全胃切除術與近端胃切除術治療胃上部癌術后發生反流性食管炎的關系探討

齊鑫 王亮 劉思源 張俊斌 徐浩宇 折占飛

根據病灶的部位，胃癌可以分為胃上、中、下部癌。其中胃上部癌發生概率相對偏低，但近年發生率有升高趨 勢，因 其 不 易 早 期 發 現，很 多 患 者 確 診時已是晚期，故成為胃上部癌死亡率較高的原因之一［1］。手術切除目前仍是胃癌的主要治療方法，但近端胃癌根治術后常出現反流性食管炎，嚴重影響患者術后的生活質量，所以手術時的切除范圍和消化道重建方式就顯得非常重要［2］。本研究通過對近端胃癌二種手術方式術后的患者 1 年內出現反流性食管炎的發生情況進行隨訪，回顧性分析了患者的臨床資料，比較全胃切除 + Roux-en-Y 消化道重建術和近端胃切除、食管殘胃后壁吻合術與術后反流性食管炎發生的關系，探討全胃切除 + Roux-en-Y消化道重建術對于減少近端胃癌根治術后反流性食管炎發生的效果，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2007 年 10 月至 2014 年 1 月，鄂爾 多 斯市中 心醫院共有 60 例胃上部癌患者行手術治療，其中男33 例，女 27 例，年齡 42 ～ 73 歲，平均(56.7 ± 10.5)歲。腫瘤部位位于胃底賁門 42 例，胃體上部 12 例，腫瘤侵犯全胃 6 例。患者病程Ⅰ期 16 例，Ⅱ期 14例，Ⅲ期 24 例，Ⅳ6 例。在病期允許的前提下隨機將患者分成二組，試驗組男 18 例，女 12 例，行全胃切除 + Roux-en-Y 消化道重建術。觀察組男 15 例，女 15例，行近端胃切除、食管殘胃后壁吻合術。二組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞ 0.05)，有可比性。

二、方法

1．手術方式:60 例手術均采用氣管插管全身麻醉，常規切口入腹，對試驗組行全胃切除 + Roux-en-Y 消化道重建術，觀察組行近端胃切除、食管殘胃后壁吻合術。二組患者均以 D2 及 D2 + 作為根治性手術標準［3］。

2．隨訪:把二組患者術后 1 年內發生反流性食管炎的情況進行對比，了解患者的術后生活質量。詳細記錄患者術前的一般情況，術后 1 個月、6 個月和 1 年時隨訪患者發生反流性食管炎的情況。根據進食前后患者反酸、胃灼熱、呃逆、胸骨后不適感、哽咽感等癥狀，了解患者術后生活質量，并按 Visick分級指數分級［4］:Ⅰ級無癥狀，Ⅱ級偶有癥狀，Ⅲ級有明顯癥狀但可耐受，Ⅳ級癥狀無法耐受。

結 果

60 例手術均成功，患者術后恢復順利出院，無死亡患者。觀察組有 3 例患者出院前即出現明顯的反流性食管炎癥狀，服用抑酸藥及促胃動力藥并指導患者改變生活方式后癥狀好轉出院，有 6 例患者出院后出現反流性食管炎，癥狀較重，生活質量差，營養不良。試驗組患者反流性食管炎發生率低，癥狀較輕，生活質量良好。所有患者均未發生傾倒綜合征(表 1)。

討 論

胃癌是較常見且惡性程度較高的消化道腫瘤之一，治愈率不高，嚴重威脅著人們的生命健康［5］，目前手術仍是治療胃癌的主要手段。根據近年來文獻報道胃食管連接部和胃上部癌發病率有所升高［6-7］，是行全胃切除還是近端胃次全切除現在還有爭議，無疑從腫瘤根治的角度對進展期胃癌施行全胃切除更為徹底，但也有學者認為近端胃癌在未侵犯漿膜時發生 N．5、N．6 組淋巴結轉移率很低，全胃切除對患者的生理功能影響較大［8］。然而我們選擇術式的同時不僅要考慮患者病理的分期，還要考慮患者術后的生活質量，而近端胃癌根治術后的反流性食管炎是決定患者生活質量好壞的重要指標。理想的胃癌根治切除范圍和消化道重建應具備下述幾點要求:(1)有足夠的切除范圍;(2)保證適度的淋巴結清掃;(3)防止反流性食管炎;(4)盡量遵 循 食 物 正 常 生 理 通 道;(5 )具 有 食 物 儲 袋 功能［9］。依此來看功能性間置空腸代胃術更為合理，但由于該術式手術難度大，還未廣泛應用。我科自2007 年 10 月開始選擇部分胃上部癌患者行全胃切除 + Roux-en-Y 消化道重建術，即將全胃切除，在屈氏韌帶下 15 cm 閉合器切斷空腸，在遠端空腸距斷端約 60 cm 處切開腸壁置入吻合器底座將遠端空腸與食管行端側吻合，并留置約 5 cm 的盲端，再利用這一切口將十二指腸和空腸做側側吻合，試圖改善患者術后反流性食管炎的情況，通過這些年的積累發現全胃切除 + Roux-en-Y 消化道重建術在切除范圍和預防術后反流性食管炎方面較目前實施更多的近端胃切除、食管殘胃后壁吻合術有明顯優勢。

綜上所述，通過對二種近端胃癌根治術后患者反流性 食 管 炎 發 生 情 況 的 觀 察 ，發 現 全 胃 切 除 +Roux-en-Y 消化道重建術在預防術后反流性食管炎的發生，改善患者的生活質量上較近端胃切除，食管殘胃后壁吻合術有明顯優勢，可以作為胃上部癌的首選 術 式，希 望 以 上 體 會 能 讓 廣 大 同 道 有 所 借鑒，更好的為廣大患者服務。

表 1 二種近端胃癌根治術術后隨訪 1 年發生反流性食管炎的情況

1 曲宏巖，薛英威，徐 海濤，等．胃上 部癌全胃 切 除與近 端 胃 切 除的療效比較［J］．哈爾濱醫科大學學報，2009，6(6):902-903．

2 馬二民，王潔實，花亞偉．近端胃癌術后重建方式與術后反流發生的關系探討［J］．臨床醫學工程，2011，12(4):239 － 243．

3 中華人民共和國衛生部．胃癌診療規范 (2011 年版)［S］．2011-02-16．

4 吳亮亮，梁寒，張汝 鵬，等．全胃切 除術后四 種 消化道 重 建 術 式的比較分析［J］．中華胃腸外科雜志，2010，13(12 ):895-898．

5 汪勇，楊毅．近端胃惡性腫瘤全胃切除術與近端胃切除術治 療的 Meta 分析與綜合評估［J］．中國現代醫藥雜志，2013，19 (9 ):268 -269 ．

6 Crew KD ，Neugut AL ．Epidemiology of gastric cancer［J］．World J Gatroenterol，2006 ，12 (3 ):354 -362 ．

7 Yang L．Incidence and mortality of gastric cancer in China［J］．World J Gatroenterol，2006 ，12 (1 ):17 -20 ．

8 張 延 亮 ，牟 潔 ，孫 棟 ，等 ．胃 癌 根 治 術 后 患 者 近 期 生 活 質 量 的 研究［J］．中 國 現代 普 通 外 科 進 展，2009 ，12 (10 ):861 -865 ．

9 包 文 中 ，湯 大 緯 ，孟 翔 凌 ．近 端 胃 癌 根 治 術 應 用 效 果 觀 察［J］．山東 醫 藥 ，2013 ，53 (12 ):34 -36 ．