軍隊離退休干部阿爾茨海默病早期患者營養風險的調查*

江景娟 周 蕾 徐珺杰 閻同軍 徐亞金

中國.中國人民解放軍第102醫院精神科(江蘇常州) 213003 △通訊作者 E-mail:bhqt102@126.com

·論 著·(精神衛生)

軍隊離退休干部阿爾茨海默病早期患者營養風險的調查*

江景娟 周 蕾 徐珺杰 閻同軍 徐亞金△

中國.中國人民解放軍第102醫院精神科(江蘇常州) 213003 △通訊作者 E-mail:bhqt102@126.com

目的:調查軍隊離退休干部阿爾茨海默病(AD)早期患者營養不足、營養風險的發生情況。方法:采用營養風險篩查2002(NRS2002)，對123例軍隊離退休干部AD早期患者(患者組)營養不足進行評定，并與248例性別、年齡匹配的健康軍隊離退休干部(對照組)進行對照；同時采用NRS 2002對AD患者營養風險進行評定。結果:①患者組體重指數顯著低于對照組，差異有統計學意義(t=2.170，P<0.05)；②患者組營養不足發生率為25.2%(31/123)，顯著高于對照組的4.4%(11/248)，差異有統計學意義(χ2=35.324，P<0.001)；③患者組有65例存在營養風險，營養風險發生率為52.9%(65/123)。結論:即使疾病早期，AD患者中營養不足、營養風險也較為普遍。

阿爾茨海默病；營養不足；營養風險；體重指數

在缺乏有效藥物治控的背景下，如何提高阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)患者生存質量、減少并發癥而延緩患者生存壽命，成為AD的重要臨床醫療目標。無疑，營養狀況作為最重要的全身性健康指標之一，對其全面的了解與評估是實現這一醫療目標的重要基礎。AD患者營養狀況的重要性主要集中于以下方面：①營養受損與AD患者的生存壽命有關，營養不足可導致免疫力下降、全身性感染增多、全身性衰竭，是AD患者的重要死因[1]；②營養受損與AD患者認知功能的減退存在密切聯系，二者可能互為因果[2-3]。但國內該領域的研究仍有待深化：①相關研究普遍集中于對中晚期AD患者營養狀況的評估，并取得了較為一致的結論，發現中晚期AD患者營養不足極為普遍，可達66.7%～70.1%不等[4-5]，而對AD早期患者營養狀況的研究不多；②營養不足是營養支持指征之一，但這并不意味著非營養不足患者不需營養支持。這是營養因素對原發疾病臨床轉歸的影響，除了與患者目前的營養狀態有關，同時還與患者年齡、有無并發疾病及并發疾病的性質、嚴重程度有關[6]。現代營養學的觀點認為營養風險，即營養因素對患者臨床結局，如并發癥、住院日等發生負面影響的風險，才是判斷是否需要營養支持的主要指征，而不僅是營養不足[7]，但目前對AD患者營養風險的研究甚為罕見。

基于上述認識，我們對軍隊離退休干部早期AD患者的營養不足及營養風險進行了橫斷面調查研究，以進一步增強與拓寬相關的臨床認識。本研究選擇軍隊離退休干部這一特殊群體是考慮到以下的因素：①營養狀況還受到個體的經濟狀況、飲食習慣、地域性，甚至飲食文化等多種因素的影響，然而這些因素量化分析較為困難，使對照性研究中不可控性影響因素對結果造成的干擾增大。而軍隊離退休干部作為有相似經濟狀況、飲食習慣的群體，一致性較好；②營養風險評估中需有體重相關指標的動態變化情況資料，在普通人群中獲取部分存在困難或不精準，而軍隊離退休干部普遍享有較好的醫療服務，相關資料的記錄較為完整、可信。

