橫結腸預防性造口術后直腸吻合口狹窄閉合一例

趙禹博陳瑛罡王錫山

·教訓與反思·

橫結腸預防性造口術后直腸吻合口狹窄閉合一例

趙禹博1陳瑛罡1王錫山2

結腸； 結腸造口術； 縮窄，病理性

隨著醫療器械的更新以及外科水平的不斷發展，經手術治療的中低位直腸癌患者中，其局部復發率逐年下降，并且患者保肛的機會越來越大。然而，保肛患者的增加也增加了吻合口瘺的風險［1］。在中低位直腸癌前切除術后的并發癥中，吻合口瘺是最嚴重的并發癥之一，若出現吻合口瘺，二次手術的風險顯著提高。而長期的盆腔引流甚至永久性的腹壁造口都將給患者帶來了極大的痛苦，嚴重影響其生活質量［2］。因此，部分專家提出預防性造口技術，特別針對中低位直腸癌前切除術患者，通過糞便轉流使直腸吻合口保持相對清潔、降低腸管內壓力來保護吻合口，有數據表明，預防性造口可降低吻合口瘺的發生率［3-4］。另一方面，一些專家提出預防性造口對低位直腸癌前切除術后吻合口瘺的發生率沒有明顯影響［5］，不推薦常規預防性造口，只有在患者存在術后吻合口瘺的高危因素，如術前長期腸梗阻導致腸管水腫、營養狀態極差，全身感染重等情況下予以造口。除此之外，有學者提出預防性造口本身也可能增加相關并發癥的發生，如造瘺口回縮、感染，吻合口瘺、狹窄等，從而導致患者永久性造口，更嚴重者可能導致死亡。近期我科室收治直腸癌術后，橫結腸預防性造口一例，現報告如下：

一、病例簡介

患者，男，56歲，主訴為直腸癌術后，橫結腸造口術后1年余。患者曾于1年前于外院診斷為直腸癌，行直腸癌根治術，并行橫結腸預防性造口。術后恢復良好，無放化療病史。術后詳細病理未提供。既往高血壓病史，控制尚可，無其他慢性病史，此次為求還納造口收治于我科?，F一般狀態良好，無明顯不適主訴，飲食、睡眠良好，二便正常，體重無明顯改變。入院后行相關檢查，直腸指診示距肛門7 cm處可觸及吻合口，吻合口明顯狹窄無縫隙，質硬，活動度差，無法繼續進指，退出指套未見染血。腸鏡檢查示：自肛門插入腸鏡至約10 cm可見吻合口，吻合口黏膜可見充血，吻合口周圍有數條血管擴張。吻合口近端腸腔狹窄閉合，內鏡無法通過，狹窄遠端可見吻合釘。于狹窄閉合處可見一枚息肉樣隆起，山田I型，大小約0.2 cm×0.2 cm，表面光整，基底部無蒂。自造口左側腔插鏡，可見腸腔充滿灰白色粘稠及白色渾濁液體，無法繼續進鏡。自造口右側腔插鏡，進鏡30 cm處見回腸末段，回腸末端黏膜光滑，盲腸處及升結腸處各見一枚息肉，大小為0.5 cm×0.5 cm，1.2 cm×0.8 cm，其余未見異常。診斷：結腸造口術后，腸腔（直腸側吻合口近端）狹窄，結腸多發息肉。腫瘤系列檢查未見異常。給予患者吻合口擴張等治療后，吻合口狹窄無明顯改善，未能行橫結腸造口還納手術。

二、討論

本例中，在首次手術的術式選擇上，行預防性造口時除橫結腸造口外，大多傾向于選擇回腸的雙腔造口術，減少二次手術的創傷，同時還可降低還納造口手術的難度。此外，由于患者未能提供首次手術記錄等相關材料，無法獲取首次行前切除手術的具體原因及術中情況。根據現有情況認為，造成術后吻合口狹窄可能有以下幾種情況：（1）首次手術中吻合口加固手工縫合過密；（2）局部感染引起的吻合口水腫造成狹窄；（3）吻合器與腸管的組織相容性較差；（4）由于糞便轉流后，直腸吻合口應處于閉合狀態，使吻合線前后壁的創面形成線性愈合，是狹窄閉合的可能原因；（5）在患者術后管理上，未能指導其進行經肛門灌洗，造成“用進廢退”的情況發生。

三、總結

在中低位直腸癌前切除術中，預防性造口的手術適應癥及禁忌癥的把握；實施預防性造口對吻合口瘺的發生率的影響；預防性造口患者損傷/收益比的高低；都需要進一步的觀察和研究。此外，對于需要實施預防性造口術的患者，造口位置和方式的選擇，吻合口加固處理的方式均需要做到科學、合理，為二期還納造口手術創造一定的條件。同時，圍手術期管理上，明確清晰的手術記錄書寫對于二次手術有著重要影響，定期給予直腸灌洗，保持對腸道的刺激，避免“用進廢退”的情況發生尤其重要。在二期還納手術時，還納前要了解盆腔情況，包括吻合口愈合情況，排除吻合口瘺、狹窄，腫瘤復發的存在，可采用直腸指診，電子結腸鏡，鋇劑灌腸造影，CT以及MRI等進行排查。

［ 1 ］ van Westreenen HL， Visser A， Tanis PJ， et al. Morbidity related to defunctioning ileostomy closure after ileal pouch-anal anastomosis and low colonic anastomosis. Int J Colorectal Dis， 2012， 27（1）：49-54.

［ 2 ］ Law WL， Choi HK， Lee YM， et al. Anastomotic leakage is associated with poor long-term outcome in patients after curative colorectal resection for malignancy. J Gastrointest Surg， 2007， 11（1）：8-15.

［ 3 ］ Akasu T， Takawa M， Yamamoto S， et al. Risk factors for anastomotic leakage following intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma.J Gastrointest Surg， 2010， 14（1）：104-111.

［ 4 ］ Warschkow R， Steffen T， Thierbach J， et al. Risk factors for anastomotic leakage after rectal cancer resection and reconstruction with colorectostomy. A retrospective study with bootstrap analysis. Ann Surg Oncol， 2011， 18（10）： 2772-2782.

［ 5 ］ Wong NY， Eu KW. A defunctioning ileostomy does not prevent clinical anastomotic leak after a low anterior resection： a prospective，comparative study. Dis Colon Rectum， 2005， 48： 2076-2079.

（本文編輯：楊明）

趙禹博， 陳瑛罡， 王錫山. 橫結腸預防性造口術后直腸吻合口狹窄閉合一例［J/CD］. 中華結直腸疾病電子雜志， 2015， 4（6）：667-668.

One case of postoperative anastomotic stenosis after transverse preventive colostomy

Zhao Yubo1，Chen Yinggang1， Wang Xishan2，1Department of colorectal cancer surgery， the Second Affliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin， 150086， China；2Department of colorectal surgery， Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College， Beijing 100021， China
Corresponding author： Wang Xishan， Email： wxshan1208@126.com

Colon； Colostomy； Constriction， pathologic

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.22

國家自然科學項目（81272706）

1500011哈爾濱醫科大學附屬第二醫院結直腸腫瘤外科；100021 北京，2中國醫學科學院 北京協和醫學院腫瘤醫院結直腸外科

王錫山，Email：wxshan1208@126.com

（2015-10-03）