創傷后應激障礙的國內外干預方法概述*

李 薇 符林梅 郭 敏 李建明 郭駿成 蔣湘玲

①中國.華北理工大學(河北唐山) 063000 ②海南省人民醫院(海口) 571000 ③海南省心理衛生協會 571000 △通信作者 E-mail:g2002m@163.com E-mail:13703250396@163.com

1 創傷后應激障礙概述

1.1 創傷后應激障礙的概念

創傷后應激障礙(Post traumatic stress disorder，PTSD)是指對親身經歷的或目擊的導致或可能導致自己或他人死亡或嚴重軀體傷害的意外事件或嚴重創傷的強烈反應。PTSD 最初僅被認為是由戰場經歷引起的，現在已擴展為包括暴力襲擊、強奸、虐待、綁架、重大交通事故等日常生活事件和自然災害在內的一切引起嚴重精神創傷的事件所引發的共同的精神障礙。患者經歷創傷性事件后，仍對該事件反復體驗，并有避免引起相關刺激的回避行為和高度的警覺狀態，病情持續以至引起主觀上的痛苦和社會功能障礙。

1.2 創傷后應激障礙的特點

PTSD 癥狀通常在創傷后立即出現，但也可以經過一段無明顯癥狀的間歇期后才發病，間歇期可長達半年以上。一旦出現，則可持續1 個月至數年。PTSD 有許多特征，但主要有3 個［1］:①對創傷事件的重復體驗(如閃回或夢魘)，伴有警覺性過高(如易激惹或驚嚇反應);②社會生活退縮(如避免社交和情感麻木);③強烈的羞愧、內疚或恥辱感。90%的PTSD 患者于創傷后發生睡眠障礙，缺乏興趣，情感不協調，并有對與創傷相關境遇的回避行為和反復體驗創傷性事件。患者亦常出現抑郁癥狀、廣泛性焦慮和暴力行為，男性多呈現抑郁癥和藥物濫用，女性多呈現驚恐障礙。兩性患者中嗜酒現象均較普遍，且發生率相似。急性期過后，患者可表現為以恐懼為主的癥狀群或以羞愧為主的癥狀群，也可能二者皆有。以恐懼為主的癥狀包括侵入性回憶(閃回)，對創傷性事件回憶的恐懼和回避以及焦慮等，以羞愧為主的癥狀則可表現得較為復雜，羞愧體驗與抑郁緊密相關，可導致缺乏自信和自我批評，表現為麻木退縮或行為沖動輕率，持續的羞愧也可導致易激惹、憤怒發作和暴力行為。

李銳［2］采用創傷后應激障礙自評量表(PTSDSS)、癥狀自評量表(SCL－90)、簡易應對方式量表(SCSQ)對661名住院患者進行問卷調查。結果661名患者中為輕度創傷后應激障礙(PTSD)者176名(26.6%)，中重度PTSD 者268名(43.3%)。PTSD 總分及反復重現體驗、回避癥狀、警覺性增高、社會功能受損4 個維度與SCL－90 總分及9 個因子均存在顯著正相關(r =0.337～0.636，P ＜0.001)。PTSD 總分及4 個維度與應對方式中的積極應對和消極應對呈顯著正相關(r = 0.315～0.538，P ＜0.001)。

2 創傷后應激障礙患者的生物學改變

張若成等［3］研究發現，PTSD 表現為記憶損害患者腦部額葉與顳葉腦區灰質體積顯著小于健康人群，其原因為人體腦部額葉和顳葉腦區均直接參與了記憶調節過程，當腦部額葉受到一定損傷后，杏仁核活動擺脫抑制，從而加劇其活動活躍情況，患者可發生闖入性回憶，從而對腦部正常記憶加工過程產生一定影響，并最終影響陳述性記憶的編碼、識別以及再認過程;顳葉中主管學習記憶功能的區域為海馬，當其受到損傷后，將對患者腦部短時記憶向長時記憶的轉化過程產生影響。患者發生嚴重創傷后，腦部額葉及顳葉區域受損，最終使患者出現記憶損害。綜上所述，PTSD 表現為記憶損害患者腦部額葉與顳葉腦區灰質體積顯著小于健康人群。

