應用SEGUE量表評價腦血管病臨床見習課中醫患溝通技能培養的效果

周 衡

良好的醫患關系是實現治療目標的重要保障，它必須建立在有效的醫患溝通的基礎上，迄今為止，國內的醫學院校還沒有專門設立醫患溝通課程，而醫學生由于實際操作經驗的不足，在步入臨床工作時缺乏相應的醫患溝通技能[1]。為了改變這一現狀，醫學院校采取了多種措施，也取得了一定的成果，但如何用量化的標準來衡量醫患關系技能培養的效果，一直是困擾教師們的問題。

2001年，Makou編制了SEGUE量表用于評價醫療溝通技能的教學與培訓效果。作為一種教學工具，SEGUE量表在教學實踐中取得了積極的效果，既有穩定的可操作性，又在不同的評估者之間保證了足夠的信度，因而日益得到廣泛的應用[2]。本研究通過SEGUE量表評價腦血管病臨床見習課中醫患溝通技能培養的效果，以期對今后的教學工作提出借鑒。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選取首都醫科大學臨床醫學五系2009級七年制醫學生30名，男生14名，女生16名。

1.2 研究方法

1.2.1 SEGUE基線評分 在腦血管病見習課中，邀請腦血管病標準化患者，要求參加本研究的醫學生完成從詢問病史、簡單查體到交代病情的過程。根據每名醫學生在溝通技能方面的表現，評出SEGUE得分并存檔作為基線數據。

1.2.2 教學方法 選擇2名具備中國醫師人文醫學執業技能培訓資質的神經內科醫師作為指導教師，選擇中國醫師協會制定的“醫師人文醫學執業技能”系列課程標準教材和中國醫師人文醫學執業技能培訓體系中“與患者及其家屬建立和諧關系”、“病史采集”、“病情告知”及“解釋病情/制定雙方同意的治療計劃”4個模塊作為主要授課內容[3]。采取理論課與小組討論、標準化患者實習相結合的方式。

每次理論課之后，組織學生進行分組討論，結合教材及臨床醫療實踐中提供的個案，引導學生提出解決醫患溝通問題的方法并加以點評，幫助學生設計具有人文精神的醫患溝通技巧。要求學生在醫患溝通的過程中做到以下幾個要點：①儀表端莊；②事先充分了解患者的背景資料；③應用啟發式的提問方式；④由于腦血管病患者中老年人比較多，有些患者存在不同程度的贅述，給患者充分表達的機會，在合適的機會用合適的方法，把患者的敘述引導到正確的方向；⑤充分了解患者的訴求；⑥在交流過程中，及時做出階段性總結，并與患者進行信息核對。

1.2.3 教學效果評估 在教學過程結束后，再次邀請與基線評估時不同的標準化患者，應用SEGUE量表對學生的醫患溝通技能進行評測。該量表包括5個維度、25個子項目：即準備（set the stage）、采集信息（elicit information）、提供信息（give information）、理解患者（understand the patients perspective）、結束（end the encounter）；在溝通過程中，溝通內容項出現1次就給分，溝通技巧項有1次沒有做到就不給分。并將評測結果與基線評分進行統計學分析。

1.3 統計學方法 采用統計軟件SPSS 17.0進行統計學處理。計量資料符合正態分布，采用（）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05差異具有顯著性。

2 結果

醫患溝通技能教學前SEGUE基線評分（12.42±2.80）；教學結束后，SEGUE測評得分（17.95±3.56），差異有顯著性（t=4.0，P=0.009）。

3 討論

近年來，醫患矛盾越來越成為困擾臨床醫生的一個問題[4-5]，而造成醫患矛盾升級的一個主要原因就在于兩者之間缺乏有效的溝通手段[6]。缺乏臨床工作經驗的醫學生尤其需要在這方面得到引導。已有研究表明，通過正規而有計劃的訓練，醫學生的醫患溝通技巧可以得到有效地提高[7]。而良好的醫患關系有助于提高患者的醫療依從度[8]，并有效地避免可能出現的醫患矛盾[9]。

人文醫學是對醫學中的人文內涵的概括和抽象，它包括醫學倫理學、醫學心理學、醫學哲學、醫學方法學、醫學人類學、醫學美學、醫學社會學、醫學邏輯學等。作為一個新的學科群，人文醫學是醫學走向成熟的標志[10]。人文醫學的核心是以人文本，關注人的社會屬性。在有限的授課時間之中，我們提煉了醫學心理學、倫理學、社會學的相關內容，結合實例，幫助醫學生搭建人文醫學的理念。此外，我們重點做了以下兩項工作：一是師資選擇，我們選擇了具有豐富臨床工作經驗的醫師負責授課，同時要求授課醫師經過正規的人文醫學師資培訓，以此保證教學質量；二是選擇適宜的實習病種，在神經內科疾病譜當中，腦血管病占據了相當大的比例，這部分患者多集中于中老年，其年齡、病情、癥狀、治療及面對的心理問題相對接近。由于腦血管病屬于醫學院本科生神經病學課程的重點部分，醫學生對其了解相對更加深刻，因此，我們以腦血管病為切入點，結合標準化患者，將人文醫學的理念融入醫患溝通技能培養課程之中，通過這一課程，醫學生的醫患溝通能力有了明顯的提高。

