10例孤立性纖維性腫瘤臨床病理學研究

羅麗花+張婉儀+阮君+陳建初+李炳權

[摘要] 目的 分析孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）的臨床表現、病理學特點、免疫組織化學表型，并隨訪，探討其診斷、鑒別診斷及預后。 方法 對10例孤立性纖維性腫瘤進行臨床資料、病理學特點分析及隨訪，并進行Vimentin、CD34、Bcl-2、CD99、SMA、β-catenin等免疫組織化學檢測。 結果 10例患者中，男6例，女4例，發病年齡31～78歲，平均53.2歲；4例發生在臟層胸膜，2例發生在壁層胸膜，1例發生在胸壁皮下，1例發生在頸部，1例發生在縱隔，1例發生在背部皮下。鏡檢腫瘤組織主要由梭形細胞構成，可見程度不同的細胞豐富區及細胞稀疏區，瘤細胞呈短梭形或卵圓形，核分裂像因病變程度而異。其間可見豐富的膠原纖維，可伴玻璃樣變性或黏液樣變。免疫組化顯示Vimentin、CD34、Bcl-2、CD99和β-catenin陽性，SMA灶性或弱陽性。 結論 孤立性纖維性腫瘤可發生于全身各處，臨床病理特征及免疫組化表型有助于診斷及鑒別診斷。其生物學行為與組織學形態、生長方式有關，大部分為良性，一般手術完整切除預后良好；少數有低度惡性、惡性可能，表現為局部復發或轉移，術后患者需長期隨訪。

[關鍵詞] 孤立性纖維性腫瘤；免疫組織化學；CD34；Bcl-2；鑒別診斷

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）35-0056-04

孤立性纖維性腫瘤是一種較為少見的中間型軟組織腫瘤，其組織來源未明?，F有研究認為它是一種起源于CD34陽性的樹突狀間葉細胞的腫瘤，并具有向纖維母細胞、肌纖維母細胞分化的特征[1]。它最初由Klemperer等[2]1931年報道，主要發生在胸膜，曾被稱為“局限性纖維間皮瘤”、“胸膜下纖維瘤”等。迄今為止，認為其可發生在全身各部位。其組織學形態復雜、多樣，生物學行為難以預測。為了更好認識此類腫瘤，我們收集10例SFT，旨在探討該腫瘤的臨床病理學特點及鑒別診斷等，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料來源

收集清遠市人民醫院病理科2005年7月～2013年7月間診斷為孤立性纖維性腫瘤手術標本10例，其中男6例，女4例。年齡31～78歲，平均53.2歲（表1）。

1.2 方法

標本經4%中性福爾馬林固定，常規石蠟包埋、切片，行HE染色和免疫組化染色。免疫組化采用SP法，具體操作方法按說明書進行。所用抗體包括：Vimentin、CD34、Bcl-2、CD99、SMA、β-catenin等均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。

2 結果

2.1 臨床特征

10例患者中4例發生在臟層胸膜，2例發生在壁層胸膜，1例發生在胸壁皮下，1例發生在頸部頸靜脈孔區顱內外溝通型的占位病變，1例發生在縱隔，1例發生在背部皮下。臨床主要表現為腫瘤區的壓迫癥狀，如壓痛、吞咽困難、活動后氣促、咳嗽咳痰等，其中1例患者伴有低血糖癥狀（表1）。

2.2 大體及鏡檢

2.2.1 大體 大部分腫瘤為境界清楚的腫物，可見部分或完整包膜。腫物大小最小1.8 cm×1.6 cm×1.2 cm，最大28 cm×12 cm×10 cm。切面多為結節狀，灰白、灰紅色，質地略硬；部分區域見黏液樣改變、出血區等。

2.2.2 鏡檢 腫瘤組織主要由梭形細胞構成，可見程度不同的細胞豐富區及細胞稀疏區，瘤細胞呈短梭形或卵圓形，核分裂像因病變程度而異，部分區域可富于鹿角形血管并形成血管外皮瘤樣結構（圖1）。其間可見豐富的膠原纖維，可伴玻璃樣變性或黏液樣變；部分病例夾雜成熟脂肪細胞。1例可見成簇的上皮樣小圓形細胞（圖2）。其中8例瘤細胞無非典型性，核分裂像少見，無出血、壞死。1例部分區域瘤細胞豐富，易見核分裂像（9/10HPF），病變考慮為低度惡性。1例瘤細胞密度明顯增加，中度異型，核分裂像易見（20個/10HPF），并見多灶壞死，病變符合惡性（表2）。