宋煜青等研究報告［4］，河北省張北發生地震后的PTSD 患者34例，發現患者血漿皮質醇濃度顯著高于對照組，生長激素濃度顯著高于對照組，證明PTSD 患者神經內分泌有異常改變。李錦等［5］10年研究報告指出，抑郁癥不是某一個系統單層面的紊亂，而是整個神經內分泌系統的失調。各類抗抑郁藥的共同機制包括:①神經元的保護;②增強神經元再生;③神經營養與可塑性;④抑制HPA 軸;⑤調節免疫;⑥增強CAMP－CREB 通路;⑦抑制NMDA－Ca2 +－NOS 通路;⑧調節5－HT1A 等單胺受體等。

楊來啟等［6］探討應激障礙人體血清細胞因子的影響，用放射免疫測定69例應激障礙病人及31例正常人血清白介素－2(IL－2)、腫瘤壞死因子－(TNF－)、粒細胞－淋巴細胞集落刺激因子(GM－CSF)水平。結果:應激障礙組IL－2、TNF－、GM－CSF 水平低于對照組，各因子間呈正相關，正常組無相關性。證明應激障礙患者的免疫功能被抑制。

何立雄等［7］報告，PTSD 的發病機制復雜:①涉及多個神經內分泌系統的失衡，如酪氨酸系統、阿片系統、兒茶酚胺系統(包含去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺)、5－羥色胺系統、下丘腦－垂體－腎上腺軸等;②涉及大腦結構的器質性改變最新的研究人體研究結果顯示在慢性PTSD 患者中可見腦容積縮小、神經元缺失、有髓神經纖維脫髓鞘等改變。

3 心理干預及治療

對于高危人群采取預防性干預，改善其精神活動狀況對預防及治療PTSD 是十分有好處的［8］。心理治療是治療PTSD 的重要方法，比精神藥物治療更為有效［8］，一般多采用復合式心理療法，如暴露療法和認知重建相結合，這可比某種單一的心理療法效果更好。家庭在PTSD 治療中具有重要意義，家庭的支持和配合是患者康復的重要基礎。在創傷急性期應給予支持性心理療法，此時不宜采用讓患者回憶創傷事件的認知療法或暴露療法，因為這些方法可使患者在不適宜的情況下再次體驗創傷經歷，而有加重病情的可能。恐懼為主的癥狀治療以暴露療法為主，常作為系統脫敏療法的一部分使用，對于如下情況的患者有效:①有嚴重侵入性回憶的患者;②無嚴重抑郁或物質濫用的患者;③創傷事件是單次孤立發生的;④病前無廣泛的創傷經歷;⑤病前精神狀況良好。以羞愧為主的癥狀的治療類似于人格障礙的精神治療，其關鍵是醫生與患者建立良好的醫患關系，使患者對醫生有足夠的信任。醫生要幫助患者增加對自我和外部事物的認知，重新評價創傷經歷，重復體驗羞愧、狂怒等痛苦情感，增強對自我和他人信任的勇氣和對外部世界的安全感，以解除患者的被動退縮和無助感。另外，還可讓患者建立“互助組”，使他們增加彼此的關注，建立團隊間的安全感和信任感，從而改變被動和無助感，增強自信心。早期的心理干預包括提供良好的社會支持在PTSD 的治療中顯得十分必要。研究證實應激性事件的強度不是PTSD 發生的決定性因素，只是PTSD 發生的影響因素之一。通過積極的干預完全有可能降低PTSD 發生率;而且，隨著時間的推移，相當比例的PTSD 患者趨于緩解。相反，干預不力或支持缺乏，可能降低PTSD 發生的閾值［9］。

3.1 合理的治療方法是使PTSD 相關的特異性

生理及心理的異常改變正常化，心理治療和藥物治療對減輕核心癥狀和改善生活質量都有幫助［10］。幾乎所有創傷幸存者都經歷過一種或多種短暫性的應激癥狀，短期內這些癥狀可作為一種適應性的功能，通常可緩解，而某些病例的急性應激相關癥狀不緩解，演化成PTSD。專家們提出了早期干預的9 個主要因素，為創傷患者恢復到最佳狀態提供了理論基礎，這些因素包括:對安全感、食住等基本需要的供給;幫助對災難的理解、減輕生理上的警覺和提供教育支持等心理上的援助;對是否還需要其它治療的評估;包括應激源是否仍存在，是否提供了充足的服務等;主動出擊和傳播信息，通過網上或媒體傳播關于創傷和康復的知識;對管理者、組織者提供技術幫助、咨詢和培訓，使其有能力重建社區結構，加強家庭康復和社區安全;幫助康復和恢復，包括小組干預或家庭干預;對幸存者進行評估，確定易感性、高風險個體及群體;提供治療，包括通過教育減輕癥狀和改善功能。早期干預的目標應針對不同的個體、社區、文化需要和特征而制訂，精神衛生人員應被納入到重大事故或災難處理小組中，使精神衛生服務整合到災難處理的計劃之中。最好的心理治療是認知治療合并行為治療，而催眠治療、精神動力學治療、對焦慮的處理和集體治療也可產生短期的癥狀減輕。想象中的對創傷記憶的暴露和催眠技術更多影響PTSD 的闖入癥狀，而認知和精神動力學方法對情感麻木和回避癥狀有良好作用。

