了學生主動學習的主觀能動性，并為學生日后從事醫學科學研究、撰寫醫學科研論文奠定了堅實的基礎。近年來，血管神經病學（Vascular Neurology）作為一門新興的學科，其教學理念發展迅速，知識更新日新月異，各種新指南和新觀點不斷更新，因此為適應現代醫療發展的需要，必須改變傳統陳舊的教學觀念，注重循證醫學理念在血管神經病學帶教中的應用，這對培養創新思維的開拓型人才、提高國際競爭力具有重要的意義[1]。

現以循證醫學教學理念在血管神經病學領域中的應用展開闡述。首先，提出問題：目前“關于急性缺血性卒中早期是否立即降壓，以及降壓的目標值”等問題一直是臨床醫生爭論的焦點，缺血性卒中急性期如何選擇更好的降壓策略？查閱資料：進入PubMed、Cochrance、EMBASE、Blackwell、EBSCO、中國知網等中英文數據庫查閱文獻；根據文獻，比較歐美、我國等不同國家的指南，關于降壓目標值，各大指南的推薦并不完全一致。

2014年美國卒中及短暫性腦缺血發作二級預防指南[2]：降壓治療適用于未經治的缺血性卒中/短暫性腦缺血發作患者發病數日內收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg（Ⅰ類建議，B級證據）；降壓目標值或血壓降幅尚未確定，仍需遵循個體化原則，但應使收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg（Ⅱa類建議，B級證據）；既往腔隙性梗死患者，收縮壓目標值＜130 mmHg（Ⅱb類建議，B級證據）。2014美國高血壓指南[3]：60歲以上人群的目標血壓為150/90 mmHg，60歲以下人群目標值為140/90 mmHg，包括糖尿病和腎病患者。2013年美國急性缺血性卒中患者的早期管理指南[4]：卒中發生后何時開始長期降壓仍無定論。對于準備進行溶栓治療者，應謹慎降壓，使開始溶栓治療前，收縮壓＜185 mmHg、舒張壓＜110 mmHg（Ⅰ類建議，B級證據）。如果應降壓，臨床醫師應該確保血壓在靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）治療前和治療后第1個24 h，穩定在較低的水平，保持低于180/105 mmHg。血壓明顯升高，且不接受rt-PA溶栓治療的患者，合理的目標是，在卒中發病后第1個24 h內降壓15%。一致的意見是，除非收縮壓＞220 mmHg或舒張壓＞120 mmHg，否則應避免給予降壓治療（Ⅰ類建議，C級證據）。對于大多數患者，在卒中起病24 h后啟動長期降壓治療是比較合理的（Ⅱ類建議，B級證據）。2013歐洲高血壓指南[5]：高血壓合并腦血管病治療策略急性卒中第1周不建議降壓治療（Ⅲ類建議，B級證據）。有卒中或短暫腦缺血發作史的高血壓患者血壓目標值是＜140 mmHg（Ⅱa類建議，B級證據）。2010年中國急性缺血性卒中診治指南[6]：準備溶栓者，應使收縮壓＜180 mmHg、舒張壓＜100 mmHg；血壓持續升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療；有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩，可于卒中24 h后開始恢復使用降壓藥物。

總結發現不同版本的各國指南對于卒中急性期降壓的目標值不盡相同，因此，急性缺血性卒中患者高血壓的調控應遵循個體化、慎重、適度的原則。一般認為，缺血性卒中發病24 h內，除非血壓＞200/110 mmHg，一般不應降壓，且減壓幅度應小于15%。卒中早期（24 h～7 d）持續存在的高血壓可以采取較為積極的降壓治療策略。穩定的輕中型卒中患者，在發病24 h后可恢復使用降壓藥，但新啟動的降壓治療一般應在發病7 d以后。一般情況下，有卒中病史的高血壓患者的血壓目標值一般為140/90 mmHg。

根據上述舉例示范，帶教老師布置一個新的問題讓學生們自己檢查文獻，采用循證醫學的方法，查找出最佳的診療方案：如何選擇出血性卒中急性期的降壓治療策略？

綜上所述，傳統的灌輸式教學已經不能適應血管神經病學教學模式的轉變，循證神經病學是隨著世界循證醫學和血管神經病學的進步而不斷發展的。未來需要更多的國內高質量的隨機對照臨床試驗來加強循證醫學證據，注意提高研究的設計質量和實施的規范性，注重結果的真實性和可靠性，不斷提高研究質量，來更好地推動血管神經病學的不斷發展[7]。因此，我們相信，將循證醫學教學理念引入血管神經病學的教學中，將會對血管神經病學教學的進一步發展、培養高素質的神經病學人才和提高醫療質量產生重大而深遠的影響。

1 李娜, 王春雪, 趙性泉. 在血管神經病學教學中培養醫學生創新能力淺談[J]. 中國卒中雜志, 2014, 9:885-886.

2 Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2014,45:2160-2236.

3 James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidencebased guideline for the management of high blood pressure in adults:report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8)[J]. JAMA, 2014, 311:507-520.

4 Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013, 44:870-947.

5 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension:the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J, 2013, 34:2159-2219.

6 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]. 中華神經科雜志, 2010, 43:146-153.

7 劉鳴. 循證神經病學的發展、問題與展望[J]. 中國循證醫學雜志, 2005, 5:91-96.