完全腹腔鏡下結、直腸癌根治術196例分析

趙付生 延學軍 陳中建

·經驗交流·

完全腹腔鏡下結、直腸癌根治術196例分析

趙付生 延學軍 陳中建

目的 探討完全腹腔鏡下結直腸癌根治術的臨床療效和可行性。方法 回顧分析2012年10月至2015年4月我院行完全腹腔鏡下結直腸癌根治術治療的196例患者資料，評價其可行性及療效。結果 196例手術全部獲得成功，無中轉開腹病例，術中出血量50～200 ml，平均80 ml。平均手術時間2小時，平均術后住院時間10天，術后平均開始進食時間48小時，術后并發癥共3例，1例吻合口瘺，2例切口感染，無圍手術期死亡病例。結論 完全腹腔鏡下結、直腸癌根治術，因其創傷小，并發癥少，術后恢復很快，而且操作過程解剖清晰，手術安全可行，因此臨床效果非常滿意。要求術者基本功扎實、經驗豐富。

結直腸腫瘤； 腹腔鏡； 外科手術

結直腸癌漸呈高發趨勢，其治療原則仍是以手術根治性切除為主的綜合治療方案。近年來，隨著科技的進步和研究的深入，外科微創技術在臨床上的應用得到了迅猛發展，尤其是微創外科技術的突飛猛進，微創外科手術設備的快速完善和提高更新，腹腔鏡下腫瘤根治性切除術，以其無切口或微小切口、術野清晰，解剖操作精準、輕柔，帶來出血少、騷擾小、組織損傷小，術后患者疼痛輕甚至無痛苦，恢復快、住院時間短等極具鮮明的優勢特點，已被絕大部分醫生和患者廣泛接受，甚至患者主動要求腔鏡微創手術，從而使此類微創技術迅速普及并被廣泛應用。2012年10月至2015年4月，我院采用完全腹腔鏡下結、直腸癌根治手術196例患者，臨床療效非常滿意，現報道如下：

資料與方法

一、一般資料

收集2012年10月至2015年4月，我院采用完全腹腔鏡下結、直腸癌根治手術196例患者。其中，男：105例，女：91例，年齡30～86歲，平均年齡58歲，其中結腸癌患者92例，直腸癌患者104例，既往有腹部及盆腔手術史病人12例。本組196例均有不同程度腹痛、腹脹或間斷大便帶血、粘液便等病史。術前均做纖維腸鏡并活組織檢查確定診斷。全組病人術前均做B超及CT檢查，確定無肝及腹腔轉移。術前合并癥42例，其中慢支肺氣腫6例，糖尿病18例，高血壓、冠心病18例。

二、手術方式及步驟

術前充分準備，手術者、麻醉師和相關內科醫生會診，評判其可承受全麻和手術刺激后方可實施手術。術前均按普通全麻下腸道手術前準備的方法進行。

（一）手術方式

92例結腸癌患者根據腫瘤所在部位行經典的右半結腸或左半結腸根治性切除結腸端側吻合術。其中右半結腸切除50例，左半結腸切除術42例；104例直腸癌患者行經典的完整直腸癌根治性切除術，其中66例腫瘤下緣距肛門≥5 cm，行低位吻合保肛手術，38例腫瘤下緣距肛門＜5 cm，腹壁完全無切口，經腹膜外腹壁結腸造口手術。

