宮腹腔鏡聯合治療剖宮產切口憩室療效分析

李秀芳　童慕賢

宮腹腔鏡聯合治療剖宮產切口憩室療效分析

李秀芳童慕賢

目的 探討宮腹腔鏡聯合手術治療剖宮產切口憩室的應用價值。方法 對2009年3月至2012年12月采用宮腹腔鏡聯合手術治療16例剖宮產切口憩室患者臨床資料進行回顧性分析。結果 16例患者術后隨訪6～12個月，臨床癥狀明顯改善，經期縮短，淋漓出血癥狀消失。結論 宮腹腔鏡聯合手術治療剖宮產切口憩室的療效滿意，具有定位準確、手術安全、創傷小、恢復快等優點，值得臨床推廣使用。

宮腔鏡 腹腔鏡 剖宮產切口憩室

剖宮產切口憩室是剖宮產術后的并發癥。近年來隨著剖宮產率升高，剖宮產術后月經異常患者增加，診斷為剖宮產切口憩室的病例隨著二胎生育政策的放開，患者的就診率明顯增加。本文將本院近3年來采用宮腹腔鏡聯合手術治療的16例剖宮產切口憩室患者臨床資料進行分析，探討宮腹腔鏡聯合手術治療剖宮產切口憩室的應用價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 2009年3月至2012年12月本院應用宮腹腔鏡聯合手術治療剖宮產切口憩室患者16例，年齡25～40歲，平均33歲。16例患者均行子宮下段橫切口剖宮產術，其中5例患者有一次剖宮產史，6例因試產失敗行剖宮產術，1例因雙胎行剖宮產術，2例因胎膜早破行剖宮產術，2例無指征，因患者要求行剖宮產術。16例患者臨床癥狀均為月經經期延長，持續約10～18d，月經周期正常，2例患者經期有輕微腰腹墜脹不適。癥狀持續時間1.5～6年，平均4.5年。16例患者均已排除子宮有其它可能導致月經期不規則出血的病變，且行藥物治療后癥狀無明顯改善。

1.2診斷 16例患者均采用陰道彩超檢查及子宮輸卵管碘油造影確診。陰道彩超提示：子宮前壁下段剖宮產切口處可見宮腔凸向肌層的液性暗區，三角形或U形，呈無回聲或低回聲。后行子宮輸卵管碘油造影提示：子宮下段或宮頸管前壁可見斑點狀球囊樣結構或呈帶狀缺損。結合患者臨床表現確診。

1.3治療 16例患者均于月經干凈后3～7d內采用宮腹腔鏡聯合手術。采用氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，建立氣腹，取頭低臀高位，取臍上緣作一長約1cm穿刺孔置入腹腔鏡，下腹兩側相當于麥氏點水平左側安放1cm，右側安放0.5cm套管進器械操作。檢查子宮、雙側附件及盆腔情況，盆腔有粘連者行盆腔粘連松解術。單極電鉤打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，暴露子宮前壁下段原剖宮產切口。行宮腔鏡檢查，見子宮下段切口處有一凹陷，呈穹窿樣拱形缺損，缺損處可積聚少量陳舊暗紅色血液，因憩室部位宮壁薄弱，宮腔鏡的燈光能夠透過薄弱部位宮壁，憩室部在腹腔鏡下呈淡黃色透亮區域，從而準確定位憩室，協助腹腔鏡操作。腹腔鏡下采用超聲刀凝切該透亮區的瘢痕組織至正常組織，采用延遲可吸收1號線分別間斷縫合子宮肌層及膀胱反折腹膜。再次行宮腔鏡檢查，見子宮下段切口憩室消失，腹腔鏡子宮下段未見淡黃色透亮區。

2　結果

16例患者手術順利，術中出血少，無一例中轉開腹或膀胱損傷。術后4d均治愈出院。術后隨訪6～12個月，所有患者月經經期恢復正常為3～7d，陰道淋漓出血癥狀消失，復查陰道超聲檢查：子宮切口處原有的液性暗區消失。

