3D腹腔鏡下逆時針全結直腸切除術治療FAP患者一例（附視頻）

馬天翼 黃睿 湯慶超 喬天宇 袁子銘 陳瑛罡

·名家手術·

3D腹腔鏡下逆時針全結直腸切除術治療FAP患者一例（附視頻）

馬天翼 黃睿 湯慶超 喬天宇 袁子銘 陳瑛罡

陳瑛罡 副教授、副主任醫(yī)師。主要研究方向是結直腸癌以手術為主的綜合治療，腫瘤患者腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療的臨床及基礎研究，低位直腸腫瘤患者TEM治療。現(xiàn)任哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院結直腸腫瘤外科副主任、《中華結直腸疾病電子雜志》編輯部主任。主要學術兼職：中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會委員、中華醫(yī)學會外科醫(yī)師分會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)治療專業(yè)委員會委員、中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學組副組長、黑龍江省抗癌協(xié)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)治療專業(yè)委員會委員。主持承擔省自然科學基金1項，參與及完成國家自然科學基金2項。主編著作1部，參編人民衛(wèi)生出版社著作1部，參編衛(wèi)生部音像教材3部。在國內(nèi)外期刊發(fā)表論文20余篇。

家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP）是一種常染色體顯性遺傳的結直腸疾病［1-2］。因其具有癌變傾向，外科手術是治療該疾病的有效治療手段［3］。自1991年Jacobs等［4］首次用腹腔鏡行結直腸手術成功以來，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡結直腸癌根治術在許多有條件的醫(yī)院得以開展，近日哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院結直腸腫瘤外科收治了1例此類患者，其手術特點為全結腸標本經(jīng)會陰部切口取出，腹部無輔助切口，現(xiàn)將該患者的治療匯報如下。

一、一般資料

患者男性，38歲，主因“腹瀉便血3年，腹部不適感1月”入院，既往無高血壓及糖尿病病史，2013年3月曾于其他醫(yī)院行痔切除術。該患者存在明確家族史，其母親、姨母，祖母均為腸癌患者。腸鏡檢查提示：進境后觀察腸管黏膜可見多發(fā)息肉樣隆起，可見全結腸百余枚息肉樣隆起，最大者直徑約3 cm，表面分葉狀，在降結腸乙狀結腸交界處（距肛門28 cm），距肛門10 cm及距肛門1 cm處分別見一較大腫物（圖1），病理回報均為腺癌。術前CEA為20.23 ng/ml，CA199為40.34 U/ml，其余檢查無著征。腹部查體：腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹部未觸及明顯包塊，叩診呈鼓音，聽診腸鳴音3～4次/分。肛診：胸膝位，距肛緣1 cm左側壁可觸及一腫物，活動度良好，所觸及肛管及直腸管腔黏膜有廣泛息肉樣隆起，數(shù)量不可數(shù)。退出指套染血。患者術前診斷為直腸癌、結腸癌、家族性腺瘤性息肉病。經(jīng)術前討論，對患者擬3D腹腔鏡下全結腸切除術、經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術、回腸造口術。

二、手術過程

圖1　患者結腸鏡檢查結腸黏膜圖像

患者麻醉滿意后，取頭低足高分腿平臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，術者站位于患者右側，第一助手站位于患者左側，持鏡者站位于術者同側。在臍下置入10 mm Trocar，安置30°斜面3D腹腔鏡頭，在鏡頭的引導下，與右臍旁腹直肌外緣置入5 mm Trocar。右下腹、左臍旁腹直肌外緣置入12 mm Trocar作為主操作孔，左下腹置入5 mm Trocar用于輔助操作孔。設置氣腹機壓力12 mmHg。探查腹腔未見遠處轉移及種植，可見結腸息肉惡變腫瘤位于降結腸乙狀結腸交界處，大小約4×4 cm，侵出漿膜，直腸息肉惡變腫瘤位于腹膜返折下。擬先行游離腸系膜下血管及直腸，然后逆時針方向游離降結腸、橫結腸及升結腸，直腸腫瘤距離肛門較近，且直腸及肛管內(nèi)息肉多，不可數(shù)，需行直腸癌Miles術，遂所切除標本擬從會陰處切口取出體外，腹部可無輔助切口。

于左右髂血管分叉處用超聲刀先切開乙狀結腸右側腹膜，向下切開至直腸前的腹膜反折處，轉而向上切口游離，顯露腸系膜下血管，在其根部，即距離腹主動脈起源處1～2 cm處裸化血管壁，清掃血管根部淋巴結，用Hem-o-lok血管夾夾閉，超聲刀切斷。沿腹主動脈及左側髂血管表面即Toldt?s筋膜間隙向左側處理，此時后腹膜的疏松結締組織顯露，保護左側輸尿管，顯露左側生殖血管。超聲刀打開乙狀結腸外側腹膜，使內(nèi)外側想通，游離直腸系膜并保持其完整性，保護雙側輸尿管，鏡下于盆筋膜的壁層和臟層之間進行銳性分離，沿骶前間隙到達盆底，繼續(xù)向下游離達到肛提肌平面，超聲刀切斷直腸側韌帶，游離直腸前壁，靠近盆壁向下游離直腸，使直腸周圍方向都達到肛提肌平面，至此完成直腸的游離。

