胃食管反流病合并吸入性肺炎 20 例臨床分析并文獻復習

齊菲 蘇憲靈 李玉柱

胃食管反流病是指胃內容物反流至食管，引起相應的食管癥狀和(或)并發癥的一種疾病。臨床上由于胃食管反流、吸入胃內容物引起的肺炎并不少見，正常人由于喉保護性反射和吞咽的協同作用，一般食物和異物不易進入下呼吸道，即使誤吸少量液體，亦可通過咳嗽排出。但當合并一些基礎疾病時，防御功能減弱或消失，異物即可吸入氣管;而老年人長期留置胃管反應性差也比較容易發生胃食管反流造成吸入性肺炎［1］。為了提高對該病的防治，回顧性分析解放軍總醫院 2014 年 4 月至 2015 年 1 月收 治 的 20 例 胃 食 管反流所致吸入性肺炎患者的臨床資料，并進行文獻復習，現抱道如下。

一、資料與方法

1．一般資料:本組 20 例患者，男 12 例，女 8 例，年齡18 ～ 90 歲?；颊哂形甘彻芊戳鞑〔∈?，并符合以下診斷標準［2］:(1)呼吸道內吸出食物、胃內容物;(2)合并有基礎疾病;(3)臨床表現為發熱、咳黃膿痰或痰量增多;(4)肺部濕啰音或痰鳴音;(5)胸部 X 線顯示肺部上葉后段或下葉背段和基底段為主的炎性陰影;(6)血常規白細胞或中性粒細胞升高;(7)痰培養陽性。

2．臨床表 現:20 例 患 者 中 出 現 呼 吸 急 促、發 紺 13 例(65% )，劇烈咳嗽 18 例(90% )，胸痛 2 例(10% )，發熱 20例(100% )，咳痰伴痰中帶血 8 例(40% )，4 例(20% )出現低氧血癥，其中 2 例患者病情加重，進展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，20 例患者均可聞及雙肺不同程度的干濕啰音。

3．實驗室檢查:20 例患者中血常規白細胞升高者 16例，平均(13.4 ± 1.3)× 109/L;C-反應蛋白升高者 18 例，平均(6.01 ± 3.02)mg/dl;紅 細 胞 沉 降 率 升 高 者 15 例，平 均(49 ± 10)mm /h;進行氣管鏡檢查及治療的 16 例患者，肺泡灌洗液檢查均以中性粒細胞為主。痰涂片以革蘭陰性菌為主，痰培養可見銅綠假單胞菌及嗜麥芽窄食單胞菌。

4．影像學表現:本組 20 例患者均行胸部 CT 檢查，其中單側肺不張者 8 例，其余表現為雙肺多發斑片影，以中下肺野為主(圖 1)。

5．合并癥情況:20 例患者合并有腦血管病變的 11 例(其中腦梗死 8 例，腦出血后遺癥 3 例)，脊髓損傷的 1 例，慢性阻塞性肺疾病 7 例，阿爾茨海默病 1 例，20 例患者中留置胃管的為 16 例(80% )。

圖 1 患者女，86 歲，阿爾茨海默病患者，長期臥床伴吞咽困難。CT 提示患者右下肺阻塞性炎癥，有 右下肺不 張 表現(1A)。予抗感染及氣管鏡下吸痰后 2 周復查肺 CT，患者病情好轉，炎癥吸收(1B)

6．治療和預后:(1)抗生素治療:根據痰涂片及藥敏結果，選擇敏感抗生素。本組患者抗生素選擇如下:頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(7 例)、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(5 例)、美羅培南(5 例)、頭孢他啶(3 例);其中有 2 例患者病情危重，合并ARDS，給予美羅培南聯合替考拉寧治療。(2)氧療:對于病情危重者給予了機械通氣(3 例患者低氧血癥或呼吸衰竭者)。(3)氣管鏡下治療:對 16 例耐受性良好的患者進行了電子支氣管鏡檢吸痰及肺泡灌洗治療。使用 1% 利多卡因溶液行氣管內黏膜組織表面局麻處理，在鼻腔和咽喉部行3 ～ 4 次噴霧麻醉，同時給予氧氣吸入。經鼻腔或口腔插入不同型號的支氣管鏡，先清除鼻腔及咽喉內分泌物，再吸凈大氣道內分泌物，然后到達感染肺段內抽吸分泌物，給予生理 鹽 水 每 次 20 ml 反 復 沖 洗 感 染 肺 段 支 氣 管 ，灌 洗 總 量100 ～ 200 ml。術中血氧飽和度在 90% 以下時停止操作，待缺氧改善后再進行，手術時間控制在 30 min 內，手術過程均順利，無患者出現嚴重不良反應。除 2 例病情危重患者病情加重死亡外，其余 18 例患者病情好轉。