3.2 認知－行為治療

對PTSD 患者的認知－行為治療來自對其他焦慮障礙的治療經驗，認知理論結合學習理論可解釋為什么感受的威脅比實際存在的威脅更容易觸發PTSD。創傷事件對個體的意義是認知－行為治療的重點。其他干預手段如應付技巧訓練或自信訓練可用于控制難治性癥狀或對焦慮和害怕提供更多的適應性反應。

3.3 暴露治療

暴露治療要求患者集中描述創傷體驗的細節和創傷事件中對其影響最大的方面，在描述的時候就如創傷事件正在發生一樣。夢也是一種暴露治療，有關創傷體驗或重復創傷體驗的噩夢是PTSD 中主要的令人煩惱的癥狀，它可加重PTSD 的病情。噩夢的出現可延續創傷和干擾睡眠，而其他形式的夢可作為治療性質的暴露，在這種情況下可以幫助做夢者從創傷中恢復。

3.4 精神動力學治療

初始階段，主要是對事件感到痛苦和強烈的憤怒、悲傷。否認階段，作為對創傷性事件闖入記憶的防御，受害者表現對事件的記憶受損或對使人想起事件的情景或物品注意力下降，使用幻想抵消對現實事件的感知。闖入階段，過度警覺，加強的驚跳反應，睡眠障礙，闖入的和反復的與創傷相關的想法。如果這些階段沒有得到很好的疏通，會發展出PTSD。有效的治療依賴于對創傷事件的重新解釋、改變破壞性的歸因方式和發展更現實的解釋。

3.5 眼動脫敏與再加工(Eye Mo vement Des ensitization and Repro cess ing，EMDR)

EMDR 是一種針對PTSD 的心理治療，EMDR治療中，要求患者雙目睜開，眼睛跟著治療者的手指方向兩側快速移動，與此同時，要求患者想象看到創傷時的情景，同時有與創傷相關的認知和情感的語言化，伴有持續的眼掃視運動。

3.6 中醫心理療法

①順情從欲法，又稱為順意療法或順志療法。是通過滿足其平凡的意愿、感情和生理需要，以祛除心理障礙的一種心理療法;②開導解惑法，亦稱為語言疏導法，是醫生以語言為主要手段，在與患者交談的過程中，使之明了與疾病有關的道理，以及自己所能做的努力，主動消除心理障礙的心理療法;③移精變氣法，是運用各種方法轉移和分散患者精神意念活動的指向，以緩解或消除由情志因素所引起的疾病的心理療法;是指醫生采用含蓄、間接的方式，對患者的心理狀態產生影響，以誘導患者“無形中”接受醫生的治療性意見，或通過語言等方式，剖析本質，以解除患者的疑惑，從而達到治療由情志因素所引起的疾病的心理療法;④習以平驚法，指通過反復練習，使受驚敏感的患者對刺激習慣而恢復常態的心理療法;⑤氣功療法，是將調身、調息、調心融為一體的心身鍛煉技能。主要調動患者的積極性，以調控意識狀態的技能治療心理障礙，實現心身同治的目標。

4 西藥治療

4.1 西藥使用概況

PTSD 的藥物治療能緩解某些癥狀，減少患者的痛苦體驗，通常作為心理治療的輔助措施，增加患者對心理治療的依從性。對持續的“閃回”體驗可服用卡馬西平;情感爆發或對刺激再暴露時的不良應激可服用心得安;警覺性過高和反復體驗應激事件可服用丙咪嗪或苯乙肼;警醒癥或驚嚇反應可服用心得安或氯壓定。

SSRI 類抗抑郁藥物:最近的藥物治療主要集中在選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑(Serotonin－s elective reuptake inhibitor，SSRI)類抗抑郁藥物［10］，舍曲林是第一個由FDA 批準的治療PTSD 和其導致的慢性疾病狀態的藥物，其他SSRI 包括帕羅西汀、氟西汀等。SSRI 不僅對PTSD 癥狀有明顯改善作用，且可維持療效，預防復發。SSRI 治療不僅能改善PTSD 癥狀影響的總體功能，而且對PTSD 的共患疾病和相關癥狀也有治療作用。

