超聲造影對肝硬化小肝癌的臨床診斷價值

張洲

[摘要] 目的 探討超聲造影對肝硬化小肝癌患者的臨床診斷價值。 方法 選取我院肝膽腫瘤科的住院患者，共發現病灶96灶。對所有研究對象進行超聲造影，觀察肝癌病灶造影前與造影后的良惡性評分以及小肝癌病灶超聲造影開始增強時間和開始消退時間。 結果 造影前以及造影后評定為1～5分病灶分別為0、10、32、38、26和0、0、4、8、84，差異有統計學意義（P<0.05）；低分化癌、高分化癌及透明細胞癌造影開始增強時間和開始消退時間分別為（13.2±4.8）s、（65.1±12.2）s和（43.4±4.2）s、（276.5±54.3）s及（27.4±9.8）s、（143.2±23.3）s，高分化癌開始增強時間和開始消退時間最長，低分化癌最短，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 在超聲造影下肝硬化小肝癌病灶不同病理分型與超聲造影開始增強時間、開始消退時間有明顯關系。超聲造影能明顯提高對肝硬化小肝癌的診斷率。

[關鍵詞] 超聲造影； 肝硬化；小肝癌 ；臨床診斷

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）35-0086-03

目前中國的肝硬化患者逐年增多，肝硬化最嚴重的并發癥為肝癌[1-3]。雖然臨床上肝穿刺取得的病理組織為診斷肝癌的金標準，但因其屬有創性檢查，限制了其在臨床上的廣泛推廣[4]。隨著醫療技術的進步，超聲造影得到了快速的發展，其能增強肝臟二維信息，反映不同組織的血流灌注，為診斷早期小肝癌提供了技術手段。因此，本研究的目的為探討肝硬化小肝癌超聲造影增強特點以及灌注時間，為超聲造影診斷小肝癌提供臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性分析方法，選取我院肝膽腫瘤科的住院患者，收集時間為2008年1月～2012年6月，共90例。所有研究對象在行超聲造影后經肝穿刺或手術確診為肝硬化小肝癌，年齡（57.6±14.6）歲，其中男60例，女30例。發現病灶共計96灶，其中低分化癌76灶，高分化癌12灶，透明細胞癌8灶。50灶病灶大小7～12 mm，25灶病灶大小13～21 mm，21灶病灶大小22～29 mm，平均（15.7±0.6） mm。收集所有研究對象的一般資料，包括姓名、性別、年齡、既往史、家族史、高血壓史、糖尿病史。所有研究對象均簽定病情知情同意書、治療知情同意書、保密知情書，并通過醫院倫理道德委員會的批準、核實。

1.2 入選標準及排除標準

入選標準：（1）臨床資料完整，就診時生命體征平穩。排除標準：（1）入院時生命體征不平穩的患者。（2）入院后因介入性診療操作引起的醫源性死亡。（3）各種急性、慢性感染，嚴重腎功能不全，孕婦，自身免疫性疾病者。（4）惡性心律失常如Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導阻滯、嚴重的冠狀動脈痙攣、狹窄者。

1.3 實驗儀器及方法

（1）采用第二代超聲造影劑SONO VUE，造影微泡直徑2.5 μm，微泡內主要成分為六氟化硫，pH 5～7。將生理鹽水溶解凍干粉造影劑，振蕩混勻，肘部淺靜脈每次注入造影劑2.5 mL（3 s內全部注入）。（2）B超儀使用百勝Technos DU6造影成像匹配技術。探頭型號為CA431，頻率2.5 MHz。（3）造影前告知患者調整呼吸，深吸氣深呼氣。造影方式：首先對肝臟組織進行動態二維超聲掃描，準確記錄小結節的大小、位置及血流變化。采用不同切面觀察結節，記錄結節深淺值以及患者皮下脂肪厚度，調節探頭功率大小，達到最佳顯示，即屏幕上表現為只能看到造影劑的信號，不能看到肝臟圖像。在肘部淺靜脈注入造影劑的同時啟動儀器計時器，連續不停頓地記錄結節病灶各時相的灌注改變和回聲變化，同時測定小結節周圍正常組織的灌注情況。如果認為小結節病灶顯像不夠，讓患者休息10 min后，再次肘部淺靜脈注入造影劑。造影時需避開肋骨、注意造影劑消失時是否有低回聲的陽性病灶。肝動脈期、門脈期開始顯像的時間以肝動脈和門靜脈主干以及二級分支顯像為計算起點；實質期的計算起點為肝實質圖像逐漸強化。每次觀察1個典型結節病灶進行記錄，以上超聲造影由取得副主任級別的影像學醫生操作，并進行重復2次閱讀，取平均值。