（二）手術主要步驟

1. 體位：術中根據腫瘤的位置不同，分別采用頭低臀高位，向左或向右傾斜35～40度。2. 設定腹腔內壓，14 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa）。3. 穿刺放置trocar，臍上緣置入10 mm trocar，置入30度內視鏡頭；直腸癌或左半結腸癌患者在右側麥氏點附近置入10 mm trocar為主操作孔，主操作者站在病人右側；右半結腸癌患者在左側相當麥氏點處置入10 mm trocar為主操作孔，主刀站在病人左側。根據需要在不同部位另外置入5 mm trocar 2～3個。4. 直視下觀察腹腔內腫瘤情況，以及有否肝和腹腔內轉移情況。5. 超聲刀從結腸（乙狀結腸）系膜根部開始游離，清晰游離出回、右結腸動脈和靜脈，左結腸動脈和靜脈，腸系膜下動脈和靜脈，進一步游離，在辨別清楚解剖結構后用血管夾夾閉、切斷，然后以超聲刀向上、下和內、外結合進一步游離結、直腸系膜根部，至需切除的部位即可。游離過程中務必注意三點，第一：雙側輸尿管尤其左側輸尿管的清晰顯露，避免誤傷。第二：游離腸系膜下血管時，注意乙狀結腸動脈和直腸動脈的走向，有兩種情況：一種上述兩部位各自直接從腹主動脈發出，這樣從腸系膜根部離斷即可；另一種上述兩部位血管從腹主動脈共干發出，走行一段后再分開，這種情況要辨別清楚，在分開部位離斷直腸動脈即可，勿傷及乙狀結腸動脈。第三：結腸系膜或直腸系膜要在相應結締組織間隙內游離，務必做到CME 和TME。6. 對直腸癌可保肛病人，用直線型可彎曲切割閉合器，在盆底最低位切割閉合直腸末端。7. 在右下腹或左下腹切開腹壁5 cm左右切口，進腹腔，保護好腹壁（無瘤技術），提出游離好的結、直腸，按預定切除范圍切斷結腸。對結腸癌病人用直徑32 mm管狀吻合器端側吻合；對低位直腸癌保肛病人，用直徑32 mm管狀吻合器吻合自肛門置入與近端直接吻合，（底座置入已切除的降結腸內）；對不保肛病人，則腹壁不切口，自左下腹一個置trocar部位擴大皮膚切口，從側腹膜外側提出降結腸造瘺。8. 腹腔鏡下再觀察腹腔游離創面無活動出血等異常情況后，根據不同情況，盡量關閉好結腸系膜，以及盆底腹膜。在下腹或盆腔預防性置入引流管，手術結束。整個手術過程中要注意掌握好無瘤技術原則。

三、療效判定指標

1. 優：手術順利完成，無大出血等需中轉開腹，且術后恢復順利，無腸梗阻等并發癥。2. 良：手術順利完成，無中轉開腹，術后有切感染，吻合口瘺，腸粘連梗阻（能保守治愈）等并發癥發生。3. 差：不能完成腹腔鏡下操作，需中轉開腹。

結 果

本組196例病人全部順利完成完全腹腔鏡下結、直腸癌根治手術操作，無中轉開腹病例，術中出血量50～200 ml，平均80 ml，術中均未輸血，完成手術時間90～210 min，平均120 min。術后住院時間8～20天，平均10天。術后1～2天拔出胃管，下床活動，并開始進無渣流質飲食。術后3～7天拔除腹腔引流管，僅1例吻合口瘺病人，20天拔除。術后并發癥3例：一例為吻合口瘺，2例為腹部切口感染，均經積極治療后痊愈。無圍手術期死亡病例，無粘連性腸梗阻病例發生。術后恢復情況：判定療效優173例，療效良23例，療效差0例。

討 論

我國結、直腸癌呈高發趨勢，醫學技術發展至今，該病的治療原則仍是以手術根治性切除為主的綜合治療。而傳統的開腹手術的特點是：腹部大切口，進腹腔后大范圍騷擾腹腔，游離組織時操作損傷范圍和程度均較大，出血量多，直腸癌低位游離不滿意，致TME切除不徹底，影響淋巴結清掃的質量等等。這些必需的操作給病人造成的創傷影響很大，導致術后腸粘連梗阻、切口感染，胃腸功能恢復慢，病人整體恢復慢等并發癥發生率較高，而完全腹腔鏡下的手術，因操作輕柔，騷擾小，解剖操作精準，組織副損傷很小，出血少等優勢，使病人術后恢復更快。

完全腹腔鏡下結、直腸根治手術的技術要點：1. 鏡下游離結、直腸系膜根部，處理相應系膜血管時要解剖清楚，充分了解正常解剖以及解剖變異，按操作要領仔細進行，一般都能順利完成。2. 在處理結、直腸系膜血管時務必做到辨別清楚，對看不清，不知道的管道等結構處理，一定要慎之又慎，直到清晰辨認，這樣才不致損傷輸尿管等重要結構。3. 在游離結、直腸系膜時，心中一直要有全系膜切除（CME和TME）的概念，操作才能到位，才能保證淋巴結清除徹底，真正做到根治。4. 直腸癌尤其是低位直腸癌游離系膜及下段直腸時，腹腔鏡下的操作較傳統開腹手術優勢非常明顯，耐心沿著正常的結締組織間隙仔細超聲刀分離，并盡可能達盆底最低位置。5. 術中沿正常的組織間隙分離，辨別清楚血管并妥善處理，一般不會發生大出血或滲血較多，影響操作的情況，這需要慢慢體會并積累一定經驗。6. 因為切口小，術中保護好切口，注重無瘤技術也很重要。7. 術前評估好病人的心肺功能，只要能耐受全麻，無論年齡都可進行該技術操作，因手術時間短，更有優勢。