2.3 免疫組化

Vimentin陽性10例，CD34陽性（圖3）10例，Bcl-2陽性（圖4）9例，CD99陽性10例，SMA弱陽性2例，β-catenin胞漿陽性10例，其中2例部分核陽性（表2）。

2.4 隨訪

手術后平均隨訪44.5個月，1例患者術后5個月死亡，其余均術后生存至今。

3 討論

3.1 臨床特征

SFT常好發于中老年人，無性別差異；可發生于身體任何部位。臨床表現因部位不同而各異，早期表現為緩慢增大的無痛性腫塊，較大的腫瘤可有壓迫癥狀，個別病例可伴杵狀指、低血糖癥[3]，是由于產生一種胰島素樣生長因子而導致的副腫瘤綜合征。

3.2 病理學特征

組織學形態多樣，梭形腫瘤細胞與膠原纖維以不同比例混合構成細胞密集區及細胞稀疏區。密集區梭形細胞可排列呈人字形、席紋狀、車幅狀、柵欄狀、波浪狀等結構，部分區域可富于鹿角狀血管并形成血管外皮瘤樣構型；稀疏區可高度膠原化，可伴黏液樣變或微囊性變；部分病例腫瘤細胞呈成簇的上皮樣小圓形細胞，部分病例局部腫瘤細胞可表現為多形性及巨細胞[4]。核分裂像較少，一般無出血及壞死。根據2002版WHO骨和軟組織腫瘤病理學分類[5]，惡性SFT呈現不同程度細胞密集、局灶性中度至重度異型性，有腫瘤壞死，核分裂像多見（>4/10HPF）和（或）邊緣浸潤性生長。本組病例中，1例達到診斷惡性SFT的形態學標準；另1例由于僅有輕度異型、核分裂9個/10HPF、多部位取材未見壞死，診斷為低度惡性。免疫組化：梭形細胞常表達Vimentin、CD34、Bcl-2和CD99，SMA灶性或弱陽性表達。CD34是目前認為診斷SFT最有價值的免疫標記，常呈胞質彌漫強陽性表達，但也可灶性表達或無表達。本組病例免疫組化結果與文獻報道較一致[6]。有研究報道[7，8]，CD34在高級別和復發SFT可以丟失，認為CD34由陽性轉為陰性提示惡性轉化。近年有報道[9]認為，Bcl-2較CD34更為敏感，陽性率為100%。在CD34陰性的病例，Bcl-2彌漫強陽性有確診意義。CD99陽性率為70%～75%。β-catenin是原癌基因編碼的蛋白質，是細胞內Wnt信號通路的核心蛋白，是一種重要的細胞信號分子。在軟組織腫瘤中，一項對深部侵襲性纖維瘤病的研究表明，β-catenin的核表達率與腫瘤局部復發率的升高成正相關，提示預后不良[10]。Rakheja等[11]報道12例SFT中均有β-catenin的表達，陽性率100%，其中4例呈強陽性表達（33.33%）。王奇峰等[12]認為在SFT中是否出現β-catenin的核表達，對于判斷SFT的良惡性及預后具有一定程度的指導意義。值得提出的是，診斷SFT的免疫組化標記并不具特異性，除SFT外，多種軟組織腫瘤均可表達，對SFT的診斷需結合大體、組織學特點及免疫組化結果。endprint