1.4 評價方法[5]

操作醫師根據腫瘤回聲、暈、結構、形態、腫瘤血供、二維B超表現等分別對造影前以及造影后進行良惡性打分。肯定惡性5分、可疑惡性4分、性質不能確定3分、可疑良性2分、良性1分。典型的影像學結果表現為開始增強時間和開始消退時間快進快出。最后觀察肝癌病灶造影前與造影后的良惡性評分以及小肝癌病灶超聲造影開始增強時間和開始消退時間。

1.5 統計學方法

將所有研究對象的資料記錄入SPSS 18.0軟件。計量資料采用（x±s）描述，兩組均數比較使用成組t檢驗，多個均數間比較使用單因素方差分析。對計數資料采用頻數描述，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 造影前與造影后病灶的良惡性評分比較

造影前以及造影后評定為1～5分病灶數量分別為0、10、32、38、26和0、0、4、8、84，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 96灶小肝癌超聲造影開始增強時間和開始消退時間比較

低分化癌、高分化癌及透明細胞癌造影開始增強時間和開始消退時間分別為（13.2±4.8）s、（65.1±12.2）s和（43.4±4.2）s、（276.5±54.3）s及（27.4±9.8）s、（143.2±23.3）s，高分化癌開始增強時間和開始消退時間最長，低分化癌最短，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 不同時期小肝癌超聲造影開始增強時間和開始消退表現

19 s時，小肝癌病灶超聲造影開始增強時間，36 s時小肝癌病灶開始消退，見封三圖5。endprint

3 討論

小肝癌目前臨床上指的是直徑小于3 cm的單發或多發，表現為向外膨脹性生長的結節病灶。組織學上大多腫瘤邊緣有包膜，邊界清楚，內部常見脂肪變性，有血管侵犯，早期小肝癌分化程度較高[6-8]。目前判斷肝硬化后肝內小結節的性質主要依靠無創影像學檢查[9]。臨床上診斷肝癌的非創傷性手段主要有增強的腹部CT、腹部MRI等，但是由于小肝癌在疾病早期基本表現為3～5 mm的微小病灶，CT、MRI對其敏感性不高，故診斷小肝癌十分困難。

本研究發現造影前評定為惡性的病灶僅為5灶，對于臨床上十分難以確診為小肝癌或有很高的漏診率而經造影后評定為惡性的病灶為84灶，差異有統計學意義（P<0.05），提高了對病灶的診斷率。有研究[10，11]指出超聲造影相對于常規二維B超檢查，不僅能增強肝臟的二維超聲圖像，還能明顯提高正常組織和病變組織間的血流灌注。有學者發現[12]常規二維B超下對于>5 cm的肝癌病灶多表現為圓形弱回聲結節，邊界較清晰，暈征為典型的表現，故診斷腫瘤聲像圖并不困難，但直徑<3 cm的小肝癌在肝硬化圖像下常無典型的暈征，而且部分小肝癌病灶表現為高回聲，且早期肝癌以門靜脈血供為主，與其他類型的結節比較，易誤診為良性硬結節。我們此次使用第二代SonoVue超聲造影劑，通過持續成像獲得腫瘤血管不同灌注時相的變化，可明顯提高捕獲小肝癌病灶血管灌注的特征，對在肝硬化背景下的小肝癌作出極有價值的早期診斷[13]。超聲造影技術的進步和新型超聲造影劑的臨床應用，明顯提高了對肝臟腫瘤新生血管和血流灌注特點的檢測能力，為小肝癌的診斷提供了新的技術方法。在肝細胞癌的發生過程中，病灶內新生動脈血管增多，病灶逐步由正常肝組織的門脈供血為主過渡到以肝動脈供血為主，病灶動脈相整體增強，門脈相或延遲相消退為低增強被普遍認為是肝細胞癌的典型血流灌注模式[14]。