抗驚厥藥物:PTSD 中睡眠障礙如失眠和噩夢通常對抗抑郁藥物反應不良。新型抗驚厥藥物常可用來加速睡眠，治療后大部分患者(77%)睡眠持續時間有中度或以上的改善，噩夢頻率明顯降低。

非典型抗精神病藥物:有一部分PTSD 患者存在闖入性的、類似精神病的癥狀，因此提出具有5 羥色胺功能特性的抗精神病藥物也可用于PTSD 的治療。

甲狀腺素:其作為SSRI 類藥物治療的增強劑，尤其是治療有抑郁癥狀的PTSD 患者。

4.2 西藥治療PTSD 研究報告

國內李忠義［9］做了1 項中西藥聯合治療PTSD的對照研究，對62例PTSD 患者進行了為期12 周的治療研究，結果發現阿米替林合并滋陰安神的中藥煎劑治療PTSD 療效好，起效快，副作用少，依從性好。路保慧等研究報告［11］，比較認知行為治療、抗焦慮藥及二者聯合治療創傷后應激障礙與焦慮癥共病的臨床療效、社會功能、生活滿意度及生活質量改善情況。分別于治療前和治療結束時采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評定臨床療效，功能大體評定量表(GAF)、生活滿意度量表(LSR)和生活質量綜合評定問卷(GQOLI－74)評定患者的社會功能、生活滿意度、生活質量情況。結果治療后，3組HAMA總分顯著低于治療前，社會功能、生活滿意度和生活質量總分顯著高于治療前。認知行為組的不良反應顯著低于藥物治療組和聯合治療組。認知行為治療，抗焦慮藥物和二者聯合治療創傷后應激障礙與焦慮癥共病均有顯著療效，安全性好，聯合治療顯出一定優勢。綜上所述，3種治療方法對創傷后應激障礙和焦慮癥共病的患者在社會功能、生活滿意度，生活質量方面均有明顯的改善。

5 中藥治療

張寧等［7］觀察參附注射液對患者的臨床療效，在相同的常規西醫治療基礎上，治療組加用參附注射液100mL，靜脈滴注，每天1 次，持續7 天。分別于治療前、治療后第3 天、第7 天進行APACHEII 評分和Mashall 評分;并記錄兩組患者28 天死亡率。結果治療組死亡患者平均存活時間為15.52 天，對照組為11.10 天，兩組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。IL－6 水平治療前己明顯高于正常，經治療后7 天均下降，治療組更為明顯，組間差異有統計學意義(P ＜0.05);IL－10 水平治療前后無明顯變化(P ＞0.05)。結論是參附注射液能夠改善嚴重膿毒癥患者的總體病情，延長其生存時間;中醫學認為參附注射液組方源自參附湯，功效為回陽救逆、扶陽固脫，旨在維護人體正氣，保護臟腑功能。參附注射液能抑制患者血清中促炎因子IL－6 的過度產生，而對抗炎因子IL－10 無明顯影響，使促炎/抗炎因子達到平衡，發揮免疫調節作用，防止過度炎性反應和免疫抑制，從而起到臟器保護作用。

何立雄等［7］報告芍藥苷在人工慢性不可預見性應激抑郁的小鼠實驗中發現，在通過人工致抑郁的小鼠腦內其單胺氧化酶活性增強，大量氧化還原型谷胱甘肽以及丙二醇在腦內濃度增加，芍藥苷可以抑制單胺氧化酶活性，以及衰減氧化性應激在大腦中的作用，從而達到減緩抑郁的目的。現階段通過對大鼠強迫游泳致抑郁的大鼠的研究發現，芍藥苷主要通過抑制單胺氧化酶的活性間接達到抗抑郁的作用。

劉進龍等［12］報告，柴胡、烏梅加減湯聯合西藥治療抑郁癥效果顯著。郭岳［13］報告，中醫治療抑郁癥比西藥副作用小，患者依從性好，并提出，利用現代化手段盡早研制出療效確切，使用簡便的新劑型，可以把中醫中藥治療抑郁癥的療效提高到一個新水平。

