直腸黏膜多點結扎治療盆底松弛性疾病的療效觀察

呂豐宏 陳文平

·經驗交流·

直腸黏膜多點結扎治療盆底松弛性疾病的療效觀察

呂豐宏 陳文平

目的 探討直腸黏膜多點結扎在盆底松弛性疾病治療中的療效。方法 對36例盆底松弛性疾病患者行直腸黏膜多點結扎術治療的臨床資料進行分析總結。結果 術后隨訪3～12月，治愈24 例（占66.7%），好轉8例（占22.2%），無效4例（占11.1%），總有效率達88.9 %。結論 直腸黏膜多點結扎術治療盆底松弛性疾病具有操作簡單、療效肯定、并發癥少、費用低廉的優點。

直腸； 治療結果； 盆底松弛綜合征

盆底松弛性疾病包括直腸內脫垂、直腸外脫垂、直腸前突、會陰下降、子宮后位、骶直分離等?；颊叩闹饕Y狀與體征為排便困難、排便不全、會陰墜脹、排便時會陰下凸、子宮后傾及直腸粘膜松弛甚至全層脫出肛外等。肛腸動力學檢測有靜息壓、收縮壓下降，收縮時間縮短，直腸感覺功能減退。肛腸科門診最常見的盆底松弛性疾病有直腸內脫垂、直腸外脫垂、直腸前突等。筆者自2010年1月至2013年1月采用直腸黏膜多點結扎術治療以上盆底松弛性疾病，收到了良好的效果，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者共36例，男13例，女23例；年齡25～77歲，平均46.21±9.03歲；病程2～12年，平均5.6±1.25年。其中直腸內脫垂27例，直腸前突15例，主要表現為排便時會陰脹滿，每日排便1～5次，排便時間每次10～40 min，排便費力，有排便不盡感及手助排便。直腸指診：可感覺到直腸腔內黏膜松弛堆積，直腸粘膜向陰道方向突出。直腸鏡檢可見直腸松弛的黏膜充滿鏡腔視野，伴有輕度充血水腫。術前行排糞造影示：直腸內脫垂：輕度3例，中度22例，重度2例；直腸前突：輕度1例，中度10例，重度4例；拍糞造影提示同時有直腸內脫垂和直腸前突共10例。直腸外脫垂4例，其中輕度1例，中度3例。主要表現為便時或行走勞累后肛內直腸全層脫出肛外，需休息或用手回納。

二、治療方法

術前常規清潔灌腸，采用腰腧穴麻醉或鞍部麻醉，取截石位，肛周常規消毒。手術步驟：①肛門松弛后，用分葉式肛門鏡擴大肛門，直視下觀察直腸黏膜脫垂程度，選擇3～4個擬結扎區（3、7、11點或3、6、9、12點松弛黏膜自上而下的區域）；②以中彎鉗鉗夾并提起松弛黏膜最上段，再用中彎鉗沿直腸縱軸鉗夾黏膜基底部（注意不要傷及直腸肌層），以7號絲線于鉗下結扎或“8”字縫扎松弛黏膜，同法處理結扎點下段及其他結扎區松弛直腸黏膜。各個結扎區根據松弛的程度和黏膜脫垂的高度結扎2～4點，各區域結扎點避免在同一水平線。最低結扎點宜在齒線上1.5 cm以上，如合并有內痔者可與內痔一并結扎，結扎點宜在齒線上0.5 cm。③合并直腸前突者需在12點選擇結扎點，重度前突者配合前壁黏膜下消痔靈注射，加強固定效果。④直腸外脫垂患者需要配合腸壁外骨盆直腸間隙消痔靈扇形注射各5～10 ml。⑤直腸外脫垂合并肛門括約肌松弛者需配合肛門緊縮術。⑥術畢肛內填塞復方角菜酸酯栓2枚，黃連紗條適量引流。

三、術后處理

術后流食3 d，控制排便48 h，常規抗炎治療3～5 d。便后中藥PP粉清洗后局部痔科換藥。術后6月、12月、24月隨訪。

結 果

本組治療36例，手術時間20～60 min，住院時間3～14 d，平均6.89±1.21 d。術后隨訪3～12個月，癥狀完全消失24例（占66.7%），每日大便1～2次，每次不超過5 min。癥狀明顯改善8例（占22.2%），1～2 d排便一次，偶有排便費力，排便不盡感，飲食調節后即可緩解。無效4例（占11.1%）。其中21例患者復查排糞造影18例見直腸內脫垂消失，3例直腸內脫垂與術前對比明顯減輕，10例直腸前突復查拍糞造影見直腸前突消失，3例復查與術前對比明顯減輕；15例失訪。4例直腸外脫垂患者隨訪見所有癥狀消失，無肛門不適。手術前后及術后隨訪各癥狀觀察見表1。

表1　手術前后及隨訪療效觀察（例）

直腸黏膜多點結扎術是根據PPH的部分原理針對盆底松弛性疾病設計的一種較為理想的手術方法，臨床應用中具有以下特點：①可控性強：該術式在直視下操作，可根據松弛程度、高度來選擇結扎范圍和結扎點，便于術者更準確地選擇結扎點位和調節結扎黏膜的多少。②操作簡便：該術式即通過簡單的臨床外科打結來完成，無需復雜、繁冗的操作步驟，臨床便于開展。③費用低廉：該術式在肛鏡充分暴露的情況下即可完成，無需特殊器械和過多一次性耗材，且臨床療效肯定，符合衛生經濟學和微創理念［8］，適合于各級醫院尤其是基層醫院開展及低收入患病人群者的選擇。