1 對象與方法

1.1 對象

患者組為2010年3月-2012年3月期間，由我院所轄某戰區醫療體系內、67家軍隊離退休干部干休所送診的住院AD患者。入組標準：①符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)的AD診斷標準，且病程≤1年、臨床癡呆量表(CDR)=0.5分(極輕度)或1分(輕度)；②簡易精神狀態評估量表(MMSE)評分≤24分[8]；③生命體征平穩，能理解調查內容者。排除標準①頭顱CT(MRI)檢查疑為血管性、混合性癡呆者，或Hachinski缺血指數≥4分：②以抑郁為起病形式者，或漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥7分者；③同時伴有嚴重影響營養攝入及消化吸收的疾病(如食管疾病、肝臟疾病等)、顯著增加營養消耗的疾病(如糖尿病、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤等)。共123例，均為男性，平均年齡(68.9±4.8)歲，病程(0.78±0.19)年，CDR(0.82±0.24)分，MMSE(29.82±1.76)分，Hachinski評分平均(1.48土0.69)分，HAMD平均(3.58±1.78)分。

同期選擇與患者在同一干休所居住的軍隊離退休干部為對照組，性別、年齡匹配，排除現有精神障礙或精神障礙史；排除同時有嚴重影響營養攝入或消化吸收疾病、顯著增加營養消耗疾病。共248例，均為男性，平均年齡(69.2±3.3)歲。兩組性別構成、平均年齡無顯著差異(P>0.05)。

本研究不涉及對人體的直接性接觸及藥物干預，已通過我院醫學倫理委員會的審核、并獲研究對象或監護人的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 營養不足、營養風險的判定 患者組于入院第2天、對照組于調查當日，于清晨空腹狀態下(禁食12h以上)測量身高、體重，計算體重指數[BMI(kg/m2)=體重/身高2]。采用中華醫學會腸外腸內營養學分會指南推薦的歐洲腸外與腸內營養學會(ESPEN)制訂的營養風險篩查2002(Nutritional risk screening 2002，NRS 2002)進行評定[9]，NRS 2002包括疾病狀態、營養受損狀態、年齡3個部分。患者組進行NRS 2002量表3個部分的評定；因對照組非住院患者，而NRS 2002營養風險評定部分僅適用于住院患者[10]，故對照組僅進行NRS 2002量表營養受損狀態的評定；NRS 2002評定項目中對BMI過低的判斷標準，采用中國肥胖問題工作組推薦的標準[BMI<18.5(kg/m2)]。NRS2002量表的營養受損狀態得分≥3分判斷為存在營養不足；NRS 2002量表總分≥3分判斷為存在營養風險[7]。

1.2.2 質量控制 體重、身高的測量，使用經過校正的上海衡器廠鷹牌體質量/身高儀，測定的精度分別為0.5kg和0.5cm。NRS 2002由經培訓的1名醫師、1名營養師共同評定；其中，近1～3月內BMI變化情況根據干休所提供的保健檔案記載進行評定；攝食量變化情況根據監護人提供的情況進行評定。評定結果由1人當場記錄、另1人當場復核，數據匯總后統一錄入。

1.3 統計處理

所有數據采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。組間計量、計數資料的比較，分別采用獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 患者組、對照組BMI的比較

患者組BMI為(22.24±3.12)kg/m2，顯著低于對照組的(23.13±4.04)kg/m2，差異有統計學意義(t=2.170，P<0.05)。

2.2 患者組、對照組營養不足發生率的比較

患者組、對照組分別有31例、11例判斷為存在營養不足，患者組營養不足發生率為25.2%(31/123)，顯著高于對照組的4.4%(11/248)，差異有統計學意義(χ2=35.324，P<0.001)。

