胃食管反流病是否會引發心房纖顫

林運 張成 克力木 劉泰槰

胃食管反流病和心房纖顫分別是消化疾病和心律失常等兩個不同領域的常見病，均對人民身體健康產生了極大的危害，并產生了巨額的醫療支出。這兩種疾病的臨床報道和基礎研究非常廣泛和深入，但是很少有學者將心房纖顫與胃食管反流病聯系在一起，直至近年來才陸續出現相關病例報道和臨床的統計學研究，因此也逐漸引起研究者的關注。對于一些特發性的心房纖顫，胃食管反流是否有其獨立的致病因素呢?這其中有兩點值得 注意:(1 )二者 的 發病 率都 很高，發病機制的研究都很深入，而對二者間的關系只是近年才有報道，可見二者間的關系并非很直接;(2)由于科學研究的日益進步和研究手段的精準化，過去沒有發現的現象和機制現在得到關注，很可能是深入揭示胃食管反流病和心房纖顫的內在聯系的線索，不可輕視。

一、有關胃食管反流的臨床與研究報道

據 流行 病 學 研 究 ，胃 食 管 反 流 病 在 歐 美 人 群 中 約 占20% ，而在亞洲僅為 5%［1］;在 40 歲以上的人群中，美國人群統計的心房纖顫發病率約為 25%［2］，中國人群統計的心房纖顫的終生危險率為 20%［3］。由此可見，這兩種疾病分別在胃腸病學和心臟病學中都是高發和受到重視的領域，每年都有大量文獻報道。首次進行試驗觀察刺激食管引起心率變化的研究報道是 Taugas 等［4］1997 年的工作，他們在 14例受試者身上發現，電刺激或機械刺激食管下段，能使心率明顯下降，認為食管下段的刺激是加強了呼吸驅動的心臟的迷走傳入調制，而減弱了交感神經調制。

2003 年 Weigl等［5］首次報道了胃食管反流病伴有心房纖顫的病例觀察，他們在 89 例胃食管反流患者中發現 18 例伴有單純陣發性心房纖顫(lone paroxysmal atrial fibrillation)，在這 18 例中 14 例患有食管炎而另 4 例為 Barrett食管(慢性消化性潰瘍即食管炎綜合征)。在經質子泵抑制劑治療后18 例中有 14 例陣發性心房纖顫癥狀減輕或消失，其余 4 例中的 2 例胃食管反流的癥狀仍持續。所有患者中 5 例停止了抗心律失常藥，其他患者未增加劑量或新藥。

此后陸續出現這方面的報道，歸納起來可分為病例報告類［6-9］和流行病學 研 究 的 薈萃 分 析 類［7，10-13］。總 之，十 余 年來雖然報道數量并非很多，但是還在不斷增加。所有報道所涉 及 的 心 房 纖 顫 均 為 陣 發 性 心 房 纖 顫 (paroxysmal atrial fibrillation，PAF)，也都排除了心臟疾患。事實上胃食管反流病造成的食管黏膜酸損傷導致的冠心病患者冠脈血流的減少，造成冠心病心絞痛發作的誘發因素已經逐步被證實。似乎有越來越多的證據顯示胃食管反流病是一部分心房纖顫的獨立致病因素，甚至有學者建議將胃食管反流病的食管外并發癥加入心房纖顫。一旦證實二者相關，可能是心房纖顫致病機理的又一大突破，將會對心房纖顫治療產生革命性的改變。

二、胃食管反流病引起心房纖顫的可能機制

食管 炎 與 心 房 纖 顫:在 胃 食 管 反 流 與 心 房 纖 顫 的 觀 察中，食管炎與心房纖顫的關系最為密切。許多報道認為食管炎會引發 PAF 有 關［5-7，10，11，14］。因 此，炎 癥 與 心 房纖 顫的 關系是其中的關鍵。有些研究表明炎癥的循環標記物，包括 C反應蛋白和白細胞介素與心房纖顫的發作相關［15-16］。然而炎癥是使心房纖顫的發生或者只是促進房顫發作，其機制尚不清楚，不過已經有些推測和假說［17］。

比如，自主神經系統的作用:大量 的 胃 食管反流 患 者并不一定伴有食管炎。因此由于食管炎導致的心房纖顫發作，畢竟還是少數。在以流行病學為出發點的問卷調查中 或 者以心電圖為基本手段的心律失常觀察中，大多數都表現為功能上的相關。

研究表明，自主神經系統在心房纖顫的啟動和維持中起一定作用，特別是迷走神經作用更明顯［18-20］。除上述 Taugas等［4］的 最 初報道外，食 管酸反流 可 以導致迷走 神 經的過 度刺激引起竇房結除極速率和房室結傳導變慢［21］。而在運動員的觀察研究中發現，長跑運動員的胃食管反流伴心房纖顫與迷走神經的緊 張 度 增 高 有 關［13］。 交 感-迷 走 神 經 失 衡 是一個主要機制雖然交感神經和副交感神經與心房纖顫有關，膽堿能成分似乎是重要的自發啟動房顫電刺激左心房神經節叢(位于左心房后壁，接近食管)或自 主神 經 末 梢 逆行 激活神經節誘導從肺靜脈自發放電導致房顫。

食管裂孔疝可能是引起 GERD 或可加重原有的 胃 食管反流病癥狀的重要因素。房性心律失常伴胃食管反流病，但在食管裂孔疝引起的胃食管反流病導致心律失常尚未闡明。有 2 個可能的解釋:(1)巨大食管裂孔疝內容物導致左心房的機械壓縮和 刺 激。(2)食 管 裂 孔 疝 導 致 胃 酸 反 流 到 食 管下段導致的食管炎癥的存在。

圖 1 胃食管反流引起心房纖顫的可能機制

此外還有報道認為其它因素也可能是胃食管反流誘發心房纖顫的因素，例如胃食管反流可導致自身免疫系統的反應［22］，以及胃食管反流可能導致心肌缺血患者的冠脈血流減少而促發心房纖顫［23］。綜合以上各因素，有人提出一個假說(圖 1)［24］。

總的說來，胃食管反流伴心房纖顫的關系，目前還處在確定事實和臨床觀察階段。雖然大部分的報道都肯定兩者間有正面相關，但是也有相反的報道［10］。在以往的報道中，不少缺乏對 照，有 的 觀 察 樣 本 量 偏 低。 對 于 伴 有 的 心 房 纖顫，多數是采用單純性 PAF，即沒有器質性心臟病的對象。然 而 近 年 來 的 研 究 表 明 ，遺 傳 性 心 房 纖 顫 就 屬 于 這 種 類型［25］。所有報道均沒有排除這個因素。流行病學數據提供的這些觀察性研究顯示，胃食管反流病患者，特別是那些有嚴重的 GERD 癥狀者并發房顫的風險相比那些沒有 GERD癥狀者增加，但 GERD 和房顫之間的因果關系可能不是建立在這些研究的基礎。炎癥和刺激迷走神經在導致房顫的發展可能發揮作用。但是質子泵抑制劑治療可以改善房顫轉復為竇性心律這一事實也越來越接近于房顫與酸刺激食管黏膜相關。

因此，在已有的報道基礎上，還需要進一步深入的觀察與研究。一個更大的隨機臨床研究對更好的理解這二種疾病之間的關系是需要的。因在患者身上的觀察是有限的，難以揭露其機制，故而更需要增加動物實驗，以確定二者間的關系與機制。當然只有在肯定臨床事實的基礎上，才可能進行實驗室的研究。

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