人工髖關節置換術后低血壓原因分析及護理體會

莊曉珊　俞霞　王翠娟

人工髖關節置換術后低血壓原因分析及護理體會

莊曉珊俞霞王翠娟

人工髖關節置換術是骨科老年患者中常見的手術，常見的麻醉方式為全身麻醉，而全麻手術患者因為手術創傷及麻醉藥的作用等，機體處于一種較弱的狀態，此時患者容易出現多種并發癥，如治療護理不當，后果較為嚴重［1］。老年患者因各種器官代償功能減退，分解、清除、中和藥物毒性的能力下降，失血相對較多，血流動力學不穩定，加劇了心血管意外等并發癥發生風險［2］。因此對全麻恢復期患者應加強護理，對可能發生的各種并發癥進行預見性護理。本院2014年4月至2015年4月行人工髖關節置換術45例，其中8例患者在術后48h內發生不同程度的低血壓，經過積極補液擴容、升壓及相應的護理后得到緩解，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者45例，男20例，女25例；年齡58～92歲，平均79歲。股骨頸骨折18例，股骨轉子間骨折25例，股骨頭壞死2例；27例有高血壓病史，12例有糖尿病病史，10例有不同程度的主動脈硬化、左房增大、左心室舒張順應性降低，1例尿毒癥，其余患者心肺功能正常。

1.2 處理方法 術前常規進食12h，禁水4h，麻醉方式為全身麻醉，手術方式為全髖和半髖，手術時間、術中出血量、術中補液量無明顯差異，術后24h引流量＜150ml。術后常規吸氧、心電監護、抗炎補液對癥治療并都使用術后自控靜脈鎮痛（PCIA）泵。8例在術后24h內出現低血壓，2例患者休克指數＜1.0，中心靜脈壓（CVP）為5.0～8.0cmH2O，患者無基礎疾病，關閉止痛泵后舒張壓略有回升，指導多飲水，少量多餐進食，于24h內血壓恢復正常。3例患者休克指數＞1.0，CVP為3.0～4.5cmH2O，患者有高血壓、糖尿病，予快速補液輸血擴容后血壓回升。1例高齡并伴有多種基礎疾病的患者，術后10h出現低血壓，休克指數＜1.0，CVP為16.5cmH2O，體溫38.3℃伴尿路感染，予抗炎、強心利尿后體溫恢復正常，血壓也回升。另1例高齡患者術后15h出現休克指數＞1.0，CVP為6.0cmH2O，精神萎靡，尿量偏少，予輸血擴容、強心利尿后血壓仍不見回升，再予去甲腎上腺素升壓治療48h才恢復正常。還有1例高血壓患者各項指標都基本正常，予升壓藥后血壓回升。

2　原因分析

2.1術中補液不足 術前后禁食禁飲時間過長，術中補液不足，導致有效循環血量的不足或相對不足。骨科手術為非胃腸道手術，常規術前禁食12h，禁飲4h，術后禁食6h［2］，禁食期間液體丟失量過多，而手術后補液不足導致5例患者出現低血壓。

2.2術中控制性低血壓 髖關節置換術在處理髖臼及股骨干時需將血壓控制在較低范圍，以減少術中出血、滲血。通常應用血管活性藥物進行降壓，使患者手術期間維持較低的CVP，降低圍手術期循環負荷，減少心血管事件的發生［3］。既往高血壓病史患者術中常用硝普鈉來維持，如在機體血容量不足的情況下常會出現術后低血壓。

2.3PCIA的使用 常用藥物為舒芬太尼，為單純μ受體激動藥，直接作用于血管平滑肌，致周圍血管擴張，血壓下降。

2.4術后疼痛 劇烈的疼痛使機體大量出汗，也可使全身血管發射性擴張，導致血壓下降。本組8例中有2例患者使用強痛定肌肉注射。

2.5骨水泥現象 骨水泥單體過氧化苯甲酰是一種揮發刺激性有毒物質，吸收后會引起心肌抑制、血管擴張和低血壓。本組8例低血壓患者中有2例是采用骨水泥假體，其余采用生物型假體。