將腹腔鏡屏幕做小幅度調整，移動至患者頭側，術者站位于患者兩腿間，沿降結腸外側旁溝向上游離至結腸脾曲，充分顯露仔細游離切斷脾結腸韌帶，同時注意保護脾下級及胰腺尾部。順勢游離橫結腸系膜及大網(wǎng)膜，用血管夾夾閉供血血管。

變換腹腔鏡屏幕位置至患者右側，術者站位于患者左側，右半結腸切除采用內(nèi)側入路方式，按由內(nèi)向外、從上到下的原則，先處理血管，沿腸系膜上動靜脈走行打開結腸系膜，首先解剖出回結腸血管，在血管根部裸化1～2 cm血管，用Hem-o-lok血管夾夾閉，超聲刀切斷。然后向下以超聲刀游離小腸系膜至距回盲部10 cm處預切斷小腸腸壁，備用。以此前回結腸血管切斷處作為指示，沿十二指腸表面、Toldt?s筋膜間隙，向外、向上分離，分離至胰頭表面可見右結腸動靜脈，于根部以血管夾夾閉、切斷。胃網(wǎng)膜血管弓外側分離切斷胃結腸韌帶，沿胃網(wǎng)膜右動靜脈弓向十二指腸、胰頭游離，清掃第6組淋巴結至胃網(wǎng)膜右動靜脈血管根部。向外側游離以超聲刀切斷肝結腸韌帶，然后從升結腸旁溝自肝曲處向下銳性切開后腹膜，將升結腸從腹后壁游離，在游離過程中注意保護右側輸尿管、腎臟。此時小腸預切斷處血運分界清晰，以鏡下線型切割閉合器在小腸預切線處切斷回腸。先全結腸均已處于游離狀態(tài)。關閉氣腹機。

肛門口作荷包縫合，環(huán)繞肛門梭形切開皮膚，電刀游離皮下脂肪，向盆腔方向游離至肛提肌，在直腸后壁切開肛尾韌帶，進入直腸后間隙，與盆腔相通。從底部向兩側向上游離直腸兩側壁，沿直腸前間隙分離直腸，保護尿道及前列腺被膜，將直腸切除。通過會陰部切口取出全部結腸及直腸標本（圖2）。會陰部沖洗，確切止血，留置骶前引流管一枚，經(jīng)臀部引出體外，縫合會陰部切口。

在右側髂前上棘與臍孔連線的中、外1/3處做一直徑約2.5 cm的圓形切口，切除皮膚及皮下組織，順肌纖維方向分開腹內(nèi)、外斜肌，切開腹膜，從該切口將切斷的回腸斷端拉出體外，將近端腸壁與腹膜間斷環(huán)形縫合固定，再以771D可吸收縫線將腸壁邊緣全層與周圍皮膚外翻擬括約肌間斷縫合一周。確定縫合完整，再次建立氣腹，檢查手術創(chuàng)面無出血，檢查造口處腸管順暢，用溫蒸餾水浸泡沖洗腹腔，吸凈，脾窩處留置引流管一枚經(jīng)附近戳卡控引出體外，停止氣腹，排盡積氣。拔除Trocar，關閉戳孔，開放造口，手術結束。

三、術后結果

患者手術用時7小時30分，術中出血50 ml，現(xiàn)患者術后6 d，病理尚未回報。患者于術后第1 d排氣排便，引流管尚未拔除，會陰部切口愈合尚可。患者術后第2日已離床活動。尿管已經(jīng)拔除，現(xiàn)排尿通暢。已進流食，排便通暢，尚不成型。術后對癥處置，無發(fā)熱、感染等癥狀發(fā)生。

四、討論

（一）FAP的臨床特征

1. FAP的大腸內(nèi)表現(xiàn)：FAP的共同特征是結腸腺瘤性息肉，息肉開始生長的平均年齡是15歲，在患者青少年期整個大腸有成百上千的腺瘤性息肉，直徑一般小于1 cm，多數(shù)是寬基底，大于2 cm的息肉通暢有蒂。組織學類型包括管狀及絨毛管狀腺瘤，如不預防性切除大腸，100%都可以癌變。

圖2　患者術后切除標本圖像

2. FAP的大腸外表現(xiàn)：FAP常伴發(fā)兩種類型胃息肉，基底腺息肉和腺瘤性。前者的發(fā)生率約為50%，位于胃體或胃底，散發(fā)于胃竇部，病理特征是腺體的擴張及囊性變，即使有異常增生也不會癌變。腺瘤性息肉的發(fā)生率為6%，彌漫整個胃粘膜，屬于癌前病變［5］。

