基層醫療機構開展食管裂孔疝手術所面臨的機遇及挑戰

吳 建林 葛宏 楊小 平 劉志民

食管裂孔疝是一種較常見的消化系統疾病，在國外發病率為 4.5% ～ 15% ，國內約為 3.3%［1］，可發生于任何年齡，以 40 ～ 70 歲多見，一般是因腹腔內臟經膈食管裂孔疝入胸腔所致，并常常合并胃食管反流［2］，嚴重影響患者的生活質量，可誘發食管癌前病變，且癥狀往往隨著年齡增長而增多。手術治療食管裂孔疝起源于 20 世紀 50 年代中期，以 Nissen手術為代表的抗反流手術在治療嚴重的食管裂孔疝方面取得了非常理想的療效，90 年代初期腹腔鏡下胃底折疊術和腹腔鏡下食管裂孔疝修補術開始興起，并因其微創優勢，顯著提高了患者對手術的接受度，已逐漸發展成為國外治療食管裂孔疝的金標準術式［3］。20 世紀 90 年代末期，我國陸續出現了腹腔鏡手術治療食管裂孔疝的報道，歷經十幾年的發展，目前已逐步形成了幾個特色的治療中心，如新疆自治區人民醫院、解放軍總醫院、北京大學人民醫院、天津南開醫院等，解放軍第二炮兵總醫院在汪忠鎬院士帶領下還成立了專門的胃食管反流病中心。淄博市中心醫院自 2014 年 6 月開展此手術，目前已完成 4 例，本文即結合我們開展該手術初期所遇到的實際問題，對基層醫療機構開展此類手術所面臨的機遇和挑戰進行綜述。

一、面臨的機遇

1．龐大的患者群體及醫療需求:雖然食管裂孔疝手術目前在國內開展尚不夠廣泛，但食管裂孔疝本身卻是一類臨床常見病，有研究報道在國內人群中的發病率約為 3.3% ，而因消化道癥狀就診的患者中本病占 5% ～ 20% ，反流性食管炎患者中更有約 60% 合并食管裂孔疝［2，4］，其發病率隨著年齡的增長而升高。西方國家尸檢資料發現在 40 歲以上人群中食管裂孔疝的患病率可達 30%［5］。食管裂孔疝發病原因除了食管發育不良的先天因素外，還有肥胖、多次妊娠、慢性便秘及其他引起腹腔壓力長期增高的后天因素，隨著我國人口飲食結構改變以及篩查項目的普及，其實際發病率有升高趨勢。食管裂孔疝往往合并不同程度的胃液反流，主要表現為胃灼熱、胸骨后疼痛、反食、吞咽痛、吞咽困難等，反流癥狀嚴重者甚至增加食管癌發病風險，嚴重影響 患 者 生活質量。目前其治療主要依靠口服質子泵抑制劑，飲 食 習 慣 調節，心理干預等［6］，效 果 往往 不 甚 理 想，但 限 于 外 科 治 療 理念的普及及推廣，患者往往無太多的治療手段可選擇。因此從人口的發病率及目前對該病的治療現狀看，在基層醫院開展此類手術將是對目前食管裂孔疝內科治療的有力補充。

2．腹腔鏡技術在 基 層醫 院 的 普 及:進入 21 世紀 以 來，隨 著 腹腔 鏡 器 械 的 發 展 ，腹 腔 鏡 手 術 較 開 放 手 術 視 野 更 清晰、暴露更充分、創傷更微小，已經成為外科醫師的共 識［7］，腹腔鏡設備已經逐步成為我國市縣級醫院的常規設備，越來越多的基層醫院外科醫師接受了較為系統的腹腔鏡技術培訓，一些常規的腹部手術，如腹腔鏡下膽囊切除術、腹腔鏡下闌尾切除術已經成為基層醫院的首選手術方式，腹腔鏡下腹股溝疝修補術、腹腔鏡下切口疝修補術、腹腔鏡下 胃 及結直腸手術也已普遍開展［8-9］，所以從我國特別是東部發達省 份基層醫院的發展水平來看，開展腹腔鏡下食管裂孔疝已經具備了很充分的技術條件。淄博市中心醫院目前已經 常 規 開展腹腔鏡輔助胃癌根治術、腹腔鏡下結直腸癌根治術等四級手術［10］，在此基礎上我們自 2014 年 6 月始共開展腹腔鏡下食管裂孔疝修補術 4 例，除行食管裂孔疝補片 修 補外，均同時行胃底折疊術，手術均取得成 功，平 均手術時 間 110 min。根據我們術中體會，在有其他各類腹腔鏡手術技術尤其是腹腔鏡胃手術基礎上，術中補片固定、胃底折疊是完全可行的。

