基層醫院腹腔鏡食管裂孔疝修補術的應用探討

阿不來提 肖國權

自 1991 年 Dallemagne 和 Geagea 首 次 報 道 了 腹 腔 鏡Nissen 胃底折疊術(laparoscopic Nissen fundoplication，LNF)，我國也隨之相繼開展此項技術，因該術式療效好、創傷小、安全性高、并發癥低等優點被廣大臨床醫師和患者所接受?？死斠朗械诙嗣襻t院 2010 年 1 月至 2013 年 12 月共行腹腔鏡食管裂孔疝修補術 9 例，現報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料:2010 年 1 月至 2013 年 12 月克拉瑪依市第二人民醫院共行腹腔鏡食管裂孔疝修補術 9 例，其中男 8例，女 1 例;年齡 39 ～ 67 歲，平均 54 歲;分型:Ⅰ型 5 例，Ⅱ型 3 例，Ⅲ型 1 例。臨床表現為胸痛，咽下疼痛伴吞咽困難，胸骨后及背部燒灼感。食管裂孔疝外科治療的適應證為:(1)內科治療失敗的患者;(2)并發 Barrett食管及狹窄與重癥食管炎;(3)具有哮喘、嘶啞、咳嗽、胸痛以及誤咽等非典型癥狀，或經 24 h pH 值監測證明有重癥反流的患者。本組患者選用美國巴德公司生產的腔鏡下食管裂孔疝專用補片。

2．方法:(1)術前準備:術前常規禁食水，清潔灌腸，留置胃管，導尿等。(2)全身麻醉，平臥上身抬高，兩腿分叉，術者位于患者兩腿之間，建立氣腹，氣腹壓力為 10 ～ 12 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，切口選擇臍上、左鎖骨中線肋緣下、右鎖骨中線肋緣下、劍突下 4 個孔。(3)手術方法:進腹后先常規探查其他臟器病變，確認食管裂孔疝的類型、大小，先用超聲刀游離出左右膈肌腳，在食管后方鈍性用“金手指”分離會師，用紗條懸吊食管，完成腹段食管的游離。裂孔疝用針帶線(圓針 7 號絲線或 2 /0 不可吸收線，避免切割食管或胃底)縫合膈肌腳 2 ～ 4 針，關閉裂孔，全部體內打結，縮小裂孔至 1 cm 左右術中以輕松通過 5 mm 操作鉗為佳。Nissen法為將左側胃底穿過食管側胃底與右側胃底前壁縫合 2 ～ 3針，完成食管周圍的 360°全包繞;Toupet法為食管左側胃底通過食管后方，包繞食管，完成食管側后方的 270°，胃底包繞。左肝下置入腹腔引流管并經左肋緣下戳口引出。

二、結果

本組患者均順利完成手術。術中有 1例因在分離胃底食管時損傷予以修補，手術時間 45 ～ 210 min，平均 120 min，失血量20 ～ 80 ml。 無 手 術 后 死 亡 患 者，無 術 后 并 發 癥。 術后平均住院時間 6.8 d。隨訪至今無復發。

三、討論

隨著微創技術的發展與成熟，微創外科迅速成為現代外科發展的趨勢，基層醫院在上級醫院優秀腔鏡專家的指導下也緊隨發展，如開展腹腔鏡食管裂孔疝修補術等。食管裂孔疝的病因目前尚有爭議，但近年來認為與肥胖及腹內壓力升高有關［1］。多數專家認為腹腔鏡食管裂孔疝修補術優于傳統術式，具有損傷小、住院時間短、恢復快、復發率低等優勢。手術指征為易發生并發癥的食管裂孔疝如:易 發生出血、潰瘍、較窄的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，以上不論臨床癥狀是否明顯，均應行手術治療，對于合并反流性食管炎經內科正規治療后無效的滑動性疝(1 型)也應手術治療［2］。

醫師有豐富的微創手術經驗及對食管裂 孔 疝有深刻 的認識是手術效果的基礎，熟練的腔鏡縫合技術是縮短手術時間 與 預防 周 圍 臟 器 損 傷 的 關 鍵 。 在 游 離 肝 胃 韌 帶 、脾 胃 韌帶、胃底至左膈肌腳根部于胃小彎上部打開小網膜時均用超聲 刀 ，發 現 較 粗 血 管 時 可 用 血 管 夾 避 免 出 血 。 縫 合 膈 肌 腳2 ～ 4 針，寬松適度以 免 松則 復 發 可能;緊 則 術 后 進食 梗咽。我們通常采用 Tonpet 法 行 胃 底 折 疊 術，食 管 左 側 胃 低 通 過食管后方，包繞食管，與食管右前側側壁縫合3 ～ 4 針，胃低外緣與膈肌角縫合 固 定 1 針，完 成 食 管側 后 方 的 270°胃 底 包繞［3］。術后常規放置引流管 2 ～ 3 d 后拔除。

綜上所述，基層醫院只要能熟練 的 掌握微創 手 術技術，對食管裂孔疝有充分的認識，在上級醫院優秀腔鏡專家的指導下獲得足夠經驗后也能開展并熟練掌握該術式。使其發揮損傷小、住院時間短、恢復快、復發率低的特點。

1 張國良，王建祥，杜金龍，等．食管裂孔疝 63 例治療分析［J］．中國誤診學雜志，2008，8(22):5444-5445．

2 田文，馬冰，臧傳波，等．腹 腔鏡食 管 裂孔疝修 補術［J］．中 國 微創外科雜志，2008，8(5):411-413．

3 克里木，張成，牛偉亞．腹腔鏡下 Toupet 胃底折疊術治療食管裂孔疝的臨床應用［J］．國際外科學雜志，2009，36(9):594-597．