在既往的教學工作中，如何量化教學成果一直是困擾教師的一個問題，尤其是針對醫患溝通技巧這類偏重實際操作的課程，很難用筆試、口試等傳統方式來衡量教學效果。在本研究中，我們選擇了SEGUE量表來達到這一目的。

21世紀初，美國畢業后醫學教育認證委員會確立了6項指標用以評價住院醫師的各項醫療實踐技能[11]，經過多年檢驗，這幾項指標兼具實用性、有效性及可靠性，SEGUE量表正是其中之一[12]。十余年來，SEGUE的應用范圍擴大到了包括在校醫學生在內的范疇[13]。

SEGUE量表的價值在于提供了一種用于醫患溝通技巧這一特殊領域的可以量化的評價標準[14]。它的問題設置簡單明了，可以用“是/不是”這樣的問題來判斷醫學生是否完成了醫患溝通的各項任務。通過這一量表，不但可以評價已有的教學效果，還可以發現在醫患溝通中醫學生存在的問題，為今后的教學提供目標[15]。SEGUE量表的優點還在于它良好的內部連貫性、可靠的信度及較強的實用性[16]。通過SEGUE量表，教師可以了解教學目標是否實現，現有的教學方案是否需要調整，做到有的放矢。

人文醫學的理念可以提高醫患溝通技能培養課程的教學效果，SEGUE量表可以為教學效果提供有效的評價手段。

1 丁建, 張少佼, 陳璽華, 等. 實習醫生醫患溝通現狀的多中心調查與對策[J]. 中國高等醫學教育, 2012, 6:58-59.

2 Makoul G. The SEGUE Framework for teaching and assessing communication skills[J]. Patient Educ Couns, 2001, 45:23-34.

3 殷大奎. 中國醫師人文醫學執業技能培訓系列教材·初級. 醫患溝通[M]. 北京:人民衛生出版社, 2006:11-12.

4 王麗, 袁鐘, 李紅英, 等. 我國醫患關系緊張的誘因與對策[J]. 現代醫院管理, 2014, 12:10-13.

5 朱淑婷. 醫患關系緊張引發的思考[J]. 繼續醫學教育,2014, 28:112-114.

6 張靜瑩, 馬新芳. 新醫患關系下應大力加強醫學生醫患溝通教育[J]. 教育教學論壇, 2015, 3:50-51.

7 Rodriguez HP, Anastario MP, Frankel RM, et al.Can teaching agenda-setting skills to physicians improve clinical interaction quality? A controlled intervention[J]. BMC Medical Education, 2008, 8:3.

8 Stewart M, Brown JB, Donner A, et al. The impact of patient-centered care on outcomes[J]. J Fam Pract,2000, 49:796-804.

9 劉志紅. 和諧醫患關系構建視角下醫學生語言溝通能力培養策略分析[J]. 山東社會科學, 2014, 12:103-104.

10 彭紅, 李永國, 陳立章. 醫學模式的人文回歸與醫學人文素質教育[J]. 中國高等醫學教育, 2005, 4:6-7, 16.

11 Rose SH, Burkle CM. American Board of Anesthesiology Clinical Competence Committee.Accreditation Council for Graduate Medical Education competencies and the American Board of Anesthesiology Clinical Competence Committee:a comparison[J]. Anesth Analg, 2006, 102:212-216.

12 Duffy FD, Gordon GH, Whelan G, et al. Assessing competence in communication and interpersonal skills:the Kalamazoo Ⅱreport[J]. Acad Med, 2004,79:495-507.

13 Skillings JL, Porcerelli JH, Markova T.Contextualizing SEGUE:Evaluating Residents'Communication Skills Within the Framework of a Structured Medical Interview[J]. J Grad Med Educ,2010, 2:102-107.

14 Lee YH, Lee YM. Development of a patient-doctor communication skills model for medical students[J].Korean J Med Educ, 2010, 22:185-195.

15 Lundberg KL. What are internal medicine residents missing? A communication needs assessment of outpatient clinical encounters[J]. Patient Educ Couns,2014, 96:376-380.

16 Schirmer JM, Mauksch L, Lang F, et al. Assessing communication competence:a review of current tools[J]. Fam Med, 2005, 37:184-192.