強制性運動療法治療腦卒中后運動障礙的研究進展

劉艷，劉輝，李佩芳

強制性運動療法(constraint-induced movement therapy, CIMT)的基礎研究要追溯到上世紀40年代，首先由Tower在實驗研究中發現：動物單側錐體束受損后不能使用的患肢，在限制健肢的使用后，患肢的功能得到很大提高。Taub[1]在總結當時的觀察結果的前提下，進一步研究，發現在多次嘗試使用無感覺的患肢失敗后而放棄，學會用健肢代償的策略完成任務，并通過多次代償強化了患肢的廢用，即出現了“習得性廢用”的概念。進一步觀察發現限制健側運動，可逆轉習得性廢用，從而得出“強制性運動療法”的初步概念。強制性運動療法現已廣泛應用到小兒腦癱[2-3]、帕金森病及腦卒中后運動功能障礙等疾病的治療中[4-5]。經相關研究表明，強制性運動療法可提高腦卒中患者的動態以及靜態平衡[6]，明顯改善患者的預后質量，值得臨床推廣[7]。現將近幾年強制性運動療法治療腦卒中后運動障礙的研究進展綜述如下。

1 作用機制

強制性運動療法是以大腦可塑性理論為基礎的。有研究表明，CIMT可降低梗死周圍皮層Nogo-A(neurite outgrowth inhibitor-A)/Nogo受體和RhoA(ras homolog A)/Rho相關激酶的表達，增加神經生長相關蛋白43(growth associated protein-43, GAP-43)、突觸素(synaptophysin, SYP)和突觸后密度蛋白-95(postsynaptic density protein 95, PSD-95)的表達，可見，CIMT可提高腦卒中后突觸的可塑性，促進軸突生長，從而導致運動功能改善[8]；張璇等[9-11]指出CIMT可延長腦缺血后腦組織的生長蛋白GAP-43及突觸素SYP高表達狀態的時間，并提出其可下調Nogo受體的表達，上調腦源性神經生長因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)的表達，促進大鼠腦缺血后突觸重建及神經功能的恢復，顯著降低神經功能缺損評分。另有報道，大鼠大腦具有同側神經支配的功能，CIMT可使構成髓鞘的膠質細胞代謝加速，減少脫髓鞘，促進對側支配和患側代償，促進腦缺血后大鼠皮質脊髓束的髓鞘恢復[12]。將CIMT療法早期應用于腦缺血性大鼠模型的治療中發現，本療法對腦缺血再灌注損傷具有保護作用，可促進神經行為學恢復，這可能與其清除氧自由基，提高腦組織抗氧化酶活性及抑制一氧化氮的大量產生有關[13]。然而以上諸多報道均建立在動物實驗的基礎上，尚不足以在人體上以此類推。近年來，通過經顱多普勒(transcranial doppler, TCD)、功能磁共振成像、腦血流灌注斷層顯像也證明了CIMT可以促進大腦功能重組，改善卒中后運動障礙。如Treger等[14]通過TCD監測發現，對于早期使用CIMT的亞急性腦卒中患者，可使患側大腦半球的大腦中動脈(middle cerebral artery, MCA)血流速度顯著增加，平均流速的變化更接近健側的血液流動。可見，CIMT對肢體運動功能的改善可產生積極的影響。而在腦卒中后遺癥期，限制健肢活動和強化患肢運動是否會同樣引起血流速度的改變，暫無相關文獻支持。在觀察CIMT與神經發育療法治療皮層下腦卒中的功能磁共振的研究中發現：在康復治療前后，健手運動時，皮層下腦卒中患者的大腦激活模式近于正常人；患手運動時，運動區廣泛激活；CIMT治療后雙側大腦半球激活的體素數呈減少趨勢并向正常激活模式集中，且伴有雙側或同側小腦半球激活。兩組比較，前者優于后者。可見，CIMT可促進大腦功能重組[15]。腦血流灌注斷層顯像證實：下肢CIMT后，腦缺血灶血流灌注明顯改善，且與下肢步行能力的提高一致，通過反復、密集的肢體訓練激活大腦皮質神經元的興奮性，促進功能減低的腦組織功能恢復，促進大腦功能重塑[16]。

