腹腔鏡胃底折疊術聯合胃袖狀切除術治療肥胖合并胃食管反流病8 例護理體會

蔣媛 王儉 瑪迪娜

腹腔鏡胃袖狀切除術(laparoscopicsleeve gastrectomy，LSG)因操作較簡單、安全、符合生理、營養缺乏并發癥少，近中期減重和改善代謝效果好，臨床應用較多。但LSG 術后胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的高并發率，使LSG 治療合并GERD 或食管裂孔疝的肥胖患者頗受爭議。為了預防LSG 術后GERD 的發生，我們進行了一些探索性臨床研究［1］。新疆維吾爾自治區人民醫院2014 年2 月至2014 年12 月收治的肥胖合并GERD 患者8 例，進行了保留部分胃底的胃袖狀切除術和胃底折疊術聯合術式—腹腔鏡胃底折疊術聯合胃袖狀切除術(laparoscopic fundoplication with sleeve gastrectomy，LFDSG)。并配合圍手術期細心護理及相關健康指導，效果滿意，現將護理體會介紹如下。

一、資料與方法

1.一般資料:選擇2014 年2 月至2014 年12 月收治的肥胖合并GERD 患者8 例，其中男3 例，女5 例，年齡28 ～48歲，平均33.2 歲，體重95 ～130 kg，平均118.6 kg，額外體重(EBW=實際體重-理想體重)36 ～65 kg，平均53.5 kg，體質指數(BMI)35.5 ～44.9 kg/m2，平均40.2 kg/m2。超重病史5 ～20 年，平均12.3 年，5 例有肥胖家族史。均合并滑動型食管裂孔疝，其中合并糜爛性食管炎4 例，合并脂肪肝8 例，睡眠呼吸暫停綜合征6 例，高脂血癥、高血壓各4 例，糖尿病3 例，糖耐量減低5 例。術前均有不同程度的噯氣、反酸、胸骨后燒灼感等癥狀，入院后常規行胃鏡、鋇餐及食管測壓、食管24 h pH 監測檢查診斷為滑動型食管裂孔疝、反流性食管炎并除外食管運動障礙性疾病。

2.護理:(1)術前護理:①術前檢查和評估:肥胖癥患者術前檢查較多，配合醫師制定術前檢查方案，做好特殊檢查的健康宣教，使患者了解檢查意義，積極配合，減少術前檢查天數。了解患者肺功能、血氣檢查結果及睡眠呼吸暫停的情況，配合醫師術前指導患者吸氧或經鼻(口鼻)持續正壓通氣的呼吸機治療。根據病史及檢查結果，了解患者有無高血壓、糖尿病等肥胖相關并發癥，術前相應做好血壓、血糖監測，使患者術前達到良好的手術狀態。肥胖外科手術患者常伴有自卑、抑郁、焦躁以及人格障礙等心理、精神異常，應在心理精神學專家的指導下進行心理疏導，改變負性心理狀態的影響，為安全度過圍手術期做好心理準備［2］。我科采用綜合醫院焦慮/抑郁(HAD)情緒測定表，了解近2 周來患者心理情緒，同時在術前加強宣教工作，減少患者因擔心手術預后造成的緊張、焦慮心理，保證手術順利進行。②術前準備:術前2 d 囑患者進食流質飲食，術前12 h 禁食水，指導患者身著寬松舒適的衣服，手術當日常規留置胃管。(2)術后護理:①體位及呼吸道管理:觀察生命體征，監測SpO2及呼吸變化和睡眠呼吸暫停的時間，為了防止發生睡眠窒息，要求患者采取適當的的體位，使頭、頸、肩在同一水平，頭稍往后仰，以有效開放氣道，保持呼吸道通暢。注意氧流量的調節，給予患者低流量吸氧，必要時使用無創呼吸機輔助呼吸，使用時需注意觀察患者的神志、生命體征及皮膚黏膜紫紺情況。加強呼吸道的管理，指導患者正確咳嗽、咳痰的方法，術后常規給予霧化吸入，霧化后協助患者拍背促進痰液的排除，防止肺部感染的發生。②飲食護理:留置胃管期間禁食水，給予靜脈營養支持治療，術后24 ～48 h 通氣后拔出胃管，術后2 ～3 d 行上消化道造影除外異常后開始進少量溫水及無渣全流質食物。半個月后半流質飲食，一個月后軟食，3 個月后普食。進食過程中要細嚼慢咽，少量多餐。指導患者合理飲食，選擇清淡、高蛋白、富含維生素飲食，避免刺激性食物如高脂食物、巧克力、咖啡、濃茶、煙酒、水果糖、檸檬等，以及辛辣生冷食品、酸性飲料及碳酸類飲料都必須加以限制［3］。③活動安全的護理:根據患者病情采用Autar深靜脈血栓形成風險評估表、Morse 跌倒風險評估表對患者進行評估，根據評估結果指導患術后早期床上翻身，抬高下肢，做屈膝運動，家屬可給予腓腸肌擠壓，防止下肢靜脈血栓的形成。④心理護理:術后鼓勵患者表達自己的感受，尤其是術后飲食的改變，一定要向患者講解改變的原因及要求并告知患者手術減肥也需要循序漸進，配合合理的飲食和適量的運動、放松緊張焦慮的心情，在一個健康的心理狀態下可獲得滿意的手術效果。(3)出院宣教:①術后隨訪:要求患者術后1、3、6、12 個月住院或門診隨訪，之后每半年一次。了解食欲和飯量變化，常規進行體重、BMI、腰圍、臀圍的測量及糖脂代謝營養相關生化指標的化驗，通過人體成分分析儀檢查客觀評估營養健康并個體化改進飲食指導。術后3個月復查胃鏡，每3 個月復查食管測壓食管24 h pH 監測檢查、上消化道鋇餐檢查、睡眠呼吸監測等。②康復指導:指導患者進食清淡，易消化的堿性食物，避免刺激性食物的攝入，進食過程中要細嚼慢咽，少食多餐。晚上入睡前2 ～3 h 不能吃任何食物，白天進餐后也不可立即平臥，餐后30 min 可適量活動，促進胃排空;睡覺時抬高床頭25 cm，減少遠段食管酸暴露時問，從而減少酸對食管的刺激［4］。指導患者正確用藥，常規使用胃黏膜保護劑和抑酸劑4 周。質子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑等，宜餐后和睡前服用;胃黏膜保護劑如硫糖鋁，需嚼爛溫水送服效果好。