本研究還發現高分化癌開始增強時間和開始消退時間最長，考慮可能與腫瘤血管的分布特點有關。透明細胞癌多為雙重血供：門靜脈和肝動脈[15]。因此灌注成像時間最長，而高分化癌主要來源于肝動脈，而且有動靜脈支路，滋養血管網紊亂，因此造成消退時間延長。對于透明細胞癌的增強模式無明顯典型表現，可能是本研究中樣本量少，未能有效捕捉其特點，這也是本研究以后需要重點關注的方向。國外有研究指出，透明細胞癌病灶內存在脂肪變性或可能血供較其他肝細胞癌少，且灌注模式不同。

[參考文獻]

[1] Quaia E，Degobbis F，Tona G，et al. Differential patterns of contrast enhancement in different focal liver lesions after injection of the microbubble US contrast agent SonoVue[J].Radiol Med，2014，107（8）：155-165.

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[8] 王文平，丁紅，齊青，等. 動態灰階超聲造影在肝腫瘤鑒別診斷中的應用[J]. 中華超聲影像學雜志，2013，12（6）：101-104.

[9] 呂珂，姜玉新，朱慶莉，等. 肝局灶性病變超聲造影反向脈沖諧波顯像的臨床研究[J]. 中華超聲影像學雜志，2013， 12（5）：351-354.

[10] Kim T，Murakami T，Takahashi S，et al. Optimal phases of dynamic CT for detecting hepatocellular carcinoma： evaluation of unenhanced and triple-phase images[J]. Abdom Image，2012，24（4）：473-480.

[11] 陳敏華. 消化系疾病超聲學[M]. 北京：北京出版社，2012：90-94.

[12] Yucel C，Ozdemir H， Gurel S，et al. Detection and differential diagnosis of hepatic masses using pulse inversion harmonic imaging during the liver-specific late phase of contrast enhancement with levovist[J]. J Clin Ultra-sound，2012，30（2）：203-212.

[13] Matsui O，Kadoya M，Kameyama T，et al. Benign and malignant nodules in cirrhotic livers：Distinction based on blood supply[J]. Radiology，2011，178（12）：493-497.

[14] 呂明德，謝小燕，徐輝雄，等. 肝臟局灶性病變超聲造影：參照歐洲指南1015例臨床報告[J]. 中華超聲影像學雜志，2014，13（6）：431-434.

[15] Dalla-Palma L， Bertolotto M，Quaia E， et al. Detection of liver metastases with pulse inversion harmonic imaging：Preliminary results[J]. Eur Radiol，2009，9（1）：S382-387.

（收稿日期：2014-08-25）endprint

3 討論

小肝癌目前臨床上指的是直徑小于3 cm的單發或多發，表現為向外膨脹性生長的結節病灶。組織學上大多腫瘤邊緣有包膜，邊界清楚，內部常見脂肪變性，有血管侵犯，早期小肝癌分化程度較高[6-8]。目前判斷肝硬化后肝內小結節的性質主要依靠無創影像學檢查[9]。臨床上診斷肝癌的非創傷性手段主要有增強的腹部CT、腹部MRI等，但是由于小肝癌在疾病早期基本表現為3～5 mm的微小病灶，CT、MRI對其敏感性不高，故診斷小肝癌十分困難。

本研究發現造影前評定為惡性的病灶僅為5灶，對于臨床上十分難以確診為小肝癌或有很高的漏診率而經造影后評定為惡性的病灶為84灶，差異有統計學意義（P<0.05），提高了對病灶的診斷率。有研究[10，11]指出超聲造影相對于常規二維B超檢查，不僅能增強肝臟的二維超聲圖像，還能明顯提高正常組織和病變組織間的血流灌注。有學者發現[12]常規二維B超下對于>5 cm的肝癌病灶多表現為圓形弱回聲結節，邊界較清晰，暈征為典型的表現，故診斷腫瘤聲像圖并不困難，但直徑<3 cm的小肝癌在肝硬化圖像下常無典型的暈征，而且部分小肝癌病灶表現為高回聲，且早期肝癌以門靜脈血供為主，與其他類型的結節比較，易誤診為良性硬結節。我們此次使用第二代SonoVue超聲造影劑，通過持續成像獲得腫瘤血管不同灌注時相的變化，可明顯提高捕獲小肝癌病灶血管灌注的特征，對在肝硬化背景下的小肝癌作出極有價值的早期診斷[13]。超聲造影技術的進步和新型超聲造影劑的臨床應用，明顯提高了對肝臟腫瘤新生血管和血流灌注特點的檢測能力，為小肝癌的診斷提供了新的技術方法。在肝細胞癌的發生過程中，病灶內新生動脈血管增多，病灶逐步由正常肝組織的門脈供血為主過渡到以肝動脈供血為主，病灶動脈相整體增強，門脈相或延遲相消退為低增強被普遍認為是肝細胞癌的典型血流灌注模式[14]。