3．相對成熟的手術 方 式:食管裂孔 疝 的術 式 發 展至 今已經歷了數次改進。1951 年 Allison 首先提出了通過修補食管裂孔治療胃食管反流，建立了抗反流手術的現代觀念。在此之后，Nissen、Hill等術式圍繞提高該手術有效率和降低手術并發癥展開了一系列的改進，但始終未在提 高 治愈率，減少并發癥與降低手術創傷方面取得平衡，因此孰優孰劣并未在 外 科 學 界 取 得 共 識［11-12］。1991 年 Dallemagne 等［13］和Geage［14］首先報道了腹腔鏡抗胃食管反流手術，因此項技術具有創傷小、恢復快、并發癥少和患者容易接受等優點 而 得到迅速發展，一系列的研究結果也證實了腹腔鏡下食管裂孔疝修補術在與開腹手術取得相同治療效果的同時，顯著降低了手術并發癥，彌補了開腹手術在視野暴露方面 的 不足，加之補片技術的發展，顯著降低了術后復發率，已發 展 成為國際上食管裂孔疝胃食管反流病外科治療的首選術式［3］。目前，在我國每年開展的腹腔鏡下食管裂孔疝修補術已達千例以上，并呈現出快速增長態勢。

4．相對明確的手術 適 應證:綜合目 前 國內 外 文 獻資 料的報道，以下手術適 應 證基本達成 共 識:(1 )診斷 明 確 的 Ⅱ型 和 Ⅲ型 食 管 裂 孔 疝 ，因 這 二 種 類 型 食 管 裂 孔 疝 易 發 生 出血、潰瘍和絞窄等致命并發癥，故不論其臨床癥狀輕重，通常都需手術修復;(2)Ⅰ型食管裂孔疝伴嚴重胃食管反流且長期藥物治療無效或出現并發癥時;(3)任何類型合并有重度消化性食 管 炎、食 管 狹 窄、出 血、反 復 發 作 的 吸 入 性 肺 炎、Barrett食管等［15］;(4)Ⅳ型食管裂孔疝也需外科手術治療，但是否可行腹腔鏡手術目前尚無定論。在淄博市中心醫院完成手術的 4 例患者中，1 例為Ⅰ型食管裂孔疝伴反流，內科治療無效，3 例為Ⅱ型食管裂孔疝。從基層醫院開展這類手術初期的病例選擇上來說，還是應該從有絕對手術適應證、患者有一定手術意愿、預期手術難度相對簡單、全身一般情況相對良好的患者入手，相對嚴格的病例選擇是基層醫院開 展 腹 腔 鏡 下 食 管 裂 孔 疝 手 術 初 期 手 術 風 險 控 制 的 必 要環節。

5．相對內科治療的經濟性及效果的確定性:胃食管反流是食管裂孔疝常見的合并癥狀，一般來說，對于有反流癥狀的滑動型食管裂孔疝患者，應用內科保守治療大多數患者反流癥狀均可以得到不同程度的緩解。特別是近年來隨著H2 受體拮抗劑和質子泵抑制劑的問世和不斷改良，藥物治療有了長足的進步。但是由于此類藥物價格昂貴，長期服用有較多的副作用，停藥后易復發，因而仍有一大部分患者需外科手術治療［16］。而外科手術對于此類患者，治愈率可達91% ～ 100%［17］，其治療效果相對內科治療顯然更為切確，從經濟學角度分析，對于此類需要長期服藥的患者來說，手術治療的一次性花費也較患者長期服用昂貴的藥物更為經濟［18］，這一點對于年輕患者更為明顯。