3.3 鑒別診斷

（1）血管外皮瘤：真正的血管外皮瘤非常少見，組織學上表現為圓形或短梭形的腫瘤細胞、內有薄壁分支狀血管并形成所謂鹿角狀的典型圖像，免疫組化顯示大多數呈actin及desmin陰性，僅CD34及CD99陽性。認為血管外皮瘤與SFT兩者有重疊之處，但血管外皮瘤組織形態較單一，而SFT的血管外皮瘤樣改變只占腫瘤的一部分，不構成腫瘤的主體。（2）間皮瘤：免疫組化CK5/6、Calretinin、MC通常陽性，而CD34陰性。（3）單相型滑膜肉瘤：常發生在四肢大關節附近，瘤細胞常呈魚骨樣排列。免疫組化CK、EMA常陽性，CD34陰性。采用FISH或RT-PCR方法檢測SYT-SSX融合基因，有助于鑒別。（4）皮膚隆突性纖維肉瘤：多位于皮膚真皮層內，瘤細胞呈特征性的車輻狀排列，無血管外皮瘤樣結構、玻璃樣變性的血管及粗大的膠原纖維。（5）神經鞘瘤或神經纖維瘤：腫瘤細胞呈波紋狀，免疫組化S-100陽性，CD34陰性。（6）梭形細胞脂肪瘤：好發于肩背和后頸部，鏡檢梭形細胞間見繩索樣膠原纖維，常見較多肥大細胞，其間可見成熟的脂肪細胞。（7）平滑肌腫瘤：腫瘤細胞梭形，胞質豐富，核桿狀，兩端鈍圓。免疫組化肌源性標記Desmin、SMA陽性，CD34陰性。

3.4 治療與預后

SFT大部分為良性臨床病理，一般手術完整切除預后良好；少數有低度惡性、惡性[13]報道，表現為局部復發或轉移。少數組織學形態良性的SFT可復發并轉化為惡性，甚至轉移[14]。Gold等[15]報道79例SFT，發現胸膜腔外腫瘤更容易出現癥狀，且其局部復發率相對地高一些。Demicco等[16]經過對110例SFT進行臨床病理分析，建立采用年齡、腫瘤大小、核分裂像為標準的單變量模型和危險分層模型評估預后，認為年齡≥55歲、腫瘤直徑≥15 cm、核分裂像≥4個/10HPF是患者發生腫瘤轉移及死亡的高風險因素，術后患者長期隨訪是非常重要的。

[參考文獻]

[1] Ramdial PK，Madaree A. Aggressive CD34-positive fibrous scalp lesion of childhood：Extrapulmonary solitary fibrous tumor[J]. Pediatr Dev Pathol，2001，4（3）：267-275.

[2] Klemperer P，Rabin CB. Primary neoplasms of the pleura：a report of 5 cases[J]. Arch Pathol，1931，11（4）：385-412.

[3] Dotan ZA，Mor Y，Olchovsky D，Aviel-Ronen S，et al. Solitary fibrous tumor presenting as perirenal mass associated with hypoglycemia[J]. J Urol，1999，162（6）：2087-2088.

[4] 李學鋒，羅紅，趙璽龍，等. 富于巨細胞的孤立性纖維性腫瘤臨床病理觀察[J]. 診斷病理學雜志，2010，17（3）：194-197.

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[8] Schirosi L，Lantuejoul S，Cavazza A，et al. Pleuro-pulmonary solitary fibrous tumors：A clinicopathologic，immunohistochemical，and molecular study of 88 cases confirming the prognostic value of de Perrot staging system and p53 expression，and evaluating the role of c-kit，BRAF，PDGFRs[alpha/beta]，cmet，and EGFR[J]. Am J Surg Pathol，2008，32（11）：1627-1642.

[9] Chilosi M，Facchettti F，Dei-Tos AP，et al. Bcl-2 expression in pleural and extrapleural solitary fibrous tumors[J]. J Pathol，1997，181（4）：362-367.

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[11] Rakheja D，Molberg K，Roberts C，et al. Immunohistochemical expression of beta-catenin in solitary fibrous tumors[J]. Arch Pathol Lab Med，2005，129（6）：776-779.

[12] 王奇峰，范欽和，彭韜，等. 孤立性纖維性腫瘤中β-catenin的表達及其臨床意義[J]. 臨床與實驗病理學雜志，2008，24（3）：330-333.

[13] 鄭炎，石慧娟，劉泳冬，等. 軟組織惡性孤立性纖維性腫瘤2例[J]. 臨床與實驗病理學雜志，2013，29（4）：466-467.

[14] Sanchez-Mora N，Cebollero PM，Monroy V，et al. Clinicopathological features of solitary fibrous tumors of the pleura：A case series and literature review[J]. Arch Bornconeumol，2006，42（2）：96-99.