關于術后并發癥，本組僅3例，1例吻合口瘺是因為病人長期糖尿病，體質較差，術后營養治療沒有跟上。2例腹部切口感染是因為年齡大，切口內積液導致，經進一步治療均恢復，整個圍手術期沒有粘連性或其他原因的腸梗阻發生。

最后，我們的體會，在嚴格掌握好手術指征，病人術前充分準備好，主刀醫生熟練掌握腹腔鏡技術，并且具備較多的開腹結、直腸癌根治術的經驗的條件下，采用完全腹腔鏡下結、直腸癌根治術是很安全的，也是非常可行的。我們有理由相信隨著腹腔鏡設備的不斷完善和腔鏡技術的不斷發展，同時隨著普外科醫生和人群對微創理念的不斷認可，完全腹腔鏡下結、直腸癌根治術將越來越普及，造福于廣大的結、直腸腫瘤患者。

綜上， 我們還要強調：熱情和信任固然重要，但技術的準入、術者基本功和經驗對項目的開展至關重要，否則醫生好心辦壞事，殃及病人，就失去我們推廣該技術的實際意義了。

［ 1 ］ 李國新， 梁耀澤. 腹腔鏡結直腸癌手術應用及其評價. 中國實用外科雜志， 2010， 30（3）： 186-190.

［ 2 ］ 鄭民華. 腹腔鏡結直腸癌手術的原則與評價. 中華外科雜志，2005， 43（17）： 1105-1108.

［ 3 ］ 姚宏偉， 傅衛， 張同琳. 腹腔鏡結直腸癌根治術的療效評價. 中國微創外科雜志， 2007， 7（1）： 72-74.

［ 4 ］ 王向陽， 陳勇， 龐典付， 等. 腹腔鏡結直腸癌根治性手術的臨床療效分析. 中國普通外科雜志， 2012， 21（4）： 403-406.

［ 5 ］ 劉忠升， 何海清， 王騰祺， 等. 腹腔鏡結直腸癌根治術手術技巧的探討. 腹腔鏡外科雜志， 2011， 16（1）： 44-46.

（本文編輯：楊明）

趙付生， 延學軍， 陳中建. 完全腹腔鏡下結、直腸癌根治術196例分析［J/CD］. 中華結直腸疾病電子雜志， 2015， 4（6）：658-660.

Report of laparoscopic resection of colorectal carcinoma on 196 cases

Zhao Fusheng， Yan Xuejun，Chen Zhongjian. Department of general surgery， The First Affliated Hospital of Nanyang Medical College，Nanyang 473058， China
Corresponding author： Zhao Fusheng， Email： zfs9366@sina.com

Objective To study the clinical efficacy and feasibility of laparoscopic operation for colorectal carcinoma. Methods The clinical data of 196 cases from October 2012 to April 2015 in Nanyang Medical College First Affiliated Hospital which underwent laparoscopic operation for colorectal carcinoma were retrospectively analyzed. Results All the 196 cases were treated laparoscopic operation successfully，no cases were converted to laparotomy， the intra-operation blood loss 50～200 ml， the average was 80 ml. The average operation time was 2 hours. the average post-operation hospital stay was 10 days， the average time for post-operation eating was 48 hours. Anastomotic leakage occurred in 1 case， incision infection 2 cases， no peri-operative deaths. Conclusions Laparoscopic operation for colorectal carcinoma has the advantages of mini-invasion， low incidence of post-operative complications， quick recovery， and clear operation anatomy，safe and feasible， so it can reach to satisfactory clinical results.

Colorectal neoplasms； Laparoscopic； Surgical procedures， operative

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.19

473058，南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院普外科

趙付生，Email：zfs9366@sina.com

（2015-11-12）