2 介入時間

腦卒中后前3個月內，被認為是腦卒中后偏癱康復訓練的“黃金時段”。但Brunner等[17]對前3個月的康復時間窗提出質疑，認為CIMT療法在腦卒中后前4周不應被考慮，因為上肢遠端功能恢復顯著起色被證明出現在腦卒中1個月以后的康復過程中。Wolf等[18]認為對符合條件的早期(3～9個月)或晚期(15～21個月)的腦卒中患者，CIMT均有效，但早期使用此療法的臨床效果顯著高于晚期。通過經顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)研究證實，腦卒中后早期(<9個月)康復患者的肢體功能較后期(>12個月)康復有更大的改善[19]。由于以上報道樣本量小，仍需進一步研究。

3 訓練強度

CIMT的訓練強度，目前尚無統一的指導性建議。雖然CIMT被證實可改善患者的肢體功能，提高生活質量，但因本療法的使用給患者的日常生活帶來不便，故在康復治療中的應用率并不高。有臨床研究證實：在腦卒中急性或亞急性期，低強度的訓練方法要比高強度訓練受益更多[20-21]。然而，也有人通過動物實驗得出不同的結論：高強度的肢體限制訓練較傳統療法和低強度的肢體限制訓練受益高[22]。Peurala等[23]針對CIMT的具體訓練強度進行了詳細綜述：當訓練強度在60～72h，≥2周(訓練時間為6h/d，5～6次/周，共2周)的情況下，可改善患肢的靈活性(如：攜帶、移動、操作處理事務等)；當訓練強度在20～56h，≥2周(訓練時間為2～6h/d，5次/周，共2周)或者訓練強度為15～30h，訓練≥10周(30min～1h/d，3次/周，共10周)時，兩種情況均能增強患肢遠端的運動功能；當訓練強度為30h且訓練時間≥3周(2h/d，5d/周，共3周)，不僅可增強患者遠端的運動功能，更能增強患者日常生活的自理能力。據此，在腦卒中患者進行康復時，應根據患者具體情況，有目的的選擇CIMT的訓練參數以促進患肢的康復。由于與此相關研究的循證材料較少，若要使以上觀點成立，常需更多的臨床與實驗研究結果支持。

4 維持時間

關于CIMT治療后有效時間能維持多久，到目前為止，國內外對這一方面的研究仍然十分缺乏。Takebayashi[24]在為期2周的CIMT治療后進行了長達6個月的隨訪觀察，發現：單純使用CIMT療法(5h/d，連續訓練2w)與使用CIMT4.5h/d并配合自行強化訓練患肢0.5h/d，同樣連續訓練2周相比，6個月后，后者Wolf運動功能測試評分及運動活動記錄(motor of activity log, MAL)評分均較前者提高，且患者上肢功能持續改善。由于此研究僅為個案報道，且沒有更多的研究報道支持這一觀點，CIMT療效的維持時間能持續多久仍需深入研究。

5 小結

綜上所述，CIMT可提高腦卒中患者的日常生活能力，改善肢體運動功能，提高患者生活質量，但為何本療法在臨床應用中不夠廣泛？Ricardo[25]曾就CIMT的局限性做過如下分析：①應用性受限，無法全面化；②資源耗用強度較大；③治療師認識受限；④患者不能長久堅持訓練；⑤變化無常的新興的爭論。而傳統觀點認為，腦卒中后6個月已屬后遺癥期，即患者的康復價值已不大了。那么腦卒中6個月以上的患者該做些什么？CIMT給了肯定的答案。既然CIMT既有科學性，又有可行性，為何不能普及呢？原因可能是很多康復工作者的認識需要完善。針對目前CIMT的應用現狀，筆者認為：CIMT治療腦卒中后運動障礙的研究目前多局限在1年以內，而我們多年的臨床經驗證實，腦卒中病程1年后經系統的康復仍有一定療效。筆者認為CIMT的應用價值相對而言可能在腦卒中恢復期更具優勢。為了證實這一論點，尚需更多的臨床研究支持。臨床應以不同時間窗設治療組，觀察CIMT的臨床療效；該療法在腦卒中恢復期生活部分自理的患者中更為適宜，應將其納入社區康復適宜技術推廣項目，進行進一步驗證與完善；希望能有更多的臨床報道體現本療法推廣應用的經濟和社會效益，不但讓醫者認可，而且也讓更多的患者了解。總之，希望經過廣大臨床康復工作者的不斷努力，讓CIMT更加完善，臨床應用更加普及，使腦卒中患者獲益更多。

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