2.6高齡并伴有心功能不全易發生術后的低血壓 因其各種器官代償功能的嚴重減退以致對機體攝入的藥物分解清除的能力明顯降低。本文8例發生低血壓患者中有5例符合。

2.7體質量指數（BMI）與血壓尤其是舒張壓有密切的關系 隨著BMI的降低，血壓有降低趨勢。BMI與上臂、肩胛和腹部的皮脂厚度也顯著相關，故皮脂的厚薄也影響著血壓。本資料中7例患者的BMI＜18.5，屬于消瘦，由此看出消瘦型的患者更易發生低血壓。

3　護理體會

3.1一般護理 護士根據患者術中、術后的具體情況及出現不適的原因做好患者及家屬的解釋工作，并給予對癥護理；避免各種不良刺激，緩解不良心理反應，做好針對性的心理疏導；創造安靜、舒適的病房環境，保證患者有足夠的休息和睡眠，以利于疾病恢復。定時監測體溫、心率、呼吸、血壓，觀察引流量、尿量。患者全麻清醒后回病房，可以根據患者需求予平臥位或者半臥位，患肢予外展中立位，兩側米袋固定制動，定時給予健側臥位翻身。估計術后機體液體需要量。根據術前禁食時間、手術時間、術中出血量、術中補液計算機體液體缺失量，根據醫囑所給液體量、藥物性質合理安排術后給藥順序及補液速度［4］。評估患者神志、皮膚黏膜、體表血管充盈度、尿量，有無口渴癥狀，監測CVP和休克指數，出現低血容量性休克時應迅速補液，根據血紅蛋白等監測指標情況決定是否輸血。

3.2飲食護理 術前禁食8h，禁飲3h，術后患者神志清醒、吞咽反射正常、聽診腸蠕動有恢復，患者無惡心嘔吐等現象，且主觀上有進食的欲望即可指導進食，少量多餐進食清淡易消化食物，如小米粥、面條、餛飩、軟飯等，讓患者多飲水，既可以增加血容量，又可沖洗尿道，防止尿路感染。

3.3疼痛護理 髖關節置換術患者均采用PCIA。提前給予止痛片，術后48h內按需給予杜冷丁或強痛定肌肉注射，必要時4～6h可重復使用。血壓偏低者止痛劑應減量，關閉止痛泵。

4　小結

全麻是全身麻醉的簡稱，是指從患者的呼吸道吸入或靜脈注射麻醉藥物，使其出現可逆性意識喪失、痛覺消失的狀態，從而進行手術等操作。但其存在一定的并發癥發生率，以老年患者、產科患者、小兒患者的發生率較高，處理不當可危及生命。同時麻醉恢復期的血壓監控如做不到位也有可能引發循環系統等的并發癥，主要以血壓、心律等較為常見［5］，嚴重者可出現器官灌注不足體征，如心肌缺血、中樞神經功能障礙等。如何預防及規避風險，則成為全麻護理術后的主要工作。

人工髖關節置換術是骨科較大的手術，老年合并心血管疾病患者術后易出現低血壓現象。長時間的低血壓可致心、腦及其他重要臟器的低灌注，并發代謝性酸中毒等危害。而原因大致為有效循環血量的不足或相對不足、術中控制性低血壓、使用骨水泥假體及術后疼痛、使用PCIA等?？s短禁食時間、保持有效的循環血容量、提前鎮痛等措施能有效的預防低血壓。除此之外還應嚴密監測生命體征，休克指數、CVP及血紅蛋白、血細胞比容等，分析血壓下降的原因并給予相應的處理。綜上所述，全麻術后患者麻醉恢復期血壓與多種因素有關，只要對癥治療護理，可較快好轉。

1張淑月，朱君宇，彭延增，等.術中低體溫對患者麻醉恢復期的影響及護理干預. 中華護理雜志，2003，38（3）：176～178.

2王春梅.4例人工關節置換術后低血壓原因分析及護理.實用臨床醫學雜志，2010，14（12）：60～61.

3陳秀云.骨科擇期全麻手術術后禁水時間的研究.中華現代護理雜志，2010，16（20）：2391.

4張素珍.上海市城鄉60～69歲老年人BMI調查分析.中國運動醫學雜志，2005，24（1）：60～62.

5張曉霞，李寶偉，時文珠.麻醉恢復室不同年齡組患者并發癥的分析和護理.中國康復理論與實踐，2005，11（5）：409.

321000 杭州市中醫院