二、面對的挑戰

1．食管裂孔疝外科治療理念的科普工作尚未起步:食管裂孔疝的外科治療本身是一項比較成熟的技術，該手術在美國每年的手術量可達 3 萬例［19］，而我國每年的手術量約有千余例，普及率是非常低的，究其原因，與患者甚至醫護人員對該病外科治療的不了解有很大關系。從患者的角度來講，食管裂孔疝的主要伴隨癥狀胃食管反流往往被認為是內科疾病，加之對外科手術的恐懼，大多數患者很難接受手術治療;從消化內科醫師角度來說，在面對以胃食管反流就診的患者時，往往注重了對藥物治療效果的觀察，忽視了對同時合并食管裂孔疝的篩查，放射科醫師、內鏡醫師對該病認識也有不足，導致了食管裂孔疝檢出率偏低。而消化內科醫師對食管裂孔疝外科手術了解的不全面，還導致了從消化內科轉至外科治療的患者比例很低，即便《2014 年中國胃食管反流病專家 共 識 意 見 》對 外 科 手 術 治 療 也 持 審 慎 態 度［6］。由此可見，食管裂孔疝外科治療的宣傳和科普任重道遠。淄博市中心醫院開展此類手術以來，以組織多學科會診、病友聯誼會等形式進行了一系列的科普活動，限于 手 術 例 數 尚少，具體效果還有待進一步評價。但作為基層醫療團隊，想要將這項手術做得初具規模，“邊開展，邊科普，邊宣傳”或許是必經之路。

2．手術具體細節還有爭議之處:盡管腹腔鏡下食管裂孔疝修補術因其創傷小、術后恢復快等優勢已被外科醫師普遍 認 可，但 對 于 不 伴 反 流 癥 狀 者 術 中 是 否 應 常 規 做 胃 底 折疊、是做全胃底折疊還是部分折疊都還有不同的觀點［19］，在如何將降低復發率、復發后再次手術的方式如何 選 擇方面，還有待大宗病例及多中心的研究進一步解答。

3．基層醫院腹腔鏡 技 術水平參 差 不齊:盡 管腹 腔 鏡 設備在我國市縣級醫院已經比較普遍，但是基層醫院開展腹腔鏡手術的水平還是存在明顯的地域差異，從我們開展的經驗來看，在沒有經過系統的腹腔鏡下食管裂孔疝修補術培訓的情況下，如果沒有腹腔鏡下胃手術、腹腔鏡下腹股溝 疝 修補術(尤其是腹腔鏡 下 經腹腔腹膜 前 補片 植 入 術)、腹 腔 鏡 下腹壁疝修補術手術基礎的話，在術野的暴露、補片的固定、胃底折疊的縫合方面還是有相當難度的。

4．食管裂孔疝手術 治 療的理論 體 系有待 完 善:雖 然 十余年來我國在食管裂孔疝的外科治療方面已經積累了一定的經驗，但與西方國家相比，無論在病例規模還是研 究 深度方面都還有很大差距。盡管國內對于該病外科治療的 熱 點和爭議之處均 進行 了相 關 研 究［20-21］，但 由 于病 例規 模 和 手術普及性方面的限制，往往證據質量不高，到目前 為 止尚未見食管裂孔疝外科治療方面的專家共識或指 南 發布，因 此，在基層醫院開展此類手術時，其參考只能是國外相關指南或國內非多中心研究結果，以及本單位開展其他各類腹腔鏡手術所取得的臨床經驗。同時，目前國內尚缺少腹腔鏡下食管裂孔疝手術的培訓基地，基層外科醫師往往難以接觸到較為系統的培訓項目，這就大大增加了開展此項手術初期的工作難度，不利于提高手術的規范性，治療過程的質量控 制 難有統一標準。

三、總結

綜上所述，食管裂孔疝是一類臨 床 常見疾病，隨 著人們飲食結構的改變和各學科醫師對其認識的不斷提高，實際發病率可能比目前流行病學調查所得的數據更高，開展此類手術是未來醫學發展的必然趨勢。雖然目前食管裂孔 疝 手術在我國尚處在起步階段，積累的病例數還不多，但 其 本身確是一種非常成熟的技術，值得大力推廣。盡管食管裂孔疝外科治療還缺少中國版的專家共識或診療指南可供參考，但經過近十年來腹腔鏡技術在基層醫院的普及和發展，基層醫療機構已經具備開展食管裂孔疝手術所需的設備和技術基礎，應在嚴格把握適應證的前提下逐步開展此類手術。國內龍頭醫療單位應及早成立食管裂孔疝外科治療研究協作組，根據病例開展情況，定期以學術會議、進 修 班、手 術觀摩、內外科醫師聯動等方式進行培訓、宣傳，這將極大有利于 食 管裂孔疝外科手術的推廣和普及，使更多患者受益。

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