二、討論

1．胃食管反流病 容易合并 吸 入性肺炎 的 原 因:胃 食 管反流病是由多種因素造成的消化道動力障礙性 疾 病。正 常人存在防止胃內容物反流入食管并能及時清除反流物 的抗反流機制。位于胃食管連接部的食管下括約肌在 抗 反流中起到了閥門樣的作用，食管體部的有效收縮是清除反流物的關鍵。當食管下括約肌壓力降低和過度出現一過性 食 管下括約肌松弛、食管壁有效蠕動和清除功能下降、胃排空延 緩以及十二指腸逆蠕動增加，就容易出現胃食管反流。特別當胃食管反流的患者又合并腦血管病變、脊髓損傷或其他一些基礎疾病時，其吞咽功能及咳嗽反射也同時出 現了下降，所以容易發生吸入性肺炎。

另外，長期臥床的患者，進食障礙，需要長期留置胃管進行鼻飼。有文獻報道顯示，鼻飼最具危險性的并發癥就是誤吸，其主要原因是鼻飼管損傷了吞咽功能，導致 口咽部分 泌物的滯留和食管下括約肌張力降低，從而造成胃食 管 反 流，形成吸入性肺炎［3］。本組 16 例 (80% )患者長期留置胃管，這也是造成吸入性肺炎的主要原因。

2．如何預防胃食管反流，減少吸入性肺 炎:(1 )正 確 選擇營養方式。經口進食者飲水易嗆咳時，鼓勵患者食用粘稠的食物，教育患者養成良好的進食習慣，如下頜內收、緩慢而仔細地咀嚼，吃飯時應坐起，少食多餐;(2)餐后 2 h 內 患 者應保持半臥位(頭抬高≥30°)，半臥位可減少胃食管反流而預 防 吸 入 性 肺 炎 的 發 生;(3 )慎 用 抗 精 神 病 藥 及 抗 焦 慮 藥物;(4)需鼻飼 患 者 可 考 慮 應 用 鼻 飼 泵，定 時 定 量 供 給 飲 食營養，幫助患者提前恢復消化系統功能。對于本組病情危重的患者我們給予鼻飼泵入，控制 在 70 ～ 150 ml/h，可以明 顯的減少胃食管反流，從而減少誤吸。

4．胃食管反流病合并吸入性肺炎的治療:(1)治療胃食管反流病，給予質子泵抑制劑(如奧美拉唑)及促進胃腸動力(如莫沙比利)治療。(2)選擇敏感抗生素，本組患者痰培養顯示以革蘭陰性菌為主。在抗生素的選擇上，采用降階梯療法策略，在獲得細菌學培養結果之前，參考過去抗生素治療的歷史，早期使用廣譜、足量抗生素以控制病原菌，力爭早期控制感染、在病原學明確后，改用針對性強或窄譜抗生素實施降階梯治療，對于高齡、基礎狀況差，伴有嚴重慢性病者，尤應實施如此措施。(3)對于有呼吸衰竭者應及早行氣管插管或切開，有效吸痰及機械通氣。(4 )病情允許時，給予支氣管鏡下吸痰及灌洗可做到事半功倍［4］。

總之，胃食管反流病合并吸入性肺炎在臨床中較 為 常見，應引起重視，首先重在預防，當發生吸入性肺炎時，應給予積極的抗感染及氣管鏡介入治療，必要時給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸。

1 陳怡，梁其生，葉偉健 ，等．老年人吸入性肺炎臨床分析 40 例［J］．中國醫藥指南，2010，8(21):85-86．

2 葉任高，陸 再 英．內 科 學［M］．5 版．北 京:人 民 衛 生 出 版 社，2005:15-16．

3 徐海燕，侯詠梅．老年人重癥吸入性肺炎臨床特點及診治分析［J］．臨床合理用藥，2014，7(9B):58．

4 李慶偉，范波勝，孔祥臣．經纖維支氣管鏡治療腦卒中后吸入性肺炎 26 例 臨 床 分 析 ［J］．中 國 實 用 神 經 疾 病 雜 志，2010，13(15):90-91．