10%的FAP患者可在四肢末端、腹壁和腸系膜發(fā)生硬纖維瘤（DT），一般呈多發(fā)性，腹腔內(nèi)多發(fā)于腹壁。DT為良性纖維性腫塊，主要來源于間質基底的干細胞層，由高分化成熟的成纖維細胞組成并伴有大量膠原性基質。DT不會發(fā)生轉移，但呈無規(guī)則及侵潤性生長，切除后易復發(fā)甚至加速生長［6］。

（二）FAP的外科治療

預防性的手術是當今外科界普遍采用的治療及預防其癌變的方法。目前主要有三種手術方式［7］：（1）全結腸切除、回腸直腸吻合術（IRA），（2）全結直腸切除、回腸儲袋肛管吻合術（IPAA），（3）全結直腸切除、回腸末端造口術。國內(nèi)較多采用傳統(tǒng)開腹手術，對于腹腔鏡輔助下行腹腔大范圍的結腸游離切除手術，其可行性和安全性尚不能統(tǒng)一意見。Marcello等［8］與Seshadri等［9］對腹腔鏡下全結腸切除與傳統(tǒng)開腹手術進行了對比研究，發(fā)現(xiàn)腸道功能運動恢復時間，住院天數(shù)明顯短于傳統(tǒng)開腹手術，長期的術后并發(fā)癥顯著減少。腹腔鏡全結腸切除在治療FAP患者上技術是可行的，同時具有微創(chuàng)、安全，術中出血少，住院時間短等優(yōu)點［10］。

進年來3D腹腔鏡技術在腸道手術中的應用逐漸增多，但應用3D腹腔鏡性全結腸切除術的報道較少，尚無法形成比較。其3D腹腔鏡的立體解剖層次清晰、術者的縱深感好等優(yōu)點在此例患者的治療中都有體現(xiàn)。同時該患者未行腹部輔助切口，日后對患者的生理和心理的康復均是有益的，這與王錫山教授［11］提出的類Notes術式類似。本例患者采用逆時針方向游離腸管，較少變換腹腔鏡屏幕的頻率和次數(shù)，給術者帶來了較為流暢和舒適的操作感受。同類患者筆者認為應推薦此種手術方式。

［ 1 ］ Rustgi AK. The genetics of hereditary colon cancer. Genes Dev，2007，21（20）：2525-2538.

［ 2 ］ 董立國，蒲永東，何建苗.家族性結腸息肉病患者的診斷及治療.中國優(yōu)生及遺傳雜志，2008，16（11）：111-112.

［ 3 ］ 趙搖亮，何若沖，暢任偉，等.家族性腺瘤息肉病6例報告并國內(nèi)文獻復習.山西醫(yī)科大學學報，2011，42（7）：586-588.

［ 4 ］ Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS. Minimally invasive colon resection（laparoscopic colectomy）. Surg Laparosc Endosc，1991，1（3）：144-150.

［ 5 ］ Kashiwagi H，Spigelman AD.Gastroduodenal lesions in familial adenomatous polyposis.Surg Today，2000，30：675-682.

［ 6 ］ 于恩達，徐曉東，孟榮貴.家族性腺瘤性息肉病的臨床特點及研究現(xiàn)狀.第二軍醫(yī)大學學報，2006，27（4）：349-352.

［ 7 ］ Church J，Simmang C. Practice parameters for the treatment of patients with dominantly inherited colorectal cancer （familial adenomatous polyposis and hereditary nonpolyposis colorectal cancer）. Dis Colon Rectum，2003，46（8）：1001-1012.

［ 8 ］ Marcello PW，Milsom JW，Wong Sk，et al.Laparoscopic total colectomy for acute colitis：a case-control study.Dis Colon Rctum，2001，44：1441-1445.

［ 9 ］ Seshadri PA，Poulin EC，Schlachta CM，et al.Does a laparoscopic approach to total abdominal colectomy and proctocolectomy offer advantage？Surg Endosc，2001，15：837-842.

［ 10 ］ 馮波，鄭敏華，陸愛國，等.腹腔鏡全結直腸切除治療家族性腺瘤性息肉病伴癌變.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21（1）：9-12.

［ 11 ］ 王錫山.結直腸腫瘤類-NOTES術之現(xiàn)狀及展望［J/CD］.中華結直腸疾病電子雜志，2015，4（4）：367-372.

（本文編輯：楊明）

馬天翼， 黃睿， 湯慶超， 等. 3D腹腔鏡下逆時針全結直腸切除術治療FAP患者一例（附視頻） ［J/CD］.中華結直腸疾病電子雜志.2015， 4（6）：682-685.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.27

150086 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 哈爾濱醫(yī)科大學大腸癌研究所

陳瑛罡，Email：chygang777@163.com

（2015-12-14）