本研究還發現高分化癌開始增強時間和開始消退時間最長，考慮可能與腫瘤血管的分布特點有關。透明細胞癌多為雙重血供：門靜脈和肝動脈[15]。因此灌注成像時間最長，而高分化癌主要來源于肝動脈，而且有動靜脈支路，滋養血管網紊亂，因此造成消退時間延長。對于透明細胞癌的增強模式無明顯典型表現，可能是本研究中樣本量少，未能有效捕捉其特點，這也是本研究以后需要重點關注的方向。國外有研究指出，透明細胞癌病灶內存在脂肪變性或可能血供較其他肝細胞癌少，且灌注模式不同。

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3 討論

小肝癌目前臨床上指的是直徑小于3 cm的單發或多發，表現為向外膨脹性生長的結節病灶。組織學上大多腫瘤邊緣有包膜，邊界清楚，內部常見脂肪變性，有血管侵犯，早期小肝癌分化程度較高[6-8]。目前判斷肝硬化后肝內小結節的性質主要依靠無創影像學檢查[9]。臨床上診斷肝癌的非創傷性手段主要有增強的腹部CT、腹部MRI等，但是由于小肝癌在疾病早期基本表現為3～5 mm的微小病灶，CT、MRI對其敏感性不高，故診斷小肝癌十分困難。

本研究發現造影前評定為惡性的病灶僅為5灶，對于臨床上十分難以確診為小肝癌或有很高的漏診率而經造影后評定為惡性的病灶為84灶，差異有統計學意義（P<0.05），提高了對病灶的診斷率。有研究[10，11]指出超聲造影相對于常規二維B超檢查，不僅能增強肝臟的二維超聲圖像，還能明顯提高正常組織和病變組織間的血流灌注。有學者發現[12]常規二維B超下對于>5 cm的肝癌病灶多表現為圓形弱回聲結節，邊界較清晰，暈征為典型的表現，故診斷腫瘤聲像圖并不困難，但直徑<3 cm的小肝癌在肝硬化圖像下常無典型的暈征，而且部分小肝癌病灶表現為高回聲，且早期肝癌以門靜脈血供為主，與其他類型的結節比較，易誤診為良性硬結節。我們此次使用第二代SonoVue超聲造影劑，通過持續成像獲得腫瘤血管不同灌注時相的變化，可明顯提高捕獲小肝癌病灶血管灌注的特征，對在肝硬化背景下的小肝癌作出極有價值的早期診斷[13]。超聲造影技術的進步和新型超聲造影劑的臨床應用，明顯提高了對肝臟腫瘤新生血管和血流灌注特點的檢測能力，為小肝癌的診斷提供了新的技術方法。在肝細胞癌的發生過程中，病灶內新生動脈血管增多，病灶逐步由正常肝組織的門脈供血為主過渡到以肝動脈供血為主，病灶動脈相整體增強，門脈相或延遲相消退為低增強被普遍認為是肝細胞癌的典型血流灌注模式[14]。

本研究還發現高分化癌開始增強時間和開始消退時間最長，考慮可能與腫瘤血管的分布特點有關。透明細胞癌多為雙重血供：門靜脈和肝動脈[15]。因此灌注成像時間最長，而高分化癌主要來源于肝動脈，而且有動靜脈支路，滋養血管網紊亂，因此造成消退時間延長。對于透明細胞癌的增強模式無明顯典型表現，可能是本研究中樣本量少，未能有效捕捉其特點，這也是本研究以后需要重點關注的方向。國外有研究指出，透明細胞癌病灶內存在脂肪變性或可能血供較其他肝細胞癌少，且灌注模式不同。

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[15] Dalla-Palma L， Bertolotto M，Quaia E， et al. Detection of liver metastases with pulse inversion harmonic imaging：Preliminary results[J]. Eur Radiol，2009，9（1）：S382-387.

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