2.3 患者組營養風險的發生情況

患者組有65例存在營養風險，營養風險發生率為52.9%(65/123)。

3 討 論

對早期AD患者營養狀況的全面評價，應包括是否存在營養不足、是否存在營養風險兩個方面。營養不足通常指蛋白質-能量營養不良(Protein-energy malnutrition，PEM)，即能量和蛋白質攝入不足或吸收障礙。在臨床則表現為體重下降、低體重指數的同時，有肌肉消耗(上臂肌圍減少)、皮下脂肪儲存減少(肱三頭肌皮皺厚度減低)、疲乏、全身免疫力低下、組織器官功能紊亂等。營養風險則是一個較營養不足更為寬泛、更為動態的概念，是指因現存的或潛在的與營養因素相關的異常、導致患者出現不利臨床結局的風險，并非指發生營養不足的風險[7]。

目前營養狀況的主要篩查工具包括主觀全面評定法(SGA)、營養不良通用篩查工具(MUST)、簡易營養評價法(MNA)、簡易營養評價精法(MNA-SF)及NRS 2002等，適用范圍各有差異，其中MNA、MNA-SF適合使用于老年群體，國內有應用于AD患者營養不足篩查的報道[4-5]，但也有認為MNA、MNA-SF在AD患者使用中的敏感性不高[11]。與其他方法相比，NRS 2002的優勢體現在：①NRS 2002有更為可靠的循證醫學證據支持，是在128個臨床隨機對照研究基礎上形成的；②NRS 2002是唯一的可同時評價營養現狀與營養風險的營養篩查工具，故NRS 2002在篩查營養不足的同時，對疾病結局和臨床營養支持的關系也有重要的提示作用；可以此為依據，對患者是否可從營養支持中獲益作出客觀判斷、避免了營養支持的過度或缺位[7]；③NRS 2002評估方法簡便無創、費用低廉。

本研究通過對入組AD患者病程、嚴重程度進行了較為嚴格的限制，以盡可能入選早期AD患者。同時選取了性別一致、年齡匹配，且經濟狀況、飲食習慣等相近者為對照組，使患者組、對照組在一些重要的非研究因素上有較好的可比性，部分控制了既往研究中難以通過量化手段加以控制的一些影響因素對結果的干擾。本結果發現，早期AD患者體重指數雖仍在正常范圍內，但顯著低于健康對照組，與尹又等[11]的研究結果一致。進一步對營養不足發生率進行對照比較，與蔡纓等[12]的研究結果接近，本研究也發現，對照組的健康軍隊離退休干部中雖然也有4.4%存在營養不足，但AD患者中這一比例顯著更高、達25.2%，提示在早期AD患者中營養不足是一個甚為普遍的臨床現象，值得重視。本結果與王智櫻等[13]采用BMI評估法得出AD患者營養不足發生率為29.9%的報道接近，但較張彩華等[5]報道的70.1%的發生率顯著較低。張彩華等的研究采用的是MNA-SF評價法、與本研究不同；且該研究對象為中重度AD患者，而本研究為早期AD患者，均可造成研究結果的差異。

部分AD患者在疾病早期即可出現營養不足，我們初步分析可能與以下因素有關：①AD均為老年期患者，而增齡是營養不足的一個重要危險因素，國內1項調查顯示,社區居住的無基礎疾病的老年人中，營養不足的發生率可達8%。隨年齡的增加，機體組織器官功能普遍退化，如咀嚼、消化等生理功能衰退，味蕾萎縮、味覺遲鈍，牙齒脫落、咀嚼肌無力，消化道蠕動減弱、消化酶分泌減少，故生理性衰老本身就容易引起營養不良；②AD患者易出現吞咽功能障礙，發生率有報道達45%，有學者認為吞咽障礙是AD的一個重要伴隨癥狀[14]。在認知功能良好、生活自理能力正常的狀態下，吞咽障礙者往往可通過主動增加攝食次數、改變飲食內容或性狀(如進食半流)等代償性行為而避免營養不足的發生；但在AD患者，由于認知功能下降導致主動攝食動機減退及對自身營養狀況的評價能力不足等多種不利因素，使吞咽障礙的不良效應難以通過行為機制加以代償，患者可因蛋白質、能量的嚴重攝入不足，終至機體營養負平衡[15]；③目前認為，體重指數過低也可能是AD的臨床表現之一，有發現在AD早期，病理改變即可累及與體重控制有關的顳葉內側[16]，并可能是AD進展的一個指征[17]，而體重指數過低是營養不足最為重要的客觀指標之一。