3　討論

剖宮產切口憩室發生的確切原因尚不清楚，可能如下：（1） 剖宮產切口：部位過高或過低；切口縫合過密、過多［1］；縫合過稀。（2）感染因素：影響剖宮產切口正常修復而形成憩室。（3） 子宮切口子宮內膜異位。（4）后傾后屈位子宮［2］。（5）擇期剖宮產：宮口未開，術后宮腔積血排出受阻，宮內壓增加，使切口愈合不良處緩慢向外膨出，形成憩室［3］。（6）剖宮產術次數：發生率隨剖宮產次數的增加而升高［4］。

剖宮產切口憩室常誤診或漏診。近年來通過陰道超聲檢查、子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡、MRI等方法可確診。隨著臨床及影像學診斷水平的提高，陰道超聲及子宮輸卵管碘油造影即可明確診斷。MRI在顯示軟組織方面更具優勢，有月經異常癥狀但經陰道彩超檢查未能診斷的患者可考慮行MRI檢查。

剖宮產切口憩室的處理尚無統一標準，目前的治療方法有激素治療、開腹手術、經陰道手術、宮腔鏡手術和宮腹腔鏡聯合手術治療。口服避孕藥可在用藥期間緩解月經淋漓不凈的癥狀，但較多人因不良反應而停藥，亦有學者認為口服避孕藥治療后月經異常的癥狀無緩解。開腹切除切口瘢痕后重新縫合子宮切口，其體表傷口大，恢復慢，患者難以接受。經陰道剖宮產切口憩室切除修補術雖有微創的優勢，但手術視野小，切除范圍較難準確掌握。宮腔鏡手術治療方法是應用宮腔鏡電切切口下緣瘢痕組織并電凝憩室創面，雖可改善經期淋漓不清的癥狀，但易引起子宮穿孔、膀胱損傷等并發癥，同時也無法糾正子宮切口憩室的缺陷。而采用宮腹腔鏡聯合手術在治療剖宮產術后子宮切口憩室上顯現出明顯的優勢：可全面檢查宮腔及盆腔內的情況，分離盆腔粘連，手術操作更直觀，降低了手術風險。腹腔鏡可以在直視下找到病灶，在宮腔鏡引導下準確無誤地明確憩室部位、大小，腹腔鏡下切除憩室及縫合后可再次通過宮腔鏡檢查明確手術效果。降低了手術并發癥的發生率。

預防剖宮產切口憩室十分重要，應嚴格掌握剖宮產手術指征，降低剖宮產比例，注意剖宮產術式特別是子宮切口的選擇及處理，改進子宮切口的縫合技巧，注意縫合的間距及松緊度，盡量使切口對合良好。Yazicioglu等［5］分析兩種縫合技術，一種為全層包括子宮內膜層，另一種不包括子宮內膜層的縫合，全層縫合與后者相比，可以顯著降低術后子宮瘢痕不完全修復的發生率。另外，要嚴格遵守術中無菌操作及圍手術期用藥原則，減少子宮切口感染的機會，降低剖宮產術后子宮切口憩室的發生率。

1 鄧婭莉，丁依玲，范雪梅.剖宮產術后子宮切口愈合不良56例臨床分析.實用預防醫學，2006，31（2）：388～389.

2 Ofiliyebovi D，Bennagi J，Sawyer E，et al. Deficient lowersegment Cesarean section scars： prevalence and risk factors . Ultrasound Obstet Gynecol， 2008，31（1）：72～77.

3 劉愛珍，郭寶芝，丁書貴，等.宮腹腔鏡聯合診治剖宮產切口憩室30例分析.中國實用婦科與產科雜志，2013，29（2）：150～151.

4 Vikharevaosser O，Jokubkiene L， Valentin L. High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol， 2009，34（1）：90～97.

5 Yazicioglu F，Gkdogan A，Kelekci S，et al.Incomplete healing of the uterine incison after cesarean section：is it preventable？ Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，124：32～36.

431400 湖北省武漢市新洲區人民醫院婦產科