經皮冠狀動脈介入術后并發腦出血2例護理與臨床分析

葉 祺，劉蔓蔓，曹教育

（安徽省立醫院心內科，安徽　合肥　230000）

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經皮冠狀動脈介入術后并發腦出血2例護理與臨床分析

葉 祺，劉蔓蔓，曹教育

（安徽省立醫院心內科，安徽合肥230000）

經皮冠狀動脈介入術；腦出血；分析

經皮冠狀動脈介入術（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）在冠狀動脈阻塞性疾病的治療中越來越廣泛，隨之手術期并發癥也明顯增加。出血事件是PCI術后最常見的并發癥，其中腦出血病死率高，預后較差［1］。有研究顯示，PCI后嚴重致命性出血事件總體發生率較低，僅為0.04%（10/25086）［2］。但腦出血一旦發生，其病死率達70%以上［3］。因此，對PCI術后并發癥尤其是嚴重并發癥的預防及護理應引起醫護人員的重視。為此，本文選取我院心內科收治的行PCI手術患者4205例，術后發生腦出血2例，經過積極治療及護理，自動出院1例，好轉出院1例。現報道如下。

1　病例資料

病例1：患者，男，64歲，胸悶20余日伴暈厥一次入院，有高血壓病史多年（具體不詳），不規則服用降壓藥。入院體檢：神志清，精神一般，心率42次/min，律齊，竇性心動過緩，血壓155/85 mmHg。入院后，檢查血常規、心肌酶、電解質、凝血象正常。診斷：急性冠脈綜合征、高血壓病。入院后，治療包括控制血壓、抗血小板聚集、擴冠和調脂等，療效不明顯。于2013年12月27日行冠狀動脈造影（CAG）術，術中顯示左主干加三支病變，于血管病變處共植入國產藥物支架4枚。術中心電監護示竇性心率60～70次/分，血壓150/80 mmHg左右。

約術后1 h，患者突發反應遲鈍，言語含糊，查體：神志清，反應遲鈍，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，右側肢體活動失靈，右側巴氏征（+）。心電監護：竇性心率75次/min，律齊，血壓185/80 mmHg，血糖8.3 mmol/L。遂行急診頭顱CT：大面積腦出血。頭顱CT血管造影術（CTA）：左側基底神經節區腦內血腫、自發性蛛網膜下腔出血、煙霧病可能。急診行左額顳開顱顳極切除+腦內血腫清除+去骨瓣減壓術。術中見腦壓高，切除顳極，見皮層下1 cm左側基底結區發現血凝塊，清除血凝塊約50 mL，腦壓下降不明顯，敞開硬膜，硬膜下留置引流管。術后：心率56次/min，血壓77/46 mmHg，深昏迷，格拉斯哥昏迷評分（GCS）3分，雙側瞳孔等大等圓直徑6 mm，對光反射消失。密切觀察神志瞳孔變化，機械通氣呼吸支持，脫水降顱壓，升壓等治療，病情危重。術后第2天，家屬要求自動出院。

病例2：患者，男，65歲，因無明顯誘因下出現心前區疼痛、活動后氣短5天入院，有高血壓、糖尿病史多年，血壓控制不詳，平時口服“二甲雙胍、阿卡波糖”，血糖控制尚可。入院體檢：神志清，竇性心率78次/min，律齊，血壓150/94 mmHg。入院后檢查：血糖9.98 mmol/L，血漿活化部分凝血活酶時間（APTT）28.30 s，聚焦離子束（FIB）5.44 G/L，血漿凝血酶時間（TT）17.00 s，PT-INR1.00。診斷：急性冠脈綜合征、高血壓病、II型糖尿病。入院后治療：抗凝、抗血小板聚集、控制血糖、降壓和調脂等。

2015年7月12日行CAG術，術中顯示左前降支近段中度彌漫性狹窄40%，中間支發育粗大，近段嚴重狹窄90%，回旋支遠端嚴重彌漫性狹窄90%，予中間支近段、回旋支遠端各植入國產藥物支架1枚。

術后6.5 h，患者主訴劇烈頭痛，心率78次/min，血壓145/95 mmHg，四肢肌力正常，雙側病理征（-），急查：APTT46.50 s，FIB5.86 G/L，TT19.20 s，PT-INR1.13，頭顱CT：右側顳枕葉高密度影，考慮右側顳葉腦出血。措施：臥床休息，停用可能致出血加重藥物，脫水、降顱壓、抑酸護胃等，監測控制血壓、心率。2015年7月14日患者頭痛明顯好轉；7月17日，復查頭顱CT：右側顳枕葉出血灶較前有所吸收，繼續降壓、降顱壓處理，治療同前，密切觀察腦出血與支架內血栓形成情況。2015年7月30日，腦出血后第18天，患者無頭痛，復查頭顱CT顯示腦出血已停止，原出血灶較前次比較明顯吸收。考慮植入支架后發生腦出血停用抗血小板藥物已達18天，存在支架內血栓形成的風險，咨詢腦外科并結合病情，權衡利弊，詳告患者與家屬，逐步恢復抗血小板治療，拜阿司匹林0.1 g，1次/d。2015年8月4日，患者病情穩定出院，隨訪3個月無腦出血和支架內血栓形成。

2　討 論

腦血管發病的危險因素，具體如下。

2.1好發部位

研究顯示［4］，腦葉是復發性腦出血高發部位（67.9%），基底節占7.1%，原發性基底節腦出血既可發生腦梗死，也可發生基底節出血，其主要病因為動脈粥樣硬化，而原發性腦葉出血患者年齡較大，且易復發。本報道2例患者均為老年男性，出血部位均為易發部位，且均有心臟造影提示動脈粥樣硬化，不排除腦血管動脈粥樣硬化的可能。最新研究表明，動脈粥樣硬化斑塊內新生的微血管常常不穩定，可導致斑塊繼續增長并增高其不穩定性而導致出血。