由于NRS 2002評定中除人體營養測量指標BMI以外，還結合了疾病狀態、體重及營養攝入量動態變化趨勢、年齡因素等多項指標，故可用于預測住院患者在治療過程中的營養風險，為AD患者營養支持提供了可靠的循證醫學證據。本研究通過NRS 2002評估發現，早期AD患者中有52.9%存在營養風險，顯然存在營養風險的人群遠較存在營養不足人群更為廣泛。這是因為營養風險人群，除了包含目前已存在營養不足者外，還包括了目前雖無營養不足、但近1～3月內有體重下降趨勢(>5%)和/或攝食量減少趨勢(>25%)和/或高齡(>70歲)等有營養失衡風險的人群。特別是體重下降趨勢，在AD早期中往往即可出現，既往有前瞻性研究發現，由輕度認知功能受損最終發展為AD的患者，體重都較基線有顯著的下降；而認知功能保持完整者，則體重下降趨勢不明顯，提示體重下降趨勢與AD病程的進展有關[17-18]。

綜上所述，本研究通過對早期AD患者及同質性較好的健康人群的對照研究，發現AD患者的營養不足在疾病進程的早期即可出現，并非通常所認為的中晚期。此外，本文在國內較早地就早期AD患者營養風險進行了研究，結果提示有一半以上的早期AD患者存在營養風險，具有臨床營養支持的指征。本研究的上述結論，對臨床實踐有一定的提示性作用。需強調指出的是，臨床醫生應接受臨床營養學的觀點，即使患者目前BMI尚在正常范圍內，但只要同時有近期體重顯著下降、或攝食量顯著減少、或高齡等因素，患者NRS 2002評分總分≥3分，即應予必要的營養支持、以改善臨床結局。與目前大眾所熟知的營養不足概念比較，營養風險的評估進一步擴大了營養狀況概念的內涵，更為全面、動態，也與臨床實踐更為吻合。

營養狀況的受損，可進一步加劇AD患者認知功能的損害、生活自理能力的降低，增加跌倒等意外傷害事件、肺部等感染性疾病的風險，從而嚴重影響患者臨床預后、增加疾病負擔[19-20]。結合本結果，我們認為對AD患者營養狀況的評估與干預處置，應在疾病早期即開始進行。

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Malnutrition,Nutritional Risks in Retired Soldiers Patients with Early Alzheimer's Disease

JiangJinjuan,ZhouLei,XuJunjie,etal

DepartmentofPsychiatry,102HospitalofPLA,Changzhou,Jiangsu213003,China

Objective:To explore the prevalence of malnutrition,nutritional risks in retired soldiers patients with early-stage Alzheimer's disease(AD).Methods:Early AD inpatients of retired soldiers(case group,n=123)and sex,age-matched health retired soldiers(control group,n=248)were screened by nutritional risk screening 2002(NRS2002)for diagnosis of malnutrition,and the cases were also assessed by NRS2002 for nutritional risks evaluation.Results:The cases group had a significantly lower body mass index than that in control group(t=2.170,P<0.05).The prevalence of malnutrition was significantly higher in cases group than in control group(χ2=35.324，P<0.001).65 cases(52.9%)with nutritional risks were screened in AD patients.Conclusion:The malnutrition or nutritional risks should be recognized as a universal phenomenon even if at the early-stage of Alzheimer's disease.

Alzheimer's disease;Malnutrition;Nutritional risks;Body mass index

全軍醫藥衛生科研基金面上項目(編號：MS020)

R395.6,C912.64

A

1005-1252(2015)03-0348-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.03.009

2014-09-11)