[15] Gold JS，Antoneseu CR，Hajdu C，et al. Clinicopathologic correlates of solitary fibrous tumors[J]. Cancer，2002，94（4）：1057-1068.

[16] Demicco EG，Park MS，Araujo DM，et al. Solitary fibrous tumor：A clinicopathological study of 110 cases and proposed risk assessment model[J]. Mod Pathol，2012，25（9）： 1298-1306.

（收稿日期：2014-07-22）endprint

3.3 鑒別診斷

（1）血管外皮瘤：真正的血管外皮瘤非常少見，組織學上表現為圓形或短梭形的腫瘤細胞、內有薄壁分支狀血管并形成所謂鹿角狀的典型圖像，免疫組化顯示大多數呈actin及desmin陰性，僅CD34及CD99陽性。認為血管外皮瘤與SFT兩者有重疊之處，但血管外皮瘤組織形態較單一，而SFT的血管外皮瘤樣改變只占腫瘤的一部分，不構成腫瘤的主體。（2）間皮瘤：免疫組化CK5/6、Calretinin、MC通常陽性，而CD34陰性。（3）單相型滑膜肉瘤：常發生在四肢大關節附近，瘤細胞常呈魚骨樣排列。免疫組化CK、EMA常陽性，CD34陰性。采用FISH或RT-PCR方法檢測SYT-SSX融合基因，有助于鑒別。（4）皮膚隆突性纖維肉瘤：多位于皮膚真皮層內，瘤細胞呈特征性的車輻狀排列，無血管外皮瘤樣結構、玻璃樣變性的血管及粗大的膠原纖維。（5）神經鞘瘤或神經纖維瘤：腫瘤細胞呈波紋狀，免疫組化S-100陽性，CD34陰性。（6）梭形細胞脂肪瘤：好發于肩背和后頸部，鏡檢梭形細胞間見繩索樣膠原纖維，常見較多肥大細胞，其間可見成熟的脂肪細胞。（7）平滑肌腫瘤：腫瘤細胞梭形，胞質豐富，核桿狀，兩端鈍圓。免疫組化肌源性標記Desmin、SMA陽性，CD34陰性。

3.4 治療與預后

SFT大部分為良性臨床病理，一般手術完整切除預后良好；少數有低度惡性、惡性[13]報道，表現為局部復發或轉移。少數組織學形態良性的SFT可復發并轉化為惡性，甚至轉移[14]。Gold等[15]報道79例SFT，發現胸膜腔外腫瘤更容易出現癥狀，且其局部復發率相對地高一些。Demicco等[16]經過對110例SFT進行臨床病理分析，建立采用年齡、腫瘤大小、核分裂像為標準的單變量模型和危險分層模型評估預后，認為年齡≥55歲、腫瘤直徑≥15 cm、核分裂像≥4個/10HPF是患者發生腫瘤轉移及死亡的高風險因素，術后患者長期隨訪是非常重要的。

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3.3 鑒別診斷

（1）血管外皮瘤：真正的血管外皮瘤非常少見，組織學上表現為圓形或短梭形的腫瘤細胞、內有薄壁分支狀血管并形成所謂鹿角狀的典型圖像，免疫組化顯示大多數呈actin及desmin陰性，僅CD34及CD99陽性。認為血管外皮瘤與SFT兩者有重疊之處，但血管外皮瘤組織形態較單一，而SFT的血管外皮瘤樣改變只占腫瘤的一部分，不構成腫瘤的主體。（2）間皮瘤：免疫組化CK5/6、Calretinin、MC通常陽性，而CD34陰性。（3）單相型滑膜肉瘤：常發生在四肢大關節附近，瘤細胞常呈魚骨樣排列。免疫組化CK、EMA常陽性，CD34陰性。采用FISH或RT-PCR方法檢測SYT-SSX融合基因，有助于鑒別。（4）皮膚隆突性纖維肉瘤：多位于皮膚真皮層內，瘤細胞呈特征性的車輻狀排列，無血管外皮瘤樣結構、玻璃樣變性的血管及粗大的膠原纖維。（5）神經鞘瘤或神經纖維瘤：腫瘤細胞呈波紋狀，免疫組化S-100陽性，CD34陰性。（6）梭形細胞脂肪瘤：好發于肩背和后頸部，鏡檢梭形細胞間見繩索樣膠原纖維，常見較多肥大細胞，其間可見成熟的脂肪細胞。（7）平滑肌腫瘤：腫瘤細胞梭形，胞質豐富，核桿狀，兩端鈍圓。免疫組化肌源性標記Desmin、SMA陽性，CD34陰性。