2.2藥物相關

對于原發性腦出血發病后應用抗血小板藥物是否會增加出血風險仍有爭議，有些研究表明，無論是腦葉出血還是大腦半球深部出血，抗血小板藥物都不會增加出血風險［5］。但阿司匹林是復發性腦出血的獨立危險因素［6］。

2.3高血壓

高血壓是腦出血重要的獨立危險因素，研究顯示，相對于正常血壓，高血壓（II級）可使急性出血性腦卒中發生的風險增加11.7倍［7］。高血壓相關性腦出血最常見的出血部位為基底神經節及丘腦，血壓控制不良是腦出血重要病因。而本組2例患者血壓一直控制不佳，也可能是導致出血原因之一。

2.4高齡

隨著年齡的增加，腦動脈血管會呈現螺旋彎曲以及管壁變薄、血管硬化等病理改變［8］，而且老年人本身高血壓患病率高，病史較長，再加上同時存在糖尿病等基礎疾病，致使老年患者易發生腦出血問題。有對美國社區人群大樣本（20000例）的研究發現，隨著年齡每增加10歲，腦出血發生率增加1倍，高齡老年人的發生率更高，而且其PCI術后更容易發生腦出血［9］。本研究中2例患者年齡均＞60歲，高血壓病史多年，其中1例患者糖尿病多年。也是導致患者發生腦出血原因之一。

3　護 理

3.1識別腦出血的危險因素，充分做好PCI術前準備和指導

（1）做好充分的術前準備。評估危險因素，包括患者的年齡，有無高血壓、高血脂、糖尿病等病史，有無使用抗血小板藥物，有無凝血機制異常表現，如皮膚瘀斑、牙齦出血等，以及有無顱內出血、消化道出血病史，常規檢測血小板、凝血象，必要時患者術前應行頭顱CT或MRI等檢查，以發現潛在的腦血管病變，綜合評估篩選腦出血高風險患者。針對危險因素采取預防措施，如血壓控制不理想，可考慮延期手術；嚴格掌握抗凝治療指征，及時調整抗凝藥物的用量，尤其是有出血史患者，并在治療期間定期監測患者的凝血功能等。

（2）心理護理。由于對手術認識不足或欠缺，術前患者一般都存在一定的焦慮和恐懼，而緊張及焦慮會造成交感神經興奮導致血壓波動過大，增加腦出血風險。因此，要及時向患者及家屬充分講解有關PCI知識，包括術前的準備事項、手術方法、術后注意要點和康復等，幫助患者了解PCI安全性及可靠性，以及常見的不良反應及其應對措施，從而增強患者對疾病的認識，消除不良心理，積極配合治療。

3.2術中護理

導管室應保持安靜、整潔，手術前可適當介紹手術操作環境，播放舒緩的音樂，以減輕患者的緊張情緒。密切監護心率及血壓變化，一旦出現心率減慢，血壓突然升高，應警惕腦出血發生，應立即判斷神智、瞳孔、呼吸變化，通知醫生盡快行頭顱CT并遵醫囑用藥，必要時急診外科手術。本組1例患者及時轉急診手術，因種種原因，術后第2天自動出院。

3.3術后嚴密監護，及時發現和處理腦出血并發癥

腦出血發現及時并積極治療可降低病死率［10］。患者返回病房后，采取舒適臥位，嚴格限制探視，保持病室安靜。定期監測凝血象、保持大便通暢。PCI術后患者基底節出血發生時間最短，其次為腦葉出血，同時基底節出血及腦葉出血量較腦干組大［11］，本組2例腦出血發生在術后7 h內，因此在術后早期時間內，護士在密切觀察患者生命體征以及有無胸痛胸悶等癥狀的同時，還要注意觀察有無腦出血現象，表現為頭痛、意識障礙、偏癱、偏身感覺障礙、語言障礙等，與腦出血部位明確相關，嚴重時出現昏迷甚至死亡。

目前，對于PCI術后腦出血具體處理措施尚未達成共識，PCI術后需要繼續抗血小板治療以保護支架并避免血栓形成，而腦出血則需要止血并停用增加出血風險的藥物，兩者的治療是相互矛盾的。但發生腦出血后應酌情停用抗血小板藥物，防止繼續出血。在出血穩定期，權衡利弊，結合冠脈支架置入的部位、數量以及冠脈基礎病變情況綜合判斷，決定恢復抗血小板藥物的時間和順序及劑量，避免出血加重和血栓再次形成。

綜上所述，腦出血是PCI術后最嚴重的并發癥之一，一旦出現，搶救困難且預后較差。因此，術前做好腦出血高危因素的篩查和識別，術中及術后嚴密的病情監護，進行有預見性和時效性的干預及臨床觀察處理，可最大程度地減少PCI術后腦出血發生，對改善患者預后有重要意義。

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［10］ 王 風，高 芳，黑君華，等.急性腦出血的護理體會［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18（12）:1901-1902.

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本文編輯：孫春宇

Caused by cerebral hemorrhage after percutaneous coronary intervention in 2 cases of nursing and clinical analysis

YE Qi，LIU Man-man， CAO Jiao-yu
（Anhui appointed hospital of cardiology， Anhui Hefei 230000， China）

R473.5

B

ISSN.2095-6681.2015.22.126.03

葉祺（1968-），女，安徽省合肥市人，本科，副主任護師，研究方向：主要從事護理管理及臨床護理