直腸黏膜多點結扎術臨床操作中應注意以下幾點：①手術時嚴格無菌操作，防止醫源性感染。②鉗夾、結扎或縫扎黏膜時不宜過深，避免損傷肌層，引起術后局部壞死、感染或頑固性疼痛等不適。③各區域的結扎點應避免在同一水平線上，鉗夾松弛黏膜后可用食指在鉗夾黏膜兩側探查，防止形成黏膜張力帶，避免術后形成直腸狹窄，加重便秘癥狀。④松弛黏膜結扎后的殘端若較大，可剪除部分殘端，防止殘端較大，反復刺激腸壁及排便感受器引起術后短期內便意頻繁、排便不盡等不適。⑤直腸前突患者選擇直腸壁前側黏膜結扎或縫扎時，應以食指插入陰道內作引導，以防穿透腸壁，形成直腸陰道瘺。⑥直腸外脫垂患者嚴重者需要配合其他治療手段，單純的粘膜結扎上有一定的局限性。

討 論

盆底松弛性疾病特點是多部位、多系統、多臟器松弛性改變，但以盆腔臟器為主。其治療方法較多。近年來隨著PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）技術的引進［1-2］，有學者曾報道采用PPH治療直腸黏膜內脫垂和直腸前突效果肯定［3-5］，個別患者因費用問題不愿選擇PPH。筆者自2007年根據PPH治療原理采用直腸黏膜多點結扎術治療盆底松弛性疾病，取得了滿意的臨床效果。

直腸黏膜脫垂發病機理尚不明確，但多數學者報道直腸黏膜脫垂開始于直腸上段［6-7］，其治療應自上段松弛黏膜開始，若治療僅局限在直腸下段時，上段殘余脫垂黏膜也易引起出口梗阻癥狀，出現術后癥狀改善不明顯。臨床采用黏膜結扎方法自松弛上段分3～4個區域逐點向下結扎脫垂黏膜，一方面形成多個點狀瘢痕，使黏膜與肌層粘連，從而起到固定作用，擴大直腸有效通過面積，減少了遠端腸腔的堵塞，促進排便通暢。另一方面結扎后減少了松弛、脫垂黏膜對排便感受器的反復刺激，從而減少便意頻繁、會陰墜脹、排便不盡等不適。同時各點狀瘢痕之間留有一定的正常黏膜，保持其彈性，防止術后瘢痕攣縮引起直腸狹窄，反而加重排便不暢。

［ 1 ］ Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular suturing device： a new procedure.Rome.Italy： Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery， 1998， 3.

［ 2 ］ 姚禮慶， 唐競， 孫益紅， 等. 經吻合器治療重度痔的臨床應用價值（附36例報告）. 中國實用外科雜志， 2001， 21（5）： 288-289.

［ 3 ］ 凌瑞， 王為忠， 鄭建勇， 等. 吻合器痔上黏膜環形切除術治療成人直腸黏膜脫垂的療效初探. 中華胃腸外科雜志， 2003， 6（1）：29-31.

［ 4 ］ 張連陽， 劉寶華， 文亞淵， 等. 圓形吻合器直腸黏膜環切術治療直腸黏膜脫垂的療效. 第三軍醫大學學報， 2004， 26（12）：1042-1044.

［ 5 ］ 張平， 陳文平. PPH配合消痔靈注射治療直腸內脫垂22例臨床觀察. 結直腸肛門外科， 2006， 12（2）： 101-102.

［ 6 ］ 李雨農. 中華肛腸病學. 重慶： 科學技術出版社重慶分社，1990， 398.

［ 7 ］ 張東銘主編， 肛腸外科解剖生理學. 西安： 陜西科學技術出版社，1989， 239.

［ 8 ］ 姜洪池， 代文杰， 陸朝陽. 普外科微創理念與實踐. 中華外科雜志，2006， 44（5）： 292-294.

（本文編輯：楊明）

呂豐宏， 陳文平. 直腸黏膜多點結扎治療盆底松弛性疾病的療效觀察［J/CD］. 中華結直腸疾病電子雜志， 2015， 4（6）：656-657.

Curative effect analysis of rectal mucosa multipoint ligation in treatment of pelvic floor relaxation syndrome

Lyu Fenghong， Chen Wenping. Ma Yinglong anorectal hospital， Xi'an 710005， China
Corresponding author： Lyu Fenghong， Email： shenyuntian120@163.com

Objective To explore the efficacy of rectal mucosa ligation in the treatment of pelvic foor relaxation syndrome. Methods To summary and analysis the clinical data of 36 cases of pelvic foor relaxation syndrome patients with rectal mucosa ligation treatment. Results Followed up for 3～12 months postoperatively， 24 cases （66.7%） were cured， 8 cases （22.2%） were improved， 4 cases were ineffective （11.1%）， the total effective rate was 88.9%. Conclusions Rectal mucosa ligation in treatment of pelvic foor relaxation syndrome has more advantages， such as simplicity for operation， confirmed curative effect， fewer complications， and lower cost.

Rectum； Treatment Outcome； Pelvic foor relaxation syndrome

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.18

710005 西安馬應龍肛腸醫院

呂豐宏，Email：shenyuntian120@163.com

（2015-11-17）