3.4 治療與預后

SFT大部分為良性臨床病理，一般手術完整切除預后良好；少數有低度惡性、惡性[13]報道，表現為局部復發或轉移。少數組織學形態良性的SFT可復發并轉化為惡性，甚至轉移[14]。Gold等[15]報道79例SFT，發現胸膜腔外腫瘤更容易出現癥狀，且其局部復發率相對地高一些。Demicco等[16]經過對110例SFT進行臨床病理分析，建立采用年齡、腫瘤大小、核分裂像為標準的單變量模型和危險分層模型評估預后，認為年齡≥55歲、腫瘤直徑≥15 cm、核分裂像≥4個/10HPF是患者發生腫瘤轉移及死亡的高風險因素，術后患者長期隨訪是非常重要的。

[參考文獻]

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[4] 李學鋒，羅紅，趙璽龍，等. 富于巨細胞的孤立性纖維性腫瘤臨床病理觀察[J]. 診斷病理學雜志，2010，17（3）：194-197.

[5] Guilou L，Fletcher JA，Fletcher CDM，et al. Extrapleural solitary fibrous and haemagiopericytoma. In：Fletcher CDM，Unni K，Mertens F. WHO classification：Tumours of soft tissue and bone[M]. France：IARC Press，2002：86-90.

[6] 顧水耀，賀菽嘉，曾晶晶，等. 孤立性纖維性腫瘤48例臨床病理特征分析[J]. 當代醫學，2011，17（20）：20-22.

[7] Mosquera JM，Fletcher CD. Expanding the spectrum of malignant progression in solitary fibrous tumors. A study of 8 cases with a discrete anaplastic component：is this dedifferentiated SFT？[J]. Am J Surg Pathol，2009，33（9）：1314-1321.

[8] Schirosi L，Lantuejoul S，Cavazza A，et al. Pleuro-pulmonary solitary fibrous tumors：A clinicopathologic，immunohistochemical，and molecular study of 88 cases confirming the prognostic value of de Perrot staging system and p53 expression，and evaluating the role of c-kit，BRAF，PDGFRs[alpha/beta]，cmet，and EGFR[J]. Am J Surg Pathol，2008，32（11）：1627-1642.

[9] Chilosi M，Facchettti F，Dei-Tos AP，et al. Bcl-2 expression in pleural and extrapleural solitary fibrous tumors[J]. J Pathol，1997，181（4）：362-367.

[10] Gebert C，Hardes J，Kersting C，et al. Expression of beta-catenin and p53 are prognostic factors in deep aggressive fibromdtosis[J]. Histopathology，2007，50（4）：491-497.

[11] Rakheja D，Molberg K，Roberts C，et al. Immunohistochemical expression of beta-catenin in solitary fibrous tumors[J]. Arch Pathol Lab Med，2005，129（6）：776-779.

[12] 王奇峰，范欽和，彭韜，等. 孤立性纖維性腫瘤中β-catenin的表達及其臨床意義[J]. 臨床與實驗病理學雜志，2008，24（3）：330-333.

[13] 鄭炎，石慧娟，劉泳冬，等. 軟組織惡性孤立性纖維性腫瘤2例[J]. 臨床與實驗病理學雜志，2013，29（4）：466-467.

[14] Sanchez-Mora N，Cebollero PM，Monroy V，et al. Clinicopathological features of solitary fibrous tumors of the pleura：A case series and literature review[J]. Arch Bornconeumol，2006，42（2）：96-99.

[15] Gold JS，Antoneseu CR，Hajdu C，et al. Clinicopathologic correlates of solitary fibrous tumors[J]. Cancer，2002，94（4）：1057-1068.

[16] Demicco EG，Park MS，Araujo DM，et al. Solitary fibrous tumor：A clinicopathological study of 110 cases and proposed risk assessment model[J]. Mod Pathol，2012，25（9）： 1298-1306.

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