二、結果

8 例患者均順利完成腹腔鏡食管裂孔疝縫合修補術+保留部分魚鰭狀胃底的胃袖狀切除術+不同類型胃底折疊術，無一例中轉開腹。平均術后住院5.7(5 ～7)d。術后8例患者均未出現睡眠窒息及肺部感染等相關護理并發癥。

術后經過有效的飲食指導患者均達到減重效果。8 例病人術后隨訪3 ～6 個月，術后1、3、6 個月平均減重分別為13.1 kg、25.7 kg、37.3 kg，多余體重減少百分比(%EWL)分別為24.7%、47.3%、65.8%。同時8 例患者胃食管反流癥狀均完全緩解

三、討論

肥胖癥是GERD 和或食管裂孔疝的獨立危險因素之一，而GERD 是肥胖癥最常見的并發癥之一，LFDSG 可能將胃底折疊術的抗反流作用和袖狀胃切除術的減重作用聯合在一起，以達到兩種手術揚長避短的目的，有望為臨床上治療肥胖合并GERD 或食管裂孔疝提供新型抗反流減重手術方法。護理重點是術前全面評估患者心肺功能，了解患者睡眠呼吸暫停的情況，指導患者使用經鼻(口鼻)持續正壓通氣的呼吸機治療，術后嚴密觀察患者生命體征，監測SpO2及呼吸變化和睡眠暫停的時間，特別注意觀察使用無創輔助呼吸治療患者，尤其是夜班護士應對使用無創呼吸機的患者嚴密觀察，因為患者的不自主活動或睡夢中的舉動，常易造成氧氣管脫落或摘除面罩而危急病人生命，同時合理補液維持電解質平衡，加強術后飲食宣教，指導患者正確飲食達到減重效果及緩解胃食管反流癥狀，提高手術的遠期效果。

1 克力木·阿布都熱依木，張成，汪忠鎬.胃食管反流病與食管裂孔疝外科臨床研究現狀與爭議［J/CD］.中華胃食管反流病電子雜志，2014，1(1):4-6.

2 杜召云，成義仁，劉繼蘭，等.護理心理學［M］.北京:中國醫藥科技出版社，1996:77.

3 王儉，瑪迪娜，侯銘，等.延續護理模式在腹腔鏡抗反流術后出院患者中的應用［J/CD］.中華胃食管反流病電子雜志，2014，1(1):61-62.

4 朱秀琴，余媛，郭巧珍.護理干預對胃食管反流病患者臨床癥狀及生活質量的影響［J］.齊魯護理雜志，2012，18(4):17-19.