潘華峰等［14］報道，我國中醫藥資源豐富，生產條件優越，種類多，分布廣泛。四川汶川地震后發揮了中藥“簡、便、效、廉”的特點，提高了主動防治能力，使心理受到創傷的災民及時恢復健康起到積極作用。魏品康等［15］報告，中藥白龍解郁顆粒能改善PTSD 的軀體癥狀;魏品康等［16］研究中藥白龍解郁顆粒對震后災民創傷后應激障礙的治療。對診斷為PTSD 陽性患者給予中藥白龍解郁顆粒口服，運用治療前后災民癥狀自評量表90(SCL－90)得分評價干預效果。白龍解郁顆粒對震后災民的PTSD 有一定療效。白龍解郁顆粒對抑郁情緒及睡眠障礙有良好的改善作用，有研究表明，該方具有抗應激作用。鄭俊瑩報道［5］，中西醫結合治療抑郁癥療效確切，毒副作用少。陳赟等［17］對PTSD 的研究，在對照組治療的基礎上再給予自擬中藥清心解郁湯口服，以養陰清心、解郁開竅為法則。藥物組成:黃芪30g，百合30g，炒棗仁30g，遠志15g，石菖蒲15g，茯苓15g，丹參15g，川芎10g，當歸10g，柴胡10g，白芍10g，郁金10g，香附10g，炙甘草6g。氣虛者加太子參、炒白術;痰盛者加制南星、竹茹;熱盛者加龍膽草、梔子;腎陰虛者加何首烏、枸杞子;腎陽虛者加山茱萸、肉桂;納呆者加神曲、麥芽;驚悸不安、精神恍惚者加生龍骨、生牡蠣;都取得了很好效果。

6 針刺療法

針灸療法［7］基于中醫的形神一體觀，針灸通過對穴位和經絡系統的刺激，使經絡暢通、氣血調和，使患者心神安定，達到調節情緒的作用。常用穴位印堂、神門、三陰交、四神聰等都具有調節心神的作用。耳穴療法指用毫針或者其他方法刺激耳穴，以防治疾病的一種方法。《靈樞·口問》篇曰:“耳者，宗筋之所聚也”、“十二經脈上結于耳”。貼壓相關耳穴可起到疏通經絡、運行氣血、調和五臟六腑的作用，以達心寧神安的作用。如神門穴，可調心寧神，主治失眠煩躁郁證;腦干、腦點等穴能鎮靜安神;皮質下、交感、內分泌等穴能調節中樞神經系統及內分泌系統的功能，糾正植物神經功能紊亂，從而起到治療焦慮抑郁的作用。

楊莎等［18］利用局部一致性(ReHo)方法探測創傷后應激障礙患者在靜息狀態下是否存在著大腦功能異常，探討電針治療創傷后應激障礙(PTSD)患者前后大腦功能的變化情況。采用功能磁共振成像(fMRI)技術，在電針治療前后，利用ReHo 分析靜息狀態下對12例PTSD 患者的大腦血氧水平依賴(BOLD)信號差異，同時對電針前后PTSD 患者的臨床監測量表(CAPS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進行評定。結果患者在電針治療后，其左側額中回、左側顳上回、右側額下回、右側顳中回、右側島葉、右側丘腦、扣帶回、海馬旁回、楔葉/楔前葉、舌回、尾狀核、小腦等腦區BOLD 信號局部一致性增高(P ＜0.05)。結論是電針治療PTSD 患者具有一定效果，其機制可能與調節額葉、顳葉、枕葉、島葉、邊緣系統和小腦等腦區構成。

張虹等［19］對6例PTSD 患者和6例健康者進行PET－CT 掃描發現，PTSD 治療組較健康組在腦島、海馬、前扣帶回(ACC)前額葉內側皮質(MPFC)等腦區有激活，電針治療6 周后，PTSD 患者較健康組在腦島、丘腦、海馬等區域仍有激活，激活面積較治療前明顯減少。這些腦區可能是電針治療的靶點，6例PTSD 患者電針治療后臨床癥狀顯著改善，針刺穴位為百會和神庭。

7 按摩推拿療法

包括揉法、滾法、按法、拿法、摩法、捏法等一系列成熟的手法。有研究表明［20］，通過一定手法對全身肌肉進行放松，能幫助緩解心理緊張，有效分散對負性情緒與行為的關注，使得軀體癥狀進一步得到緩解。

8 拔罐療法

利用燃燒、抽吸、擠壓等方法拔出罐內空氣，造成負壓，使罐吸附于體表腧穴或患處產生刺激，以防病治病的方法，包括留罐法、走罐法、閃罐法等多種方式。拔罐可加速大腦皮層的血液循環，還可以通過脊神經根反射性地刺激中樞神經，振奮和調節神經系統的功能活動，消除神經緊張和大